Mordeduras

Actualizado 24 agosto 2023

Definición

Lesión causada por mordedura o picadura de insectos, otros animales o humanos, generalmente en las extremidades, pero con más riesgos para la salud cuando se produce en la región de la cabeza o el cuello. Puede representar un riesgo de infección, fracturas y otras complicaciones.

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Fisiopatología

Las infecciones bacterianas asociadas a las mordeduras pueden originarse en el medio ambiente, en la microbiota endógena de la víctima o, más frecuentemente, en la microbiota de la cavidad bucal del agresor.

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Presentación clínica

Cuadro clínico

Las lesiones pueden variar desde escoriaciones o rasguños hasta heridas infectadas, asociadas o no a fracturas y afección de los tejidos subyacentes a la piel. La herida infectada se manifiesta por fiebre, eritema, edema, sensibilidad local, linfangitis y drenaje de secreción purulenta. Puede complicarse con afectación más profunda y sistémica, como absceso subcutáneo, artritis séptica, osteomielitis, sepsis, insuficiencia respiratoria y muerte.

Una infección que evoluciona rápidamente (12 a 24 horas) después de una mordedura de perro o gato debe levantar sospechar de una infección por Pasteurella multocida. Otras variaciones pueden estar relacionadas con el tipo de agresor. La ubicación y la naturaleza de las lesiones dependen del animal o del ser humano que muerde.

Mordedura de perro

Es la causa más común de mordeduras de animales (90% de los casos). Puede causar desde lesiones leves (como escoriaciones y rasguños) hasta lesiones más complicadas (como laceraciones profundas y avulsiones tisulares), y puede ser fatal (aunque raro) cuando afecta la cabeza y el cuello. Las extremidades suelen ser el sitio principal y, generalmente, el 5% de las lesiones presentan infección. La etiología de las infecciones incluye:

• Pasteurella canis.
• Staphylococcus aureus.
• Streptococcus spp.
• Agregatibacter spp.
• Bacteroides spp.
• Capnocytophaga sp.
• Eikenella spp.
• Fusobacterium spp. 
• Moraxella spp.
• Porphyromonas spp.
• Proteus spp, entre otros.

Mordedura de gato

Las lesiones profundas por mordeduras deben ser motivo de preocupación, ya que los gatos tienen dientes largos y afilados. Sin embargo, las lesiones más comunes son leves y afectan las extremidades superiores o la cara, existiendo únicamente rasguños. Alrededor del 80% de las lesiones evolucionan con infección. Las etiologías más comunes están asociadas con:

• P. multocida.
• Actinomyces spp.
• Proprionibacterium spp.
• Bacteroides spp.
• Bartonella henselae. 
• Fusobacterium spp.
• Clostridium spp.
• Peptostreptococcus spp.
• S. aureus.
• Streptococcus spp, entre otros.

Mordedura humana

Lesiones caracterizadas por un área semioval o semicircular de eritema y marca de la mordida, esté o no la piel intacta. En los niños, las mordeduras son más comunes en las extremidades superiores, el tronco y la cara. Las mordeduras también pueden ser autoinfligidas en casos de enfermedades psiquiátricas. En general, la infección es polimicrobiana. Los agentes etiológicos más comunes incluyen:

• Estreptococos viridans.
• S. epidermidis.
• Corynebacterium sp.
• S. aureus.
• Eikenella sp.
• Bacteroides sp.
• Peptostreptococcus sp.
• Pasteurella multocida.

También se ha descrito que las mordeduras humanas son capaces de transmitir hepatitis B, hepatitis C, virus del herpes simple, tétanos, sífilis, tuberculosis y actinomicosis.

Mordedura de animales herbívoros

Los agentes etiológicos de las infecciones incluyen:

• Actinobacillus lignieresii.
• Actinobacillus suis.
• Pasteurella multocida.
• Staphylococcus hyicus.
• Pasteurella caballi.

Mordeduras de cerdos

Los agentes etiológicos de las infecciones por mordeduras de cerdos incluyen:

• Pasteurella aerogenes.
• Pasteurella multocida, Bacteroides spp. 
• Proteus spp.
• Actinobacillus suis
• Streptococcus spp.
• Mycoplasma spp.
• Flavobacterium spp, entre otros

Mordedura de roedor

Los agentes más comunes de infecciones por mordedura de roedor son Streptobacillus moniliformis y Spirrillum minus.

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Marcadores de gravedad: 

• Mordeduras en cabeza o cuello.

