Actualizado 19 septiembre 2023
Definición
Infecciones de origen alimentario causadas por especies del género Salmonella, con especial atención en la Salmonella no Typhi.
Fisiopatología
Las especies de Salmonella se han relacionado con enfermedades como:
- Fiebre tifoidea (Salmonella entérica subespecie entérica serotipos Typhi y Paratyphi).
- Infección gastrointestinal.
- Bacteriemia.
- Infecciones endovasculares focales (ej. osteomielitis).
- Enterocolitis (típicamente Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis y Salmonella heidelberg).
La transmisión se produce a través del consumo de alimentos contaminados, siendo las fuentes más comunes la carne y los huevos y menos frecuentes las frutas, verduras, productos lácteos y ostras mal preparadas. Todos los alimentos pueden ser focos de infección, incluida la mantequilla de maní, los chiles jalapeños, entre otros.
Después de la ingestión, la infección por Salmonella se caracteriza por la adhesión de esta bacteria a través de fimbrias o pili a las células de la luz intestinal. Estos microorganismos degradan selectivamente las células M de las placas de Peyer y estimulan la endocitosis mediada por receptores, con el consiguiente transporte a través de fagosomas a la lámina propia. Luego, la Salmonella induce una afluencia de macrófagos (serotipo Typhi) o neutrófilos (serotipo no Typhi). Varios antígenos bacterianos impiden la opsonización y la lisis por complemento.
En el caso del serotipo Typhi, la inducción de la liberación de citocinas se produce simultáneamente y, por vía mononuclear, las células bacterianas se diseminan a través del sistema reticuloendotelial, principalmente al hígado, bazo y médula ósea. En 14 días, aparecen microorganismos en el torrente sanguíneo, lo que facilita el establecimiento de focos metastásicos (ej. endocarditis, absceso esplénico).
En algunos pacientes, la infección de la vesícula biliar prolonga el ciclo de Salmonella Typhi o Salmonella Paratyphi, con secreción al medio ambiente a través de las heces. Los niños tienen un mayor riesgo de infección del sistema nervioso central por especies de salmonella.
La gravedad de la enfermedad en individuos con salmonelosis está relacionada con factores de virulencia y particularidades del huésped, tales como:
- Inmunosupresión.
- Anemia de células falciformes.
- Diabetes.
- Anemia perniciosa.
- Malaria.
- Esquistosomiasis.
- Bartonelosis.
- Terapia antibiótica previa.
Presentación clínica
Anamnesis y exploración física.
La salmonelosis se distribuye en tres síndromes distintos:
- Enterocolitis no tifoidea: Síndrome similar a los causados por otros patógenos entéricos:
- El periodo de incubación varía entre 6 y 72 horas, con cuadro de deposiciones con sangre.
- En casos raros, las infecciones por salmonella no tifoidea pueden causar diarrea profusa similar al cólera con grandes volúmenes o pueden estar asociadas con tenesmo.
- Se caracteriza por ser autolimitada con resolución entre 3 y 7 días.
- Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre (que se resuelve en 48 horas), dolor abdominal tipo cólico, escalofríos, dolor de cabeza y mialgia.
- Enfermedad focal no tifoidea: Esta afección se relaciona con bacteriemia transitoria o persistente, y cualquier órgano puede verse afectado, siendo más vulnerables los sitios con anomalías estructurales.
- Fiebre tifoidea:
- El curso de la enfermedad varía significativamente, desde fiebre con poca morbilidad hasta toxemia multisistémica. Entre el 10 y el 15 % de los pacientes desarrollan una enfermedad grave.
- Pueden presentarse manifestaciones inespecíficas como diarrea, vómitos o síntomas respiratorios.
- El período de incubación varía de 10 a 14 días y generalmente se asocia con febrícula prolongada, cefalea frontal, malestar general, postración, mialgia, letargo, tos seca, anorexia y náuseas.
- La fiebre puede progresar gradualmente y volverse persistente y alta al final de la segunda semana (que puede durar hasta 4 semanas si no se trata), volviendo a la temperatura normal después de este período.
- La bradicardia relativa en el pico de fiebre es un indicador de fiebre tifoidea. Se desarrollan roséolas tíficas en las extremidades y la espalda en el 25% de los casos al final de la primera semana de fiebre.
- Son comunes los cambios en la lengua (lengua saburral), cambios en los hábitos intestinales (que van desde estreñimiento en adultos hasta diarrea en niños), malestar abdominal y/o hepatoesplenomegalia (en el 50% de los pacientes). El malestar y el letargo pueden persistir durante meses.
- En áreas de malaria o esquistosomiasis, la fiebre tifoidea puede tener una presentación atípica. El empeoramiento brusco del dolor abdominal sugiere ruptura del intestino.
