Actualizado 13 agosto 2024
Generalidades
- Los pacientes hospitalizados con diabetes e hiperglicemia tienen mayor riesgo de resultados adversos.
- El control preoperatorio y post-operatorio deficiente de la glucosa se acompaña de un mayor riesgo de infecciones post-operatorias.
- Aunque no se discuten los beneficios del control de la glicemia en el periodo perioperatorio, existen datos contradictorios sobre los valores óptimos de glicemia.
- Un estudio institucional aislado observó un beneficio en la morbilidad y mortalidad con el control estricto de la glicemia (< 110 mg/dL) en pacientes en cuidados intensivos quirúrgicos.
- Un estudio aleatorizado multicéntrico posterior informó una mayor mortalidad entre pacientes combinados en cuidados intensivos médicos y quirúrgicos con el control estricto de la glicemia (81-108 mg/dL) frente al control estándar de la glicemia (< 180 mg/dL). Hay que señalar que hubo un aumento sustancial en el riesgo de hipoglicemia grave en el grupo con control estricto.
- Los diabéticos tienen un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular y la estratificación adecuada del riesgo de complicaciones cardiacas post-operatorias es vital en la evaluación perioperatoria de estos pacientes.
Clasificación
La identificación de la etiología de la hiperglicemia tiene implicaciones importantes para la atención subsiguiente del paciente.
- La hiperglicemia por estrés puede ocurrir en el periodo perioperatorio por la respuesta del cuerpo a la cirugía, con liberación de hormonas contrarreguladoras y citocinas que impiden el metabolismo de la glucosa. Estos pacientes requieren un control adecuado de la glicemia durante el periodo perioperatorio, pero es improbable que requieran este tratamiento después.
- Por lo general, la diabetes tipo 2 está subdiagnosticada y la detección de hiperglicemia perioperatoria puede ser el primer indicio de su presencia.
- También es indispensable distinguir entre la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.
- Los diabéticos tipo 1 necesitan un suministro continuo de insulina para prevenir la cetoacidosis, al margen de la glicemia y la ingestión oral.
- El requerimiento de insulina perioperatoria, si existe, en los diabéticos tipo 2 es variable.
Diagnóstico
Exámenes de laboratorio
En la mayoría de los pacientes debe medirse la hemoglobina A1c. Esto ayuda a diferenciar la hiperglicemia por estrés perioperatorio de la diabetes no diagnosticada. El conocimiento del control reciente de la glicemia en los diabéticos diagnosticados también ayuda a establecer el tratamiento necesario.
Asimismo, se recomienda evaluar la función renal dada la elevada prevalencia de nefropatía en los diabéticos. Es posible que la estratificación del riesgo cardiovascular requiera otras evaluaciones.
Tratamiento
De preferencia, la cirugía electiva en pacientes con diabetes mellitus no controlada debe programarse después de lograr el control aceptable de la glicemia; si es posible, el procedimiento debe planearse a horas tempranas de la mañana para minimizar el ayuno prolongado. En todas las situaciones es necesaria la vigilancia frecuente de la glicemia.
- Diabetes tipo 1:
- Se requiere alguna forma de insulina basal en todo momento.
- Durante la noche anterior a la cirugía se continúa la insulina basal programada usual. Si usa una dosis matutina, se recomienda aplicar la insulina basal programada usual sin ajustar la dosis. Sin embargo, puede considerar un descenso en la dosis, si el paciente tiene antecedente de episodios hipoglicémicos.
- Puede administrar infusiones de glucosa (ej. glucosa al 5%) para evitar la hipoglicemia, esto mientras el paciente permanece en ayuno y hasta que se establezca la tolerancia a la ingestión oral después de la operación.
- Para procedimientos complejos y los que requieren ayuno prolongado, es probable que se requiera una infusión continua de insulina.
- Debe tener cautela con el uso de la insulina subcutánea en el periodo transoperatorio y en unidades de cuidados críticos, ya que los cambios en la perfusión tisular pueden hacer que la absorción sea variable.
- Diabetes tipo 2: El tratamiento de los diabéticos tipo 2 varía según sus requerimientos preoperatorios y la complejidad del procedimiento planeado. Debe considerar la eficacia del régimen vigente del paciente. Si no está bien controlado, quizás sea necesario incrementar el tratamiento.
- Diabetes tipo 2 controlada con dieta: Por lo general, puede controlarse sin insulina. Los valores de glicemia se revisan con regularidad y las cifras elevadas (> 180 mg/dL) pueden tratarse con dosis intermitentes de insulina de acción corta.
- Diabetes tipo 2 tratada con fármacos orales:
- Las sulfonilureas de acción corta y otros fármacos orales deben suspenderse el día de la operación.
- La metformina y las sulfonilureas deben omitirse un día antes de los procedimientos quirúrgicos planeados. Por lo general, la metformina se suspende hasta 48 horas después del procedimiento. La función renal debe ser normal para reanudar el tratamiento. Otros fármacos orales pueden reanudarse cuando los pacientes toleran la misma dieta que antes del procedimiento.
- La mayoría de los pacientes pueden tratarse sin infusión de insulina.
- Los valores de glicemia deben revisarse con regularidad y las cifras altas (> 180 mg/dL) pueden tratarse con dosis intermitentes de insulina de acción corta.
- Diabetes tipo 2 tratada con insulina:
- Si anticipa que el paciente pueda comer después de la cirugia, se debe aplicar la insulina basal la mañana de la cirugía.
- Si se administra como insulina de acción prolongada (ej. insulina glargina) y el paciente suele aplicarse la dosis por la mañana, puede aplicar de 50% a 100% de la dosis usual.
- Si el paciente usa insulina de acción intermedia [ej. Neutral Protamina Hagedorn (NPH)], se aplica la mitad o dos tercios de la dosis matutina usual para evitar hiperglicemia perioperatoria.
- A veces se requieren soluciones endovenosas con glucosa para evitar hipoglicemia.
- Los pacientes que se someten a procedimientos mayores, casi siempre, requieren una venoclisis con insulina perioperatoria.
- Será necesario administrar glucosa y potasio al mismo tiempo para evitar hipoglicemia e hipocalemia, respectivamente. Sin embargo, la presencia de disfunción renal contraindica el uso de potasio.
- Es posible reanudar el tratamiento usual con insulina una vez que se establezca la ingestión oral post-operatoria.
- Valores deseados de glicemia: No existe un valor de glicemia deseado de aceptación universal aplicable a toda la población post-operatoria.
- En la población medicoquirúrgica general, los valores recurrentes de glicemia > 200 mg/dL se relacionan con un mal resultado.
- En espera de más investigación, los lineamientos vigentes de la American Association of Clinical Endocrinologists recomienda:
- Valor de glicemia preprandial < 140 mg/dL y glicemia aleatoria < 180 mg/dL en pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados en general.
- Para pacientes en la UCI se sugiere un intervalo de glicemia de 140 a 180 mg/dL.
(Ver – Control perioperatorio de corticoesteroides)
Referencias bibliográficas
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in
patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative
period in noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33:1783-8.
King JT Jr, Goulet JL, Perkal MF, et al.Glycemic control and infections in patients with diabetes undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 2011;253:158-65.
Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg 2006;141:375-80.
Buchleitner AM, Martinez-Alonso M, Hernandez M, et al. Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007315.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27:553-91.
Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology—clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan—2015. Endocr Pract 2015;21(Suppl 1):1-87.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com