• Laceraciones profundas o avulsiones tisulares.

• Afectación de regiones poco vascularizadas.

• Afectación de tendones o tejidos neurovasculares distales.

• Afectación ósea o articular.

• Lesión visceral.

• Cuerpos extraños.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para infecciones en mordeduras son:

• Diabetes.

• Inmunosupresión.

• Edema crónico en la región (afectación venosa y/o linfática subyacente).

• Mordedura que involucra manos y pies.

• Mordedura de gato (mayor propensión a heridas más profundas).

• Mordedura cercana. a prótesis articular o injerto vascular.

• Lesión por aplastamiento o perforación.

• Esplenectomía previa.

• Enfermedad hepática.

Examen físico

Los pacientes presentan infección por mordedura cuando están presentes los siguientes signos o síntomas:

• Fiebre.

• Drenaje de secreción purulenta.

• Edema.

• Cambio de olor.

• Celulitis.

• Hipertermia.

• Linfangitis.

• Induración/absceso.

• Dolor.

El examen físico debe garantizar que el paciente esté hemodinámicamente estable.

Evaluar cuidadosamente el sitio de la herida, la presencia de lesiones en estructuras subyacentes (especialmente en lesiones profundas en la cabeza, el cuello, el tronco o cerca de las articulaciones) y la presencia de cuerpos extraños, además de realizar una evaluación neurovascular distal al área de la herida.

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Enfoque diagnóstico

El diagnóstico es clínico, pero están indicadas pruebas auxiliares en presencia de herida infectada o pacientes con signos de infección sistémica.

Pruebas de laboratorio: 

• Hemograma completo
• Función renal.
• Electrolitos.
• PCR y VHS.

Alteraciones: En casos de infección sistémica, la leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de PCR y VHS son alteraciones comunes, indicando posible celulitis, osteomielitis, artritis séptica. Sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico.

Exámenes microbiológicos

Indicados sólo en presencia de signos sugestivos de infección de la herida. En este caso se debe solicitar cultivo de aerobios y anaerobios y gram del material, antes de iniciar la terapia antibiótica. En presencia de infección sistémica se deben solicitar hemocultivos para aerobios y anaerobios.

Estudios por imágenes

Las heridas causadas por mordeduras profundas cerca de las articulaciones pueden causar daño a los huesos y a las articulaciones, en cuyo caso se recomiendan estudios por imágenes. Las radiografías de la región afectada son importantes para evaluar fracturas o la presencia de cuerpos extraños (ej. dientes). Es posible que se requiera una ecografía o una tomografía computarizada con contraste para investigar artritis, colecciones, abscesos o la investigación de osteomielitis mediante tomografía computarizada o resonancia magnética, complementadas con una biopsia ósea.

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Diagnóstico diferencial

• Foliculitis con evolución a celulitis.

• Celulitis.

• Picadura de insecto.

• Picadura.

• Tétanos.

• Fracturas.

• Osteomielitis.

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Seguimiento

Indicaciones de hospitalización: Indicado en casos graves, con afectación sistémica, infección con criterios de sepsis, o infecciones locales extensas o de características invasivas, que requieran antibioticoterapia intravenosa.

Seguimiento ambulatorio: Los pacientes que fueron dados de alta luego de una atención de emergencia deben ser reevaluados dentro de las 24-48 horas por el médico tratante o un médico sustituto (o en el servicio donde se brindó la primera atención), debido al riesgo de aparición de signos de infección no detectada en la primera atención.

Indicaciones de alta: Regresión de signos de infección de herida, estabilidad clínica, hemodinámica y de laboratorios, además de la posibilidad de uso de antibióticos orales.

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Enfoque terapéutico

• Limpieza y lavado local con abundante agua y jabón neutro o solución salina. Se puede considerar el uso de Clorhexidina tópica o povidona yodada al 1%.

• Contener el sangrado con compresión directa.

• Considerar las indicaciones y contraindicaciones para la administración de vacunas antirrábicas y antitetánicas, sueros antirrábicos y antitetánicos e inmunoglobulinas. 

• Irrigar y desbridar el tejido desvitalizado o necrótico.

• Suturar lesiones en cuero cabelludo, cara, tronco, brazos y piernas si no están clínicamente infectadas, menos de 12 horas después del traumatismo (24 horas en la cara) y no localizadas en mano o pie. Evite, sin embargo, el cierre de heridas profundas, prefiera la evolución por segunda intención.

• Considere el tratamiento quirúrgico para laceraciones y/o compromiso de cabeza y cuello.

