Actualizado 26 septiembre 2023
Definición
Dermatosis causada por reactivación del virus varicela-zóster o herpesvirus varicellae (VVZ o VZV).
Fisiopatología
La reactivación del virus varicela-zoster puede ocurrir en cualquier momento después de la primera infección (varicela). Generalmente ocurre en la edad adulta o en personas inmunocomprometidas.
Después de la infección primaria, que ocurre en la mucosa del tracto respiratorio o conjuntiva, el virus permanece latente en algún ganglio nervioso sensitivo y puede reactivarse como resultado de estímulos externos o inmunológicos, generando lesiones a lo largo de su dermatoma sensitivo.
Algunos pacientes desarrollan herpes zóster después del contacto con pacientes con varicela e incluso con otro paciente con zóster, lo que sugiere una reinfección en un paciente previamente inmunizado.
También es posible que un niño contraiga varicela por contacto con un paciente con zoster.
Presentación clínica
Cuadro clínico:
Enfermedad benigna y autolimitada. En la mayoría de los casos es pleomórfico y está precedido de síntomas como dolor, ardor o parestesia local. Las lesiones aparecen a los pocos días, se caracterizan por múltiples vesículas sobre una base eritematosa, siguiendo un dermatoma y, característicamente, no superan la línea media del cuerpo. Aparece gradualmente y en 2-4 días se establece la lesión típica. La afectación de dos o tres dermatomas es posible, aunque poco habitual.
En pacientes inmunocompetentes, las lesiones cicatrizan en 7 a 10 días y no se consideran infecciosas. La prolongación de este período puede indicar inmunocompromiso asociado. Las lesiones hipo/hiperpigmentadas residuales pueden permanecer durante meses o años después de la resolución de la enfermedad. En pacientes inmunodeprimidos las lesiones aparecen en localizaciones atípicas y generalmente están diseminadas. En menos del 20% de los casos hay afectación sistemica, con fiebre, dolor de cabeza, malestar general y fatiga.
Principales dermatomas afectados: Intercostal (torácico o lumbar en el 53% de los casos), cervical (20%), correspondiente al trayecto del nervio trigémino (15%) y lumbosacro (11%).
Signo de Hutchinson: Presencia de lesiones vesiculares en la punta nasal (indica afectación de la rama del nervio nasociliar). Se debe derivar para evaluación oftalmológica y tratamiento temprano para evitar complicaciones.
Síndrome de Ramsay Hunt: Es la afectación del ganglio geniculado, involucrando los pares craneales VII y VIII, y se acompaña de otalgia, parálisis facial ipsilateral (parálisis de Bell), pérdida del gusto en los ⅔ anteriores de la lengua y vértigo. Las lesiones en el canal auditivo sugieren esta afectación. El pronóstico de recuperación es poco probable.
Herpes zoster oftálmico: Además de las manifestaciones clásicas distribuidas por todo el territorio del nervio oftálmico (NC V1), puede afectar al ojo y provocar diversas afecciones inflamatorias intraoculares (conjuntivitis, escleritis, epiescleritis, neuritis óptica, coroiditis, retinitis, queratitis, neuritis retrobulbar), además de glaucoma, pupilas de Argyll Robertson, atrofia del nervio óptico, exoftalmos y parálisis de los músculos extraoculares.
Formas inusuales de herpes zóster: Prácticamente, el VZV puede afectar cualquier ganglio neuronal y causar varias afecciones raras, como:
- Herpes zoster de las ramas trigeminal maxilar y mandibular.
- Herpes zoster del nervio óptico (CN II).
- Herpes zóster de los nervios glosofaríngeo y vago (IX, X).
- Herpes zoster diseminado.
- Herpes zoster comprometiendo los bronquios, la pleura, el tracto gastrointestinal o la vejiga.
- Herpes zoster recurrente: Más común en personas inmunocomprometidas.
- También son posibles afecciones como la meningitis aséptica, la mielitis transversa y la encefalitis.
Factores de riesgo: Edad avanzada, inmunosupresión (receptores de trasplantes, enfermedades autoinmunes y otras), infección por VIH (mayor riesgo que otros tipos de inmunosupresión), neoplasias malignas, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica y tratamiento con quimioterapia. El principal factor de riesgo es la edad, incluso más importante que la inmunosupresión.
Complicaciones: Neuralgia post-herpética, infección cutánea bacteriana secundaria, uveítis, queratitis, neuropatía motora, encefalitis, meningitis, síndrome de Guillain-Barré, herpes zóster óptico, necrosis retiniana aguda, ataxia cerebelosa aguda, trombocitopenia, síndrome de Reye (asociado al uso de ácido acetilsalicílico).
