Actualizado 19 septiembre 2023
Definición
Dermatosis inflamatoria neutrofílica y no infecciosa poco frecuente.
Fisiopatología
Reacción compleja y poco comprendida, probablemente multifactorial.
Se cree que la unidad folicular es el lugar de inicio del proceso inflamatorio.
Probable herencia genética asociada (mismo origen que la enfermedad inflamatoria intestinal y algunos síndromes autoinflamatorios).
Alteración de la respuesta inmune con activación exacerbada de la inmunidad innata, aumento de citocinas y, en consecuencia, del infiltrado inflamatorio tisular rico en neutrófilos.
Se sugiere disfunción de neutrófilos con hiperactividad y aumento de la quimiotaxis.
Las células T (Th1 y Th17) y los macrófagos probablemente desempeñan un papel fundamental en la señalización anormal de citocinas.
Presentación clínica
Epidemiología
- Incidencia de 2-3 casos por 100.000 habitantes/año.
- Enfermedad subnotificada.
- Discreta predilección por el sexo femenino.
- Incidencia máxima entre los 20 y 50 años.
- Ocurre más en caucásicos.
Cuadro clínico
- Las lesiones son generalmente muy dolorosas y se presentan en diferentes formas clínicas.
- Predominan en la superficie extensora de los miembros inferiores, pero pueden ocurrir en cualquier localización.
- Suelen comenzar como una pústula estéril, pápula, nódulo o vesícula.
- Pueden evolucionar rápidamente (< 6 semanas) a las formas ulceradas o clásicas, ampollosas, pustulosas, vegetativas (granulomatosas superficiales) y periostomales.
- Los subtipos pueden ocurrir al mismo tiempo o migrar de uno a otro.
- En 1/3 de los casos, las lesiones aparecen o empeoran después de un traumatismo local, como una aguja o una picadura de insecto, una biopsia o una cirugía (fenómeno de la patergia).
- Cuando son desencadenadas por cirugía, suelen afectar principalmente la mama (conservando el pezón) y el tronco.
- Raramente pueden afectar a otros órganos (antes, durante o después de la afectación cutánea) y por lo tanto se consideran enfermedades sistémicas:
- Pulmón (más común; nódulos asépticos, cavitación, derrame pleural, consolidación lobulillar, infiltrado intersticial, etc).
- Ojos (úlcera palpebral, escleritis y úlcera corneal, etc).
- Bazo (absceso estéril, etc).
- Sistema musculoesquelético (poliartrosis, miositis neutrofílica, etc).
- Hueso (osteomielitis estéril, osteólisis, osteítis, etc).
- Riñón (piuria, hematuria, leucocituria aséptica, oliguria y proteinuria, enfermedad renal crónica, carcinoma renal, etc).
- Fiebre, malestar general, mialgias, artralgias.
Enfermedades sistémicas asociadas
50-70% de los casos. Se pueden diagnosticar antes, durante o después de la aparición del pioderma gangrenoso. Son ellas:
- Artritis (10% de los casos): Artritis seronegativa y reumatoide.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (30% de los casos): Colitis ulcerosa (la más común) y enfermedad de Crohn.
- Enfermedades hematológicas (5% de los casos): Leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia de células pilosas, mielodisplasia, gammapatía monoclonal (principalmente por IgA).
- Hepatitis autoinmune.
- Enfermedades malignas (5% de los casos): Cáncer de próstata y adenocarcinoma de colon.
- Enfermedades autoinmunes: Arteritis de Takayasu, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico.
- Síndromes autoinflamatorios:
- PAPA (artritis piógena estéril, acné y pioderma gangrenoso).
- PASH (pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa).
- PAHSS (pioderma gangrenoso, acné conglobata, hidradenitis supurativa, espondiloartritis seropositiva).
- PAPASH (artritis piógena, pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa).
- PsAPASH (artritis psoriásica, pioderma gangrenoso, acné, hidradenitis supurativa).
- SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis).
Factores de riesgo
- Enfermedades asociadas (descritas anteriormente).
- Trauma.
- Cirugías (mamoplastia de reducción, laparotomía, injertos de piel, abdominoplastia).
- Embarazo.
- Medicamentos (ej. sulpirida, propiltiouracilo, isotretinoína, sunitinib, imatinib, inhibidores del TNFα y factor estimulante de colonias de granulocitos).
Examen físico
Forma ulcerada o clásica:
- Úlcera rápidamente progresiva (24-48 horas).