Considere la cobertura preventiva de antibióticos para:

• Pasteurella ( Eikenella en mordeduras humanas).
• Streptococcus.
• Staphylococcus
• Anaerobios (incluidos Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella y Bacteroides).

Considere la terapia preventiva con antibióticos durante 3 a 5 días en casos de:

• Heridas profundas (especialmente por gato).

• Heridas de moderadas a graves con daño tisular asociado.

• Heridas en áreas de afectación venosa y/o linfática.

• Heridas en manos, genitales, cara o en un lugar cercano a huesos o articulaciones, como prótesis de manos y articulaciones.

• Heridas que requieren suturas.

• Heridas en personas inmunocomprometidas o debilitadas.

Terapia antibiótica parenteral en casos de:

• Sepsis.

• Progresión rápida del eritema.

• Progresión de los hallazgos clínicos después de 48 horas de antibióticos orales.

• Infección profunda: Artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis, infección necrotizante de tejidos blandos o bacteremia.

• Proximidad de la lesión con un dispositivo (ej. injerto vascular o prótesis articular).

• Intolerancia a la terapia oral.

Una vez iniciada la terapia antibiótica parenteral, se puede cambiar a terapia oral después de lograr una respuesta clínica al tratamiento.

La evaluación quirúrgica debe considerarse en los siguientes escenarios:

• Infección que afecta las manos o la cara.

• Infección profunda (ej. artritis séptica, absceso, osteomielitis, tenosinovitis, piomiositis o necrosis de tejidos blandos).

• Infección asociada a un cuerpo extraño que requiere extracción.

• Infección asociada a compromiso neurovascular.

• Infección en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con estasis venosa o pacientes con diabetes.

• Infección rápidamente progresiva.

• Presencia de crepitación.

• Signos y síntomas persistentes a pesar de la terapia antibiótica adecuada.

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Prescripción hospitalaria

Recomendaciones:

• Con frecuencia, la deshidratación es un cofactor que explica el bajo nivel de conciencia en pacientes de edad avanzada.

• Preste atención a la necesidad de reposición de electrolitos (K⁺, Mg²⁺).

• En un intento de prevenir o mitigar posibles reacciones adversas inmediatas, se pueden utilizar fármacos que bloqueen los receptores H₁ y H₂ de la histamina (antihistamínicos) y un corticoide en dosis antiinflamatoria 10-15 minutos antes de administrar el suero antirrábico.

• Antibioticoterapia: Mordeduras de perro, gato o humanos;
  • Se recomienda el uso inicial de terapia profiláctica intravenosa, seguida de profilaxis oral durante 3 a 5 días.
  • Si se confirma o sospecha la infección, realizar el tratamiento durante 5-14 días.

• En casos de accidentes causados por peces (ictismo), traumatógenos o acantotóxicos (venenosos), está indicado el tratamiento con fármacos sintomáticos y prevención de infecciones secundarias.
  • Evaluar la profilaxis contra el tétano, además antibióticos y analgésicos cuando sea necesario.
  • Puede ser necesario realizar bloqueo local con Lidocaína al 2% sin vasoconstrictor para remoción cuerpos extraños.
  • En algunos países existe antídoto para el tratamiento de accidentes causados ​​por peces.

Antibioticoterapia: Elija uno de los siguientes esquemas:

• Esquema A: Tratamiento empírico endovenoso en asociación:
  • Betalactámico o antibiótico alternativo + Metronidazol o clindamicina.

• Opciones alternativas de betalactámicos o antibiótico alternativo: La dosis depende de la edad. Elija una de las siguientes opciones:
  • Ampicilina/sulbactam (1.5 g): La dosis depende de la edad:
    • Adultos: 3 g EV cada 6 horas.
    • Niños: 50 mg/kg EV cada 6 horas.
  • Amoxicilina/clavulanato (1 g): La dosis depende de la edad:
    • Adultos: 1 g EV cada 8 horas.
    • Niños: 25/5 mg/kg EV cada 6, 8 o 12 horas.
  • Ceftriaxona (1 g): La dosis dosis que depende de la edad:
    • Adultos: 1 g EV cada 12 horas o 2 g cada 24 horas.
    • Niños: 50-75 mg/kg cada 24 horas o 50 mg/kg cada 12 horas.

• Alternativas a los betalactámicos: Elija una de las siguientes opciones:
  • Ciprofloxacino 400 mg EV cada 12 horas.
  • Levofloxacino 750 mg EV cada 24 horas.
  • Moxifloxacino 400 mg EV cada 24 horas.

