Actualizado 26 de septiembre 2023
Definición
Los nódulos tiroideos son lesiones en la glándula tiroidea con características radiológicas distintas a las del parénquima tiroideo. Este contenido orienta cómo abordar este hallazgo en la atención primaria en salud.
Epidemiología
Prevalencia de nódulos tiroideos en el examen físico:
- Alrededor del 4-5% de las mujeres y alrededor del 1% de los hombres en lugares con ingesta adecuada de yodo. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada.
- En la ecografía, esta prevalencia aumenta hasta el rango del 20-76%.
- La principal preocupación del hallazgo es la posibilidad de que representen lesiones malignas, que corresponden sólo al 5-15% de las lesiones.
- Además, los nódulos tiroideos pueden representar adenomas tóxicos, provocando otras repercusiones. (Ver – Hipertiroidismo)
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos son asintomáticos (alrededor del 90% de los casos).
Los nódulos tiroideos asintomáticos generalmente se identifican de manera incidental al palpar la tiroides o realizar una prueba de imagen con otro propósito.
Los pacientes sintomáticos (10% de los casos) suelen presentar aumento de la glándula en la región cervical además de:
- Síntomas resultantes de una disfunción tiroidea (5%), como hipotiroidismo o hipertiroidismo.
- Síntomas compresivos (5%), manifestados a través de disfagia, disfonía, tos y disnea.
Ante la sospecha, se recomienda investigar los antecedentes de radiación en la región cervical, antecedentes familiares de neoplasia de tiroides, presencia de síntomas posiblemente relacionados, crecimiento rápido del nódulo y presencia de adenopatías cervicales (factores de riesgo de cáncer de tiroides).
Examen físico
- Palpar la región cervical, examinando la tiroides y las cadenas cervicales.
- La presencia de un nódulo indurado, adherido a planos profundos, con poca movilidad, y la presencia de adenopatía cervical, principalmente ipsilateral al nódulo, son características fuertemente sospechosas de malignidad.
- Los nódulos de gran tamaño, superiores a 3 cm, situados en el lóbulo izquierdo y anteriores a la tráquea, son generalmente los que provocan síntomas compresivos.
- Los nódulos únicos y menores de 3 cm generalmente son asintomáticos; la presencia de síntomas indica investigación de otras etiologías no tiroideas.
Enfoque diagnóstico
Exámenes complementarios:
- A todo paciente con sospecha de nódulo tiroideo a la palpación se le debe realizar una medición de TSH y, en general, el examen físico debe complementarse con una evaluación ecográfica (USG de tiroides).
- Los exámenes de ultrasonido no deben utilizarse como método de screening para rastrear enfermedades de la tiroides en pacientes asintomáticos.
- Las personas asintomáticas que presentan un hallazgo incidental de un nódulo tiroideo en las imágenes deben someterse a más investigaciones.
- No se recomiendan sistemáticamente las pruebas de tiroglobulina o calcitonina en la evaluacion inicial.
- Los valores elevados de TSH se asocian con un mayor riesgo de malignidad. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con carcinoma de tiroides son eutiroideos, estado que no excluye la posibilidad de malignidad.
- Si el paciente tiene niveles de TSH bajos/suprimidos o en el límite inferior de normalidad: Existe la posibilidad de que el nódulo esté hiperfuncionando, y en estos casos de debe solicitar gammagrafía de tiroides con yodo 131.
- La gammagrafía tiroidea clasifica los nódulos en calientes o fríos:
- Nódulos calientes o hipercaptantes: No deben puncionarse (muy bajo riesgo de malignidad). La investigación del nódulo tóxico debe complementarse con una medición de T4 y T3 libres, y derivar a un endocrinólogo.
- Nódulos fríos o normo/hipocaptantes: Deben ir seguidos de un análisis por ultrasonido y punción por aspiración con aguja fina (PAAF) si está indicado (ver más adelante).
- Si el paciente tiene TSH normal o elevada: Analizar las características del nódulo tiroideo en ecografía y si el nódulo cumple con criterios de punción, solicitar PAAF.
- La indicación de la PAAF proviene del riesgo de malignidad, definido en función del conjunto de características ecográficas del nódulo sospechoso, no sólo de su tamaño.
- Evalúe el riesgo de malignidad utilizando la clasificación TI-RADS (American College of Radiology), la más adecuada:
- Es indicación de PAAF:
- TIRADS 3 y nódulo ≥ 25 mm (4.8% riesgo de malignidad).
- TIRADS 4 y nódulo ≥ 15 mm (riesgo de malignidad 9.1%).
- TIRADS 5 y nódulo ≥ 10 mm (35% riesgo de malignidad).