- Bordes eritematovioláceos activos socavados o subminados (desprendidos).
- Puede haber un halo eritematoso y edematoso hasta 2 cm más allá del borde de la úlcera.
- Base necrótica, purulenta, sanguinolenta o granulomatosa.
- Puede ser profunda.
- El tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta 30 cm.
- Solitaria (en general) o múltiple.
- Predomina en los miembros inferiores, pero puede presentarse en cualquier región de la piel.
- Cicatriza con apariencia cribiforme (se asemeja a un colador, patrón cruzado) o como papel de cigarrillo.
Forma ampollosa: Ampolla superficial hemorrágica y/o purulenta con borde gris azulado, de predominio en miembros superiores (localización característica en el dorso de las manos) y la cara.
Forma pustulosa: Múltiples pústulas pequeñas, estériles, agrupadas, con un halo eritematoso. Pueden fusionarse y ulcerarse o involucionar sin dejar cicatriz. Predominan en el tronco y superficie extensora de las piernas.
Forma granulomatosa superficial o vegetativa: Placa aislada, eritematosa, verrugosa y ulcerada. Predomina en el tronco y tiene una evolución más lenta.
Forma periostomal: Úlcera con borde violáceo socavada en una zona cercana al ostoma.
La prueba de patergia puede ser positiva.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es de exclusión, al no existir datos de laboratorio e histopatológicos específicos.
El diagnóstico se realiza mediante la combinación de los hallazgos clínicos (anamnesis y exploración física) y la biopsia de la lesión.
Biopsia:
- Se debe realizar en huso, obteniendo material hasta el tejido subcutáneo y llegando al borde de la úlcera.
- Histopatología: Infiltrado intenso rico en neutrófilos, edema dérmico, con o sin necrosis del tejido adyacente (depende del tiempo de evolución de la úlcera):
- Forma vegetante o granulomatosa superficial: Presencia de granulomas y tractos sinusales.
- Enviar material de biopsia para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos para excluir diagnósticos diferenciales de etiología infecciosa.
Prueba de patergia:
- Introducción de una aguja (20 o 22G) de forma oblicua hasta una profundidad de 5 mm en la piel (superficie flexora del antebrazo), con una inyección de 0.1 ml de SF.
- La lectura se realiza a las 24-48 horas.
- La prueba es positiva si, en el lugar de la inyección, se forma una pápula o pústula inflamatoria.
- Un resultado negativo no excluye la enfermedad.
Exámenes de rutina (para excluir diagnósticos diferenciales):
- Hemograma completo, VHS, PCR, función renal, función hepática, electrolitos, coagulograma.
- Electroforesis de proteínas.
- Uroanálisis.
- Serologías para enfermedades infecciosas.
- Anticuerpos: FAN, anti-ADN, ANCA, anticuerpos antifosfolípidos.
- Crioglobulinas.
- Radiografías de tórax.
- Evaluaciones dirigidas según sospecha de enfermedades asociadas: Evaluacion hematológica, gastrointestinal, osteoarticular, vascular.
Clasificación
- Ulcerada o clásica: Subtipo más común (85% de los casos).
- Bulloso/ampolloso: Subtipo más asociado con malignidad hematológica, principalmente leucemia mieloide aguda.
- Pustulosa: Subtipo más asociado con enfermedad inflamatoria intestinal.
- Granulomatoso superficial o vegetativo: Suele aparecer tras un traumatismo accidental o quirúrgico.
- Periostomal: Puede estar asociado con enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia intestinal.
Criterios diagnóstico
Consenso de Delphi de Expertos Internacionales (2018): Es necesario contar con el criterio mayor obligatorio (infiltrado inflamatorio neutrófilo en biopsia del borde de la úlcera) y cuatro criterios menores:
- Histología: Excluir infección con tinciones específicas y cultivos de tejidos.
- Datos de la historia:
- Patergia: Úlcera en sitios de traumatismo.
- Historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal o artritis inflamatoria.
- Historia de pápula, pústula o vesícula con ulceración rápida.
- Examen clínico (o evidencia fotográfica):
- Ulceración dolorosa con borde subminado y eritema periférico.
- Múltiples ulceraciones (al menos una en la region anterior de la pierna).
- Cicatriz cribiforme o de “papel arrugado” en zonas previamente cicatrizadas.
- Tratamiento: Reducción del diámetro de la úlcera dentro de 1 mes después del inicio de inmunosupresores.
