Actualizado 03 noviembre 2023
Introducción
En esencia, la consulta médica es la aplicación del conocimiento de la medicina interna en pacientes que están al cuidado de médicos sin entrenamiento en ese campo. Aunque parece sencillo, la prestación de este servicio a veces puede ser engorrosa y difícil, desde el punto de vista político.
Los contratiempos frecuentes incluyen desacuerdos sobre la importancia relativa de los problemas médicos en comparación con el motivo por el que el paciente recibe tratamiento del especialista, mala comunicación entre el médico referente y el consultor, y falta de comodidad para tratar la enfermedad médica en presencia de un problema “no médico” concurrente.
Es deber del médico consultor superar estas barreras y mejorar la atención al paciente. Goldman y cols. sugirieron algunos principios guía para la consulta médica efectiva en sus “Diez Mandamientos”. Estos conceptos forman la base de la siguiente estrategia sugerida para la consulta.
Principios generales
Identificar la pregunta que se formula, es la primera y más importante tarea cuando se proporciona un servicio de consulta. Aunque el problema puede parecer obvio, pueden existir desacuerdos entre el médico referente y el médico consultor sobre la pregunta clínica. La comunicación directa entre los servicios es esencial para evitar esta dificultad.
Aunque puede ser frecuente, las solicitudes de interconsulta colocadas en el expediente (y luego solicitadas por una secretaria) no deben ser la única forma de comunicación inicial entre los servicios referente y consultor. Lo ideal es que el servicio solicitante haga una llamada directa. De no ser así, es deber del consultor comunicarse con el médico referente para discutir la situación clínica y la pregunta resultante.
No es raro que la pregunta clínica sea algo vaga en un principio y a menudo esto es causa de frustración para los consultores médicos. Sin embargo, debe recordarse que quizá el problema preciso no es claro para el médico que solicita la consulta. En realidad esta puede ser la razón por la que se requiere la consulta. Como se mencionó, la comunicación directa entre los médicos implicados es esencial para resolver estas dificultades.
Una serie de preguntas diplomáticas por parte del consultor pueden ayudar ha esclarecer el problema:
- ¿Cuál es el problema por el que usted atiende al paciente y cuál es el estado actual de dicho problema?
- ¿Cuáles son los antecedentes médicos del paciente y si alguno de ellos está fuera de control?
- ¿Presenta el paciente algún problema nuevo?
- ¿Cuáles son sus preocupaciones principales y si existe algún problema en el que debamos enfocarnos?
- ¿Cuál es la mejor manera en que puedo ayudarlo?
En ocasiones, el servicio solicitante no puede formular una pregunta precisa, incluso con la exploración mencionada. Es importante aceptar que el médico y el paciente necesitan su experiencia en esta situación para evitar la frustración. Una evaluación inicial minuciosa del paciente casi siempre revela en qué puede ser útil el internista y dónde deben enfocarse los esfuerzos subsiguientes.
En ocasiones, después de la conversación introductoria con el médico referente quedará claro que el problema clínico está fuera del alcance de la práctica de un internista general. Por ejemplo, si un paciente parece sufrir un infarto del miocardio con elevación del segmento ST, no hay que retrasar la consulta con el cardiólogo al revisar el caso en primera instancia. En estas circunstancias, es adecuada la asistencia para coordinar la consulta oportuna con el subespecialista necesario. Sin embargo, es más frecuente que no esté clara la situación en la que la consulta con el internista general sea necesaria y provechosa. En esta circunstancia, se debe errar en favor de la cautela y evaluar al paciente. Es mucho más probable que esto derive en las decisiones apropiadas.
Identificar la urgencia
Aunque todas las consultas deben hacerse de manera oportuna, está claro que algunas son más urgentes que otras. Esto es muy importante con respecto a las solicitudes de consulta en horas inhábiles. Por supuesto, las consultas urgentes deben atenderse con apremio sin importar la hora del día. Sin embargo, algunos casos pueden posponerse hasta las horas laborales.
Por lo general, la discusión sobre el estado clínico del paciente con el servicio solicitante es la mejor manera de determinar la conducta apropiada. Sin embargo, la clasificación adecuada puede ser difícil, sobre todo cuando el servicio referente no conoce el tratamiento del problema para el que se solicita la consulta. En estas circunstancias casi siempre es necesario evaluar al paciente. Al margen de esto, debe informarse al médico referente el marco temporal en el que puede esperar la consulta.
Hay ocasiones en las que la consulta implica una urgencia relativa por problemas no clínicos, como la programación quirúrgica. Aunque estas consultas no siempre pueden hacerse de manera realmente urgente, la consulta debe hacerse lo antes posible. Hay que tener presente que es el paciente quien sufre más si una cirugía se cancela o se retrasa su egreso porque hay una consulta de medicina interna pendiente.
Buscar por usted mismo
Las recomendaciones derivadas de una consulta médica deben provenir de una evaluación minuciosa del paciente por parte del consultor. Es responsabilidad del internista consultor recopilar y revisar de manera independiente la información clínica relevante. Hay que realizar un interrogatorio médico y exploración física aislados y es preciso revisar los registros y datos de laboratorio relevantes en la fuente primaria.
Aunque esto puede llevar mucho tiempo, con frecuencia se obtiene información importante que no se había reconocido antes. Nunca confíe en los hallazgos de otros, esto podría conducir a suposiciones falsas y recomendaciones inapropiadas.