- Es indicación de PAAF:
- Evaluar el riesgo de malignidad según las características de los nódulos sospechosos:
- Es indicación de PAAF:
- Nódulo sólido: Hipoecoico ≥ 1 cm o isoecoico o hiperecoico ≥ 1.5 cm.
- Nódulo sólido-quístico: ≥ 1.0 cm, con componente sólido hipoecoico y una de las siguientes características:
- Microcalcificaciones.
- Márgenes irregulares.
- Más alto que ancho en visión transversal.
- o ≥ 1.5 cm independientemente de sus características.
- Nódulo espongiforme ≥ 2 cm.
- Nódulo < 1 cm (excepciones): En paciente con alto riesgo de malignidad o con características ecográficas sospechosas y adenopatía cervical; o incluso, si TIRADS 5 y un nódulo entre 5 y 9 mm cercano a la tráquea, sospecha de aumento ganglionar cervical o imposibilidad de seguimiento ecográfico.
- Es indicación de PAAF:
- Las características ecográficas sospechosas o de mayor riesgo de malignidad son:
- Nódulo hipoecoico.
- Presencia de microcalcificaciones.
- Márgenes irregulares.
- Más alto que ancho en vista transversal.
- Otros factores que indican un alto riesgo de malignidad:
- Pacientes con antecedentes personales o familiares de primer grado con cáncer de tiroides.
- Radioterapia de línea media o exposición a radiación ionizante en la infancia o adolescencia.
- Captación de glucosa en PET-CT.
- Mutación en genes asociados con el cáncer medular familiar.
El análisis citológico después de la punción de nódulos con aguja fina debe incluir la Clasificación Bethesda para definir el manejo.
En los pacientes con múltiples nódulos tiroideos ≥ 1 cm se debe evaluar cada nódulo como si fueran nódulos solitarios que presenten un riesgo independiente de malignidad y, por lo tanto, pueden ser necesarias múltiples PAAF.
Seguimiento
La frecuencia de nuevos exámenes ecográficos se relaciona con el riesgo de malignidad del nódulo en seguimiento, y se recomienda repetir el examen físico con palpación de la tiroides en cada consulta.
Por clasificación TIRADS:
- Nódulo TI-RADS 5 ≥ 0.5 cm: Repetir la ecografía anualmente hasta por 5 años.
- Nódulo TI-RADS 4 ≥ 1 cm: Repetir ecografía a 1, 2, 3 y 5 años.
- Nódulo TI-RADS 3 ≥ 1.5 cm: Repetir ecografía a 1, 3 y 5 años.
- No existe indicación de seguimiento ecográfico de nódulos clasificados como TIRADS 1 o TIRADS 2.
El seguimiento ecográfico se podrá suspender después de 5 años si no hay cambios en el tamaño.
Si el nivel TIRADS de un nódulo aumenta en el seguimiento, la siguiente ecografía debe realizarse en 1 año, independientemente de su nivel inicial.
Nódulos con muy baja sospecha de malignidad (nódulos espongiformes, nódulo parcialmente quístico o sin características sospechosas):
- Si nódulo ≥ 1 cm: Repetir el examen a los 24 meses.
- Si nódulo < 1 cm: No se recomienda seguimiento ecográfico.
Durante el seguimiento, si el nódulo crece un 50% en volumen o un 20% en dos dimensiones (volumen: alto x ancho x fondo x 0.52), está indicada una nueva PAAF.
Cuándo derivar al especialista focal (endocrinología/oncología):
- Lesiones malignas.
- Nódulos hiperfuncionantes o nódulos calientes en la gammagrafía tiroidea.
- Síntomas comprensivos por el nódulo.
- Necesidad de realizar PAAF.
(Ver – Hipertiroidismo)
Referencias bibliográficas
Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules.[Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on April 28, 2023).
Castellana M, Castellana C, Treglia G, et al. Performance of five ultrasound risk stratification systems in selecting thyroid nodules for FNA. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105(5):dgz170.
Jack GA, Sternberg SB, Aronson MD, et al. Nondiagnostic fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: outcomes and determinants. Thyroid. 2020; 30(7):992-8.
Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017; 14(5):587-95.
Ross DS. Overview of thyroid nodule formation. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on April 28, 2023).
Ha EJ, Shin JH, Na DG, et al. Comparison of the diagnostic performance of the modified Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System for thyroid malignancy with three international guidelines. Ultrasonography. 2021; 40(4):594-601.
Sparano C, Verdiani V, Pupilli C, et al. Choosing the best algorithm among five thyroid nodule ultrasound scores: from performance to cytology sparing-a single-center retrospective study in a large cohort. Eur Radiol. 2021; 1(8):5689-98.
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