Actualizado 20 julio 2023
Definición
Medidas terapéuticas para prevenir la recurrencia de infecciones del tracto urinario (ITU).
La recurrencia se define como ≥ 2 ITU en 6 meses o ≥ 3 episodios en 1 año.
Fisiopatología
Las recurrencias de infecciones del tracto urinario, especialmente la cistitis, afectan aproximadamente al 27% de las mujeres, con un promedio de 0.3 a 7.6 episodios por año.
La mayoría de las ITU recurrentes están asociadas con patógenos de los reservorios fecales o periuretrales, generalmente Escherichia coli, y se consideran recurrencias cuando se relacionan con el mismo patógeno, especialmente durante períodos cortos (< 2 semanas).
La infección debida a una nueva etiología se denomina reinfección, pero los conceptos pueden superponerse en el contexto de urocultivos negativos en un escenario sintomático.
Escherichia coli es el agente etiológico de más del 80% de las ITU no complicadas. Actualmente se reconoce pandemia por Escherichia coli clon ST131 en diferentes países, resistente a fluoroquinolonas y que presenta betalactamasa de amplio espectro.
Debe investigarse la asociación con una fuente persistente de infección, como anomalías estructurales (ej. cálculos, abscesos, enfermedad quística).
(Ver- Infección del tracto urinario)
Presentación clínica
La evaluación de un adulto con ITU recurrente implica la recopilación de una historia clínica con documentación de infecciones previas, resultados de cultivos de orina y tratamientos, examen físico y antecedentes familiares.
Las causas de ITU recurrente se dividen según el cuadro clínico:
- Cistitis:
- Higiene perineal comprometida (hiperactividad vesical, incontinencia urinaria).
- Estasis urinaria (obstrucción vesical, atonía vesical).
- Infección prostática.
- Instrumentación (catéter vesical).
- Uso de diafragma.
- Pielonefritis:
- Todo lo anterior.
- Reflujo ureteral.
- Litiasis renal.
- Obstrucción ureteral (litiasis, estenosis, malignidad).
- Otros: Inmunodeficiencia congénita e inmunocompromiso secundario.
Factores de riesgo:
- Nueva pareja sexual en el último año.
- Alta frecuencia sexual.
- Infección del tracto urinario antes de los 15 años de edad.
- Madre con antecedentes de infección del tracto urinario.
- Uso de espermicida o diafragma.
- Incontinencia urinaria.
- Efectos del hipoestrogenismo en la vagina y estructuras periuretrales.
- Residuo urinario vesical.
Los dos últimos factores conducen a la erradicación de los lactobacilos vaginales.
Enfoque diagnóstico
La recurrencia debe definirse como ≥ 2 ITU en 6 meses o ≥ 3 episodios en 1 año. El urocultivo consiste en la complementación diagnóstica para orientar la antibioticoterapia. En caso de resultado negativo, puede basarse en el uroanálisis para la evaluación indirecta de la infección.
Considere estudios de imagen si hematuria, disuria, aumento de la creatinina sérica, infección por Proteus recurrente o incontinencia/retención urinaria.
Seguimiento
La profilaxis de la recurrencia de las ITU consiste en un seguimiento ambulatorio. La antibioterapia profiláctica no está indicada de forma rutinaria, excepto en los casos de síntomas urinarios típicos o atípicos asociados a piuria y bacteriuria, en las recurrencias..
Debe realizarse durante 6 a 12 meses con reevaluación de su mantenimiento.
Enfoque terapéutico
Varias estrategias se han utilizado en los intentos de prevenir la UTI recurrente, que incluyen:
- Cambio de comportamiento:
- Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 L/día).
- Cambiar el método anticonceptivo (evitar el espermicida o el diafragma).
- Vaciamiento de la vejiga inmediatamente después de la relación sexual.
- Higiene local.
- Antibioticoterapia oral.
- Estrógeno tópico diario para mujeres menopáusicas.
- El arándano y los probióticos, muy utilizados en el pasado, han caído en desuso por falta de evidencia científica.
La profilaxis puede ser continua o, en casos de ITU asociada a relaciones sexuales, poscoital.
Prescripción ambulatoria
Medidas profilácticas.
Recomendaciones:
- El tiempo de tratamiento profiláctico inicial es de 3 meses con reevaluación de respuesta y tolerancia. Algunos consensos recomiendan extender la duración a 2 o más años en casos de síntomas frecuentes.
- La eficacia del uso de antisépticos vaginales es controvertida, pero los que contienen sales de metenamina han mostrado los mejores resultados en los estudios. Lo mismo ocurre con la ingestión de D-manosa.
Tratamiento farmacológico. Elige uno de los siguientes esquemas a continuación:
Esquema A: Uso de estrógenos tópicos para mujeres menopáusicas. Elige una de las siguientes opciones:
- Estradiol (parche transdérmico) 25-100 microgramos/día cada 3-5 días durante 6 meses (el tiempo de tratamiento puede variar dependiendo de la respuesta del paciente).
- Estriol (crema vaginal: 1 mg/g) 1 mg/día, durante 1 mes. Seguido de 1 mg 2-3 veces por semana durante 6 meses (el tiempo de tratamiento puede variar según la respuesta del paciente).
- Promestrieno (10 mg) 10 mg/día, durante 1 mes. Seguido de 1 mg 2-3 veces por semana durante 6 meses (el tiempo de tratamiento puede variar según la respuesta del paciente).
Esquema B: Terapia con antibióticos como profilaxis intermitente: Elige una de las siguientes opciones:
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 40/200 mg en 5 mL: Tomar 5 mL VO, 3 veces por semana.
- Fosfomicina (3 g/sobre) diluido en 75 mL de agua potable VO, cada 7 o 10 días, durante 6 meses.
Esquema C: Profilaxis continua: Elige una de las siguientes opciones:
- Nitrofurantoína 50-100 mg VO cada 24 horas.
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 40/200 mg en 5 mL: Tomar 5 mL VO cada 24 horas.
- Cefalexina 125-250 mg VO cada 24 horas.
Esquema D: Profilaxis poscoital: Elige una de las siguientes opciones:
- Nitrofurantoína 100 mg VO dosis única.
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 80/400 mg comprimido: Tomar 1 comprimido VO dosis única.
- Cefalexina 250-500 mg VO dosis única.
Pautas para el paciente
- Aumento de la ingesta de líquidos: 2-3 L/día.
- Cambiar el método anticonceptivo (evitar el espermicida o el diafragma).
- Vaciamiento de la vejiga inmediatamente después de la relación sexual.
- Consumo de jugo de arándano (> 50 ml/día): Controvertido.
- Ingesta diaria de probióticos: Controvertida.
- Higiene perineal adecuada.
(Ver – Infección del tracto urinario)
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