Criterios diagnósticos propuestos por Daniel Su et al. (2004): Debe incluir 2 criterios mayores y 2 de 4 criterios menores.
- Criterios mayores:
- Úlceras cutáneas necrolíticas con bordes violáceos debilitados, irregulares, dolorosos y de rápida progresión (50% de aumento de la úlcera en 1 mes).
- Exclusión de otras causas de ulceración cutánea.
- Criterios menores:
- Historia sugestiva de patergia o hallazgo de cicatriz cribiforme.
- Enfermedad sistémica asociada con pioderma gangrenoso.
- Hallazgos histopatológicos compatibles.
- Respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos y/o inmunosupresores.
Diagnóstico diferencial
- Tuberculosis cutánea.
- Leishmaniasis.
- Linfoma cutáneo.
- Micetoma.
- Cromoblastomicosis.
- Blastomicosis.
- Histoplasmosis.
- Esporotricosis.
- Amebiasis cutánea.
- Ectima.
- Herpes simple.
- Micobacteriosis atípica.
- Miasis.
- Enfermedad de Behçet.
- Granulomatosis con poliangeítis.
- Poliarteritis nudosa.
- Crioglobulinemia.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Síndrome antifosfolípidos.
- Calcifilaxis.
- Síndrome de Sweet.
- Úlcera de Martorell.
- Úlcera venosa.
- Úlcera arterial.
- Necrobiosis lipoidea.
- Dermatitis facticia.
- Picadura de insecto.
- Loxocelismo.
- Enfermedad de Crohn cutánea.
Seguimiento
El curso de la enfermedad puede ser indolente, agresivo o fulminante.
Indicaciones de hospitalización:
- Enfermedad rápidamente progresiva.
- Necesidad de usar inmunosupresores endovenosos.
- Complicación de la enfermedad subyacente asociada al pioderma gangrenoso.
Los tratamientos convencionales no alcanzan una tasa de curación del 50% después de 6 meses de implementación.
Peor pronóstico si se asocia con artritis: Curación más lenta y tratamiento más prolongado.
Complicaciones
- Riesgo de úlceras de difícil curación y formación de cicatrices.
- Infección de la úlcera.
- Riesgo de desfiguración.
- La mortalidad es hasta 3 veces mayor que la de la población general y representa entre el 10 y el 30% de los casos.
- El pioderma gangrenoso asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal aumenta la mortalidad por enfermedad inflamatoria hasta en un 70%.
- La principal causa de mortalidad es la sepsis.
Enfoque terapéutico
La base del tratamiento consiste en inhibir el proceso inflamatorio de las lesiones y tratar las enfermedades subyacentes asociadas.
No existe un tratamiento gold standard.
Se deben evitar factores desencadenantes (como traumatismos), tratar adecuadamente las heridas, controlar el dolor y elegir entre medicamentos tópicos y sistémicos (corticoides, inmunosupresores y biológicos).
Una nutrición correcta, dejar de fumar y controlar los niveles de azúcar en sangre también ayudan a controlar la enfermedad.
La elección del tratamiento gira en torno a la ubicación, número y tamaño de las lesiones; si hay afectación extracutánea, el costo, efectos secundarios, comorbilidades y preferencias del paciente.
Se debe evitar la cirugía en pacientes con enfermedad activa o que no utilicen inmunosupresores debido al riesgo de patergia.
El control del dolor se puede realizar con analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroides y opioides.
Cuidado de las heridas:
- Limpieza suave y frecuente.
- La cicatrización de la herida puede retrasarse en caso de sobreinfección, edema o insuficiencia vascular asociada.
- Uso de agentes antibacterianos sólo en caso de infección secundaria.
- Mantenga el entorno de la herida húmedo, pero no excesivamente.
- Apósito oclusivo con hidrocoloide, si no se sospecha infección y la úlcera está estable.
- Reducir el edema local con el uso de terapia de compresión (si no hay enfermedad arterial asociada).
- Evite el uso de adhesivos de alta adherencia (riesgo de patergia).
- Desbridamiento (enzimático, autolítico o quirúrgico sin corte) para eliminar tejido no viable, pero de forma conservadora y cautelosa, para evitar patergia.
- En casos refractarios o sin curación completa, se puede considerar un injerto de piel parcial con terapia de presión negativa asociada.
