Actualizado 14 agosto 2023
Generalidades
La cirugía es un potente activador del eje hipotálamo-hipófisis (EHH). Es probable que los pacientes con insuficiencia suprarrenal carezcan de la capacidad para responder de manera adecuada al estrés quirúrgico. Además, las personas tratadas con corticoesteroides por indicaciones distintas a la disfunción suprarrenal pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal.
La mejor manera de identificar y tratar a estos pacientes ha experimentado un cambio sustancial desde los reportes de casos de las crisis post-operatorias en la década de 1950.
Fisiopatología
El subtipo de insuficiencia suprarrenal tiene implicaciones terapéuticas.
- La insuficiencia suprarrenal terciaria ocasionada por la administración de corticoesteroides exógenos es el problema suprarrenal más frecuente. Estos pacientes tienen la función mineralocorticoide intacta, por lo que sólo requieren complementación glucocorticoide.
- La insuficiencia suprarrenal secundaria no debe causar deficiencia mineralocorticoide. Debe considerarse la posibilidad de deficiencias en otras hormonas debidas a enfermedad hipofisaria.
- La insuficiencia suprarrenal primaria requiere remplazo de mineralocorticoides y glucocorticoides.
- La dosis y duración de los corticoesteroides exógenos requeridos para producir insuficiencia suprarrenal terciaria clínica significativa es muy variable, pero pueden describirse principios generales.
- El tratamiento diario con ≤ 5 mg de prednisona (o su equivalente), el tratamiento corticoesteroide en días alternados y cualquier dosis administrada por < 3 semanas no debe causar supresión suprarrenal significativa.
- Hay que esperar que los pacientes que reciben > 20 mg/día de prednisona (o el equivalente) por > 3 semanas y los que tienen apariencia cushingoide tengan supresión significativa de la respuesta suprarrenal.
- La función del EHH no es fácil de predecir en pacientes que reciben dosis de prednisona de 5-20 mg por > 3 semanas.
Diagnóstico
Presentación clínica
Anamnesis:
- Es importante confirmar la dosis y duración del tratamiento anterior con corticoesteroides.
- Debe buscar la coexistencia de enfermedades que sugieran la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria (por ejemplo, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tumores malignos que producen metástasis a las suprarrenales, como el cáncer pulmonar, etcétera).
Exploración física
Es fundamental identificar los hallazgos físicos sugestivos de hipofunción suprarrenal, como la hiperpigmentación. En este sentido, como ya se mencionó, debe inspeccionar en busca de rasgos cushingoides.
Pruebas diagnósticas:
- Para pacientes en los que es difícil predecir la función suprarrenal, puede realizarse una prueba de estimulación con cosintropina. Un valor de cortisol > 18, 30 minutos después de la administración de cosintropina confirma el funcionamiento normal del EHH. Debe considerar la administración de esteroides perioperatorios en dosis para estrés en pacientes con valores < 18.
- Es primordial que evalúe a los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria con el objetivo de buscar anormalidades electrolíticas. Cabe señalar que es improbable que las personas con otras formas de insuficiencia suprarrenal manifiesten la hiperpotasemia e hiponatremia típicas, ya que conservan la función mineralocorticoide.
Tratamiento
- Los pacientes en los que se espera una función suprarrenal intacta (como se describió antes) deben tomar su dosis programada de corticoesteroide. No se requiere tratamiento adicional.
- Los sujetos con insuficiencia renal confirmada o anticipada reciben tratamiento perioperatorio con glucocorticoides.
- En personas en las que se desconoce el estado del EHH, y si no hay tiempo suficiente para realizar una prueba de estimulación con cosintropina, pueden administrarse corticoesteroides preoperatorios; la dosis se decide según la intensidad delestrés quirúrgico anticipado.
- Por ahora no hay una recomendación uniforme sobre la dosis específica de corticoesteroide perioperatorio.
- La complementación mineralocorticoide adicional para pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria no siempre es necesaria, esto depende de la dosis y la potencia del corticoesteroide administrado.
(Ver – Tratamiento perioperatorio de la diabetes)
Referencias bibliográficas
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