Actualizado 09 agosto 2023
Definición
La obstrucción del tracto urinario puede ocurrir como resultado de la interrupción del flujo en cualquier punto de la pelvis renal, el uréter, la vejiga o la uretra, y se considera un indicador pronóstico de morbilidad, progresión de la enfermedad y reducción de la supervivencia.
En el contexto de la oncología es más frecuente en neoplasias ginecológicas, urológicas y gastrointestinales.
Fisiopatología
Causas de la obstrucción urinaria:
- Obstrucción alta:
- Compresión, invasión de uréteres por tumor o masa de ganglios linfáticos retroperitoneales.
- Fibrosis periuretral (secuela de radioterapia).
- Obstrucción baja:
- Compresión o invasión (neoplasias: veiga, próstata).
- Estenosis uretral secundaria a radioterapia.
- Funcional (contracción reducida debido a neuropatía diabética, lesión neurológica, disfunción del detrusor).
- Farmacológico.
Presentación clínica
Los síntomas dependen del sitio de afectación , ya sea alto o bajo, unilateral o bilateral:
- Cambios en el tracto urinario inferior (triángulo vesical, próstata, uretra), obstrucción bilateral de los uréteres o riñón único: Interrupción brusca del chorro urinario.
- Obstrucción alta bilateral: Ausencia de llenado vesical.
Síntomas comunes:
- Cólico.
- Malestar en el flanco.
- Flujo urinario reducido.
- Nicturia.
- Incontinencia o incapacidad para vaciar completamente la vejiga.
En una etapa más severa: Dolor y síntomas sugestivos de insuficiencia renal aguda, como edema, náuseas, vómitos.
Examen físico
Los pacientes pueden presentar globo vesical, masa tumoral palpable, distensión abdominal y descompresión súbita y dolorosa. Siempre que sea posible, es importante realizar un tacto rectal y una evaluación ginecológica.
Enfoque diagnóstico
Exámenes de laboratorio:
- Hemograma completo.
- Función renal.
- Electrolitos (Na, k, Ca total e iónico, fósforo).
- Coagulograma.
Ecografía de abdomen o tracto urinario: Evaluar la ubicación, el grado de hidronefrosis y el tamaño de la corteza renal. Si es posible se debe evaluar el residuo post-miccional.
Tomografía o resonancia magnética de abdomen: Recomendado para pacientes con buena funcionalidad para el procedimiento. En caso de insuficiencia renal aguda, realizar sin contraste.
En caso de obstrucción ureteral bilateral: Cistoscopia y, si es necesario, pielografía ascendente bilateral. En caso de insuficiencia renal aguda, esta contraindicada la urografía excretora.
Seguimiento
Alrededor del 40% de los pacientes con cáncer colorrectal localmente avanzado desarrollan hidronefrosis y el consiguiente aumento de la creatinina.
Los pacientes con obstrucción urinaria por neoplasias no urológicas generalmente tienen peor pronóstico.
Otros factores de peor pronóstico: Obstrucción ureteral alta, ausencia de quimioterapia después de la colocación del stent, creatinina elevada antes del procedimiento, bajo estado funcional.
Enfoque terapéutico
El plan terapéutico depende de la funcionalidad (Palliative Performance Scale – PPS) del paciente, el pronóstico de la enfermedad (Índice de pronóstico paliativo – PPI, Escore de pronóstico paliativo – PaP) y comorbilidades asociadas.
Descartar retención urinaria secundaria al uso de medicamentos: Tricíclicos (relajación del detrusor y contracción del esfínter vesical) anticolinérgicos y opioides . En este caso, inserte una sonda vesical de alivio y considere suspender el medicamento.
La restitución de la función renal depende de la duración de la obstrucción, la morfología de la pelvis renal y la presencia o ausencia de infección asociada.
Tratamiento ideal: Drenaje renal mediante procedimientos (ej. nefrostomía, colocación de stent ureteral o resección transuretral de un tumor uretral intrínseco).
Obstrucción urinaria superior:
- Unilateral con riñón contralateral preservado: La colocación de un catéter ureteral retrógrado (stent doble «J» o catéter ureteral) es de elección. Reemplace cada 4-6 meses. Reconsiderar la remoción en caso de regresión de la lesión con radioterapia o después de quimioterapia/terapia hormonal.
- Nefrostomía percutánea: En caso de imposibilidad técnica utilizando el abordaje retrógrado, sepsis de foco urinario en pacientes sin condiciones para anestesia general o afectación tumoral en los orificios ureterales que impida el paso del catéter. Reemplace cada 4-6 meses.
- Radioterapia: En caso de tumores primarios de cuello uterino, próstata o vejiga sin ganglios linfáticos o metástasis a distancia, cuando el abordaje quirúrgico esté contraindicado. La radioterapia debe evaluarse después del tratamiento de desobstrucción (nefrostomía, stent o resección transuretral de la próstata).
- Si obstrucción alta con sepsis o insuficiencia renal, considerar urgencia urológica.
Obstrucción urinaria inferior:
- Se debe prestar atención a la reposición de volumen y al manejo de posibles trastornos hidroelectrolíticos. En el caso de insuficiencia renal aguda post-renal, en la mayoría de los casos la reposición debe ser más intensa, dada la fase poliúrica de recuperación de la función renal.
- El paso de la sonda foley revierte la situación. Se recomiendan las sondas nº 18-22 en afecciones prostáticas y nº 12-14 en lesiones uretrales.
- Si no hay intención o propuesta de retirar la sonda, esta debe reemplazarse mensualmente. Preste atención a las infecciones recurrentes y considere la colonización, si el urocultivo es positivo en ausencia de signos sistémicos de infección.
- Considerar la cistostomía si hay un traumatismo previo o una lesión en la uretra.
En cuanto a las terapias de reemplazo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal), estas están indicadas para pacientes con buena funcionalidad y enfermedad con buen pronóstico, con capacidad de reversibilidad de la condición.
Existe contraindicación en pacientes con neoplasia avanzada y metastásica, caquexia y baja funcionalidad. El uso en estas condiciones caracteriza la obstinación terapéutica.
(Ver – Retención urinaria)
Referencias bibliográficas
Zeidel ML, O’Neill WC. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction (UTO) and hydronephrosis. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on April 13, 2023).
Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on April 13, 2023).
Sountoulides P, Mykoniatis I, Dimasis N. Palliative management of malignant upper urinary tract obstruction. Hippokratia. 2014; 18(4):292-297.
Tatenuma T, Tsutsumi S, Yasui M, et al. Outcome of Palliative Urinary Diversion and Observation for Malignant Extrinsic Ureteral Obstruction. J Palliat Med. 2020; 23(2):254-258.
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