Los casos graves, extensos, desfigurantes, refractarios, de rápida progresión o con enfermedades asociadas requerirán el inicio inmediato de medicación sistémica, como:
- Terapia con corticoides en dosis altas (primera línea de tratamiento). La monoterapia con corticoides puede ser insuficiente hasta en la mitad de los pacientes, requiriendo tratamientos combinados y ahorradores de corticoides.
- Ciclosporina (1ª o 2ª línea, casos resistentes a corticoides, en monoterapia o asociada a corticoides).
- Inhibidores del TNF: Mayor evidencia para Inflibimab y buenas respuestas también con Adalimumab. También se han utilizado Etanercept, Certolizumbi pegol y Golimumab.
- También hay estudios con: Tacrolimus, Talidomida, Colchicina, Dapsona, Sulfasalazina, Azatioprina, Metotrexato, Micofenolato mofetil, Ciclofosfamida, Doxiciclina, Minociclina, Inmunoglobulina endovenosa, Inhibidores de IL-1, Inhibidores de IL-17, Inhibidores de IL 12/23, Inhibidores de IL- 23 inhibidores e Inhibidores de la Janus Kinase.
En caso de pocas y pequeñas lesiones, se puede tratar satisfactoriamente con medicamentos tópicos en el borde de la úlcera, como:
- Corticoides tópicos.
- Corticoide intralesional.
- Tacrolimus tópico.
- Otros con menos estudios: Cromoglicato de Sodio, Dapsona tópica, Nicotina y Ácido 5-Aminosalicílico, Metotrexato intralesional.
Después de la curación, continúe la terapia durante un período prolongado para evitar más recaídas.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones:
- La base del tratamiento consiste en inhibir el proceso inflamatorio de las lesiones y tratar las enfermedades subyacentes asociadas.
- Se deben evitar factores desencadenantes (como traumatismos), tratar adecuadamente las heridas, controlar el dolor y elegir entre medicamentos tópicos y sistémicos (corticoides, inmunosupresores y biológicos).
- Una correcta nutrición, dejar de fumar y controlar los niveles de azúcar en sangre también ayudan a controlar la enfermedad.
- La cicatrización de la herida puede retrasarse en caso de sobreinfección, edema o insuficiencia vascular asociada.
- El control del dolor se puede realizar con analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroideos y opioides.
- Se debe evitar la cirugía en pacientes con enfermedad activa o en aquellos que no utilizan inmunosupresores, debido al riesgo de patergia.
Tratamiento farmacológico:
- La elección del tratamiento gira en torno a la ubicación, número y tamaño de las lesiones; si hay afectación extracutánea, el costo, efectos secundarios, comorbilidades y preferencias de los pacientes.
- No existe un gold standard.
- En general, la terapia con corticoides sistémicos se considera la primera opción. La monoterapia puede ser insuficiente hasta en la mitad de los pacientes, requiriendo tratamientos combinados y ahorradores de corticoides.
- La ciclosporina es el inmunosupresor más utilizado.
- Los inmunobiológicos que inhiben el TNF han mostrado buenos resultados, especialmente Infliximab (mayor evidencia) y Adalimumab.
- Se han informado otros medicamentos como inhibidores de interleucina, inhibidores de Janus Kinase, inhibidores de fosfodiesterasa, entre otros.
- En casos leves o con lesiones únicas, se puede optar por el tratamiento con corticoides tópicos (preferiblemente de alta potencia). En la literatura ya se han descrito el metotrexato intralesional, el cromoglicato de sodio, la nicotina y la dapsona tópica.
- Después de la cicatrización, continúe la terapia durante un período prolongado para evitar recaídas.
Tratamiento farmacológico sistémico
- En caso de pocas y pequeñas lesiones: Elija una de las siguientes opciones:
- Clobetasol (0.05% crema o ungüento): Aplicar en el borde activo de la úlcera 1-2 veces al día y mantenerlo bajo oclusión durante la noche hasta que la lesión cicatrice.
- Tacrolimus (crema al 0.1%): Aplicar en el borde activo de la úlcera 2 veces al día hasta que la lesión cicatrice.
- En casos severos, extensos, desfigurantes, refractarios, de rápida progresión o con enfermedad asociada: Elija una de las opciones:
- Prednisona: 0.5-1 mg/kg/día VO 1 vez al día hasta que mejoren las lesiones y luego reducir gradualmente la dosis. Es el principal tratamiento principal, generalmente, con control rápido.