Ser tan breve como sea adecuado
Las notas de consulta demasiado largas con recomendaciones muy extensas y complicadas serán difíciles de interpretar para el servicio referente. Esto siempre conducirá a la implementación deficiente de las recomendaciones proporcionadas en la consulta. Un interrogatorio y exploración física sucintos con un diagnóstico diferencial conciso y recomendaciones claras serán más fáciles de seguir para el médico solicitante.
Ser específico
Aunque la brevedad es importante, también lo es la claridad en las recomendaciones para el tratamiento. Es importante asegurarse de señalar con claridad el problema médico en cuestión y que el tratamiento recomendado sea explícito. No debe asumirse que el médico referente está familiarizado con opciones de fármacos y dosis, por ejemplo. Deben indicarse medicamentos y dosis precisas (ej. iniciar carvedilol 3.125 mg cada 12 horas por vía oral, en lugar de iniciar un bloqueador β). De igual manera, deben indicarse las pruebas de laboratorio específicas recomendadas.
Proporcionar planes de contingencia
En la medicina es frecuente que las estrategias terapéuticas iniciales no siempre tengan éxito y que las pruebas recomendadas tengan resultados anormales. A menos que quiera ser llamado con cada problema (o peor aún, constatar que los problemas no se resolvieron al valorar de nuevo al paciente), estas situaciones deben anticiparse, con recomendaciones para su tratamiento. Por supuesto que al seguir el principio de la brevedad, no es posible resolver cada eventualidad. Hay que enfocarse en lo más probable y dejar la información de contacto en caso que surjan preguntas.
Respetar su territorio
Como internistas generales, los consultores, a menudo, sienten la obligación de resolver todos los problemas del paciente. Sin embargo, en el papel de consultor es más importante resolver la pregunta formulada, y con frecuencia, dejar otros problemas menos importantes para resolverlos más tarde. Por supuesto que en caso de descubrir un problema urgente no relacionado con el motivo de la consulta, es adecuado resolverlo. Decidir qué es importante resolver y qué no, sobre todo con las preocupaciones medico legales presentes en todo momento, es parte del arte de ser un consultor. Por lo general, estos dilemas se resuelven con la comunicación adecuada con el servicio primario y la disposición del seguimiento apropiado para problemas no resueltos.
Un aspecto relacionado es determinar el alcance del papel del consultor en la atención del paciente. Por ejemplo, ¿debe escribir indicaciones el consultor? ¿Quién revisará los resultados de laboratorio esperados durante las horas inhábiles?. Es primordial determinar las expectativas del servicio referente para resolver estas preguntas. La atención deficiente del paciente y los problemas graves de responsabilidad legal son una posibilidad cuando estas preguntas no se responden. Cabe recalcar que no hay sustituto para una buena comunicación entre médicos.
Enseñar con tacto
A menudo, los servicios solicitan consultas médicas para resolver problemas médicos no complicados. Debe recordarse que los médicos que solicitan las consultas no tienen entrenamiento en medicina interna. Por lo tanto, es probable que aquello que el consultor considera problemas médicos claros, no lo parezcan tanto para el servicio solicitante. ¡Si se sintieran cómodos en la corrección del problema, no habrían solicitado la consulta! En estas situaciones, el internista consultor debe compartir su conocimiento con elegancia. La condescendencia nunca es apropiada.
Seguimiento
La mayoría de las consultas médicas requieren al menos una visita de seguimiento, cuando no varias. En muchos casos, el diagnóstico permanece en duda o es necesario evaluar los resultados de tratamientos recomendados. Además, la observancia de las recomendaciones mejora cuando se hacen visitas de seguimiento.
En caso de problemas con la observancia por parte del servicio primario, se debe resolver con una discusión directa. Por lo general, existen razones bien fundadas para no seguir las recomendaciones, aunque esto también puede ser resultado de un simple descuido. La mejor forma de resolver ambos casos es con una conversación sencilla, más que con notas en el expediente. En los hospitales de enseñanza a veces es necesario acudir a las conversaciones de atención para resolver conflictos. Nunca deben hacerse comentarios desdeñosos en el expediente.
Comunicación, comunicación, comunicación
Pocas cosas son más importantes que la comunicación entre los médicos que atienden al mismo paciente. Pueden resolverse muchas preguntas y evitarse muchos problemas si los médicos hablan directamente entre ellos. Muchas instituciones tienen un sesgo cultural en contra de llamar o enviar mensajes a otros médicos. Los autores consideran que esto no va en favor de los intereses del paciente y debe evitarse. Las recomendaciones para el tratamiento, sobre todo si se consideran críticas, deben comunicarse de manera directa al médico solicitante. No debe asumirse que una nota de consulta será leída de manera oportuna. Como se ha recalcado a lo largo de en este capítulo, nada sustituye la comunicación personal.
Conclusión
El cumplimiento de los principios descritos ayudará a completar con éxito la consulta de medicina interna. Sin embargo, no se trató el último problema indicado como barrera a la consulta de medicina interna en el párrafo introductorio de este capítulo: La falta de comodidad del médico consultor para corregir problemas médicos mientras el paciente recibe tratamiento para otra enfermedad.
(Ver – Consulta preoperatoria)
Referencias bibliográficas
Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med 1983;143:1753.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com