- Los síntomas de afectación del SNC incluyen delirium, psicosis y déficit neurológico focal.
Otras presentaciones de salmonelosis incluyen:
- Infección del tracto urinario (recurrente o no) que puede ser causada por anomalías en el tracto urinario (ej. urolitiasis) o inmunosupresión.
- Complicaciones como:
- Infección vascular.
- Endocarditis.
- Colecistitis.
- Absceso hepático y esplénico.
- Neumonía o empiema.
- Artritis séptica.
- Osteomielitis.
- Meningitis.
Factores de alto riesgo de enfermedad invasiva:
- Niños < 12 meses.
- Adultos > 50 años.
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
- Inmunodepresión.
- Pacientes con anomalías cardíacas, valvulares, endovasculares o articulares graves.
Enfoque diagnóstico
Exámenes de rutina:
- Hemograma completo.
- Función renal.
- Electrolitos.
- Coagulograma.
- PCR.
- VHS.
- Perfil hepático.
- Hemocultivos.
- Cultivo de heces (especialmente para especies de Salmonella no tifoideas o portadoras de Salmonella serotipo Typhi /Paratyphi).
- Urocultivo (si se sospecha diagnóstico).
Cultivo de aspirado de médula ósea: Tiene mayor sensibilidad que el hemocultivo para diagnosticar la fiebre tifoidea, incluso con resultados negativos en las muestras de sangre.
Nota: La Salmonella Typhi o Salmonella Paratyphi también se pueden aislar de la orina, las roséolas tificas o las secreciones gastrointestinales.
Exámenes radiológicos: Complementarios para el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial
- Infecciones por E. coli.
- Infecciones por Campylobacter spp.
- Infecciones por Listeria monocytogenes.
- Shigelosis.
- Infecciones por Vibrio spp.
- Infecciones con otras enterobacterias (no mencionadas anteriormente).
- Ciclosporiasis.
- Criptosporidiosis.
Seguimiento
- Indicaciones de hospitalización: Investigación diagnóstica y/o enfermedad complicada con signos de gravedad.
- Indicaciones de alta: Estabilidad clínica, hemodinámica y de laboratorio en uso de terapia antibiótica adecuada.
Enfoque terapéutico
Gastroenteritis:
- Reposición de líquidos y electrolitos.
- No se recomiendan los antimicrobianos excepto en pacientes con enfermedad grave o alto riesgo de enfermedad invasiva.
Gastroenteritis complicada:
- Terapia antibiótica empírica dando preferencia a las quinolonas, macrólidos (azitromicina) o cefalosporinas de tercera generación.
- Otras opciones incluyen ampicilina, trimetoprim/sulfametoxazol o cloranfenicol.
La duración de la terapia antimicrobiana dependerá del cuadro clínico. Para la endocarditis, por ejemplo, se requieren 6 semanas después de la intervención quirúrgica (si es posible).
El abordaje quirúrgico puede ser necesario en casos como:
- Perforación intestinal.
- Sangrado intestinal.
- Colecistitis.
- Endocarditis.
- Arteritis (especialmente abdominal).
- Osteomielitis.
- Absceso esplénico o en tejido blando.
Portadores de Salmonella Typhi: Pueden requerir colecistectomía.
Prescripción hospitalaria
Gastroenteritis complicada
- Dieta e hidratación:
- Dieta enteral hipercalórica e hiperproteica enteral, según comorbilidades:
- Si sigue una dieta cero, ofrezca una ingesta calórica basal (100 g de glucosa).
- Hidratación intravenosa con Ringer lactato o SF al 0.9% 500-2000 ml EV.
- Dieta enteral hipercalórica e hiperproteica enteral, según comorbilidades:
Antibioticoterapia: Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A: Tratamiento empírico inicial con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
- Ciprofloxacino 400 mg EV cada 12 horas durante 7 a 14 días, o 500 mg VO cada 12 horas durante 7 a 14 días.
- Levofloxacino 750 mg EV/VO cada 24 horas durante 7 a 14 días.
- Ceftriaxona 2 g EV cada 24 horas, durante 7 a 14 días.
- Cefotaxima 2 g EV cada 8 horas durante 7 a 14 días.
- Meropenem 1-2 g EV cada 8 horas durante 7-14 días.
- Esquema B: Alternativas o fracaso del tratamiento empírico: Elegir una de las siguientes opciones como monoterapia:
- Azitromicina 1 g EV en dosis única, seguida de 500 mg EV/VO cada 24 horas, durante 5 a 7 días.
- Cloranfenicol 2-3 g EV/VO, divididos en 4 dosis cada 6 horas, durante 14 días.
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 8-10 mg/kg EV/VO, divididos cada 8 o 12 horas.
Referencias bibliográficas
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