- Ciclosporina: 3-5 mg/kg/día VO 1-2 veces/día hasta que mejoren las lesiones. Es la 1ª o 2ª línea de tratamiento, que se puede realizar en monoterapia o junto con Prednisona. Riesgo de hipertensión e insuficiencia renal.
- Adalimumab: 80 mg SC en la primera semana, 40 mg SC en la segunda semana y posteriormente cada 14 días. También trata la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Etanercept (25 o 50 mg/jeringa): 25 mg SC 2 veces/semana o 50 mg SC 1 vez/semana. No es adecuado para la enfermedad inflamatoria intestinal y el Infliximab es mejor para la pioderma.
- Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 2.5-25 mg/semana VO 1 vez/semana hasta que mejoren las lesiones. Acción adyuvante, ahorradora de corticoides.
- Azatioprina (50 mg/comprimido): 1.5-2 mg/kg/día, repartidos en 2 tomas, hasta que mejoren las lesiones. Pocos estudios.
- Micofenolato de mofetil (50 mg/comprimido): 1-1.5 g/día VO cada 12 horas hasta que mejoren las lesiones. Pocos estudios.
- Colchicina (0.5 o 1 mg/comprimido): 0.5-1 mg VO cada 12 horas o cada 24 horas hasta que mejoren las lesiones. Ahorrador de corticoides.
- Dapsona (100 mg/comprimido): 1.5-2 mg/kg/día hasta que mejoren las lesiones. Acción adyuvante, ahorrador de corticoides. Es importante excluir primero la deficiencia de G6PD.
- Sulfasalazina(500 mg/comprimido): 1-2 comprimidos VO cada 8 horas hasta que mejoren las lesiones. Bueno cuando se asocia a colitis.
- Doxiciclina (100 mg/comprimido): 1 comprimido VO cada 12 horas hasta que mejoren las lesiones. En monoterapia o asociado a corticoides.
- Minociclina (100 mg/comprimido): 1 comprimido VO 1 vez al día hasta que mejoren las lesiones. En monoterapia o asociado a corticoides.
- Talidomida (100 mg/comprimido): 50-150 mg VO 1 vez al día por la noche hasta que mejoren las lesiones.
- Tacrolimus (1 o 5 mg/comprimido): 0.1-0.2 mg/kg/día VO 1 vez al día hasta que mejoren las lesiones.
Tratamiento no farmacológico
Cuidado de heridas:
- Limpieza suave y frecuente.
- Uso de agentes antibacterianos solo en caso de infección secundaria.
- Mantenga el entorno de la herida húmedo, pero no excesivamente.
- Apósito oclusivo con hidrocoloide, si no se sospecha infección y la úlcera está estable.
- Reducir el edema local con el uso de terapia de compresión (si no hay enfermedad arterial asociada).
- Evitar el uso de adhesivos de alta adherencia (riesgo de patergia).
- Desbridamiento (enzimático, autolítico o quirúrgico sin corte) para eliminar tejido no viable, pero de forma conservadora y cautelosa para evitar patergia.
- En casos refractarios o sin curación completa, se puede considerar un injerto de piel parcial con terapia de presión negativa asociada.
Recomendación para el paciente:
- Tenga cuidado con procedimientos quirúrgicos, inyecciones o cualquier otro tipo de traumatismo.
Prescripción hospitalaria
Dieta e hidratación
- Dieta oral libre según tolerancia. En caso de deterioro sensorial, prescribir dieta enteral por SNG/SNE.
- Hidratación endovenosa con base en los parámetros hemodinamicos:
- Suero fisiológico al 0.9%: 30-40 ml/kg EV en 24 horas.
Tratamiento farmacológico
- Metilprednisolona: 1 g/día EV durante 3-5 días seguidos. La respuesta suele ser rápida en 2-3 días.
- Infliximab (100 mg/vial): 5 mg/kg EV en las semanas 0, 2 y 6; posteriormente cada 8 semanas. También trata la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Inmunoglobulina (50 mg/mL) 0.5-1 g/kg/día EV 1 vez al día durante 2-5 días consecutivos, cada mes (durante al menos 6 meses). Usar en úlceras recalcitrantes.
Cuidados
- Se realiza el mismo cuidado de heridas recomendado en la prescripción ambulatoria.
- Tenga cuidado con las inyecciones, el acceso venoso o cualquier otro tipo de traumatismo, ya que puede dar inicio a nuevas lesiones.
(Ver – Penfigoide buloso/ampolloso)
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