• Metronidazol o Clindamicina:
  • Metronidazol:
    • Adultos: 500 mg EV cada 8 horas.
    • Niños: 10 mg/kg EV cada 8 horas.
  • Clindamicina:
    • Adultos: 600 mg EV cada 6 u 8 horas.
    • Niños: 10-13 mg/kg EV cada 8 horas.

Esquema B: Tratamiento empírico endovenoso en monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:

• Piperacilina/tazobactam (4.5 g): La dosis que depende de la edad:
  • Adultos: 4.5 g EV cada 6 horas.
  • Niños: 100 mg/kg EV cada 8 horas.
• Meropenem (1 g): La dosis que depende de la edad:
  • Adultos: 1 g EV cada 8 horas.
  • Niños: 20 mg/kg cada 8 horas.
• Ertapenem (1 g): La dosis que depende de la edad como se describe a continuación: Elija una de las opciones:
  • Adultos: 1 g EV cada 24 horas;
  • Niños hasta 13 años: 15 mg/kg cada 12 horas.
  • Niños > 13 años: 1 g EV cada 24 horas.

• Esquema C: Tratamiento empírico oral en asociación:
  • Betalactámico o antibiótico alternativo + Metronidazol o clindamicina.

• Opciones alternativas de betalactámicos o antibiótico alternativo:
  • Amoxicilina/clavulanato (875/125 mg/comprimido) 875/125 mg VO cada 12 horas.
  • Penicilina V (500.000 unidades/comprimido) 1 comprimido VO cada 6 horas.
  • Cefuroxima 500 mg VO cada 12 horas.

• Alternativas a los betalactámicos: Elija una de las siguientes siguientes opciones:
  • Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas.
  • Trimetoprim/Sulfametoxazol (160/800 mg/comprimido) 160/800 mg VO cada 12 horas.
  • Ciprofloxacino 500-750 mg VO cada 12 horas.
  • Levofloxacino 750 mg VO cada 24 horas.

• Metronidazol o Clindamicina:
  • Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas.
  • Clindamicina 300 – 450 mg VO cada 8 horas.

• Esquema D: Tratamiento empírico oral con monoterapia:
  • Moxifloxacino 400 mg VO cada 24 horas.

Tratamiento farmacológico específico

• Inmunoterapia antitetánica: Elija una de las siguientes opciones:
  • Si heridas profundas y/o contaminadas, con inmunización hace más de 5 años: Vacuna dT 0.5 mL IM en el deltoides;
  • En presencia de indicaciones como un accidente grave en un paciente con estado de vacunación desconocido : Inmunoglobulina tetánica. (250 unidades/mL) 250 unidades IM.

• Inmunoterapia antirrábica: Elija una de las siguientes opciones:
  • Suero heterólogo antirrábico (1000 unidades/5 ml) 40 unidades/kg (dosis máxima: 3000 unidades o 15 ml).
  • Vacuna antirrábica 0.5-1 ml SC o IM.
  • Inmunoglobulina antirrábica 20 unidades/kg. Infiltrar alrededor de la herida y el resto por vía intramuscular en un lugar alejado de la aplicación de la vacuna.

Tratamiento farmacológico adyuvante

• Antialérgico: Elige una de las siguientes opciones:
  • Dexclorfeniramina 0.05 mg/kg IM/EV (dosis máxima: 5 mg).
  • Prometazina (25 mg/2 ml) 0.5 mg/kg IM (dosis máxima: 25 mg).

• Cimetidina (150 mg/mL) 10 mg/kg IM/EV (dosis máxima: 300 mg).

• Hidrocortisona (100 mg/vial) 10 mg/kg EV. (dosis máxima: 1.000 mg).

Cuidado general

• Acceso venoso periférico.

• Control de signos vitales.

• Medidas generales de tratamiento en casos de ictismo:
  • Lavar la herida con agua o solución salina.
  • Luego sumerja la herida en agua caliente (30-45 ^o C) o bajo una compresa tibia durante 30-60 minutos.

(Ver – Mordedura de Araña de Rincón – Loxosceles laeta)

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Referencias bibliográficas

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Aziz H, Rhee P, Pandit V, et al. The current concepts in management of animal (dog, cat, snake, scorpion) and human bite wounds. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78(3):641-8.

Goldstein EJC, Abrahamian FM. Mandell, Douglas & Bennett´s Principles and Practices of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015. 3510-3515.

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