Importante: La infección bacteriana secundaria ocurre debido a la naturaleza pruriginosa de las lesiones. Rascarse las lesiones puede provocar una infección bacteriana secundaria, que debe evaluarse en el momento del diagnóstico.
Marcadores de gravedad: Alrededor del 7% de los pacientes presentan manifestaciones cutáneas de herpes zoster ocular, las cuales deben ser tratadas tempranamente para evitar complicaciones.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es clínico.
Se podrá solicitar la prueba de citodiagnóstico de Tzanck .
Citología Tzank: Microscopía directa con frotis de lesiones vesiculares teñidas con Giemsa:
- Alterciones: La presencia de células gigantes multinucleadas confirma que la lesión es herpética. Sin embargo, no puede diferenciar una lesión herpética causada por el virus del herpes (HSV) del virus varicela-zóster (VZV), aunque la distinción, en la mayoría de los casos, es posible con base en la historia y la presentación clínica.
- Falso negativo: La prueba tiene baja sensibilidad, por lo tanto, una prueba negativa no excluye el diagnóstico.
Se puede realizar una biopsia, cuya histopatología sugiere una infección viral.
La serología sólo es útil de forma retrospectiva (debe observarse un aumento del título). El tratamiento no debe retrasarse hasta obtener los resultados serológicos.
Detección de anticuerpos por fluorescencia (DFA): Método para detectar anticuerpos anti-VZV directamente en el líquido vesicular. Tiene alta sensibilidad y especificidad.
PCR para VZV: La detección del genoma del VZV en líquido vesicular o raspados de córnea es muy sensible y específico.
Anti-VIH: Indicado en todos los pacientes con diagnóstico de herpes zoster, ya que la infección es siete veces más común en pacientes VIH positivos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se establece con las lesiones cutáneas vesiculares, especialmente las circunscritas o localizadas:
- Herpes virus (HSV).
- Linfangioma circunscrito.
- Impétigo ampolloso.
- Pitiriasis liquenoide aguda.
- Conjuntivitis.
- Neuralgia trigeminal.
- Dermatitis de contacto.
- Sarampión atípico.
- Piodermitis superficial.
- Herpangina.
- Furunculosis.
- Sífilis.
- Rickettsiosis.
- Exantema variceliforme de Kaposi.
Las condiciones neurológicas deben abordarse dentro del diagnóstico diferencial de la meningoencefalitis. El dolor abdominal aislado debe abordarse dentro del diagnóstico diferencial del abdomen agudo.
Seguimiento
- Indicacion de hospitalización: En individuos inmunocomprometidos con una enfermedad diseminada, se recomienda la hospitalización para el tratamiento con aciclovir endovenoso. También indicado para pacientes con síntomas neurológicos, sospecha de meningoencefalitis, mielitis o afecciones graves.
- Seguimiento de laboratorio: Los pacientes con herpes zoster sin complicaciones y sin comorbilidades graves pueden ser tratados de forma ambulatoria por un médico, médico de familia, especialista en enfermedades infecciosas o dermatólogo.
Enfoque terapéutico
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible (preferiblemente dentro de las primeras 72 horas).
La limpieza y protección de las lesiones debe realizarse correctamente para evitar una infección bacteriana secundaria, una complicación relativamente común. Si ya existen costras melicéricas y exudación sugestivas de infección secundaria, se debe iniciar terapia antibiótica concomitante.
Opciones antivirales:
- Aciclovir por 7-10 días.
- Valaciclovir por 7 días.
- Famciclovir por 7 días.
Pacientes inmunodeprimidos: La literatura recomienda tratamiento endovenoso:
- Aciclovir, durante 7-10 días.
- Foscarnet (en caso de resistencia al Aciclovir).
Analgésicos: Pueden asociarse para el dolor:
- Diclofenaco.
- Paracetamol + codeína.
- Tramadol.
Analgesia para la neuralgia post-herpética (persistencia del dolor y sensibilidad local): Elija una de las siguientes opciones:
- Capsaicina crema (0.025-0.075%) en la región 2-3 veces al día. Es común sentir una sensación de “ardor” después de aplicar la crema, que mejora al cabo de unos minutos. Evite su uso en la cara.
- Gabapentina: 900-1800 mg VO cada 24 horas.
- Amitriptilina: 25-75 mg VO cada 24 horas.
Algunos casos pueden beneficiarse de la asociacion de prednisona (ancianos, dolor muy intenso, alto riesgo de desarrollar neuralgia post-herpética):
- Prednisona durante 7-14 días. Con posterior destete de la dosis.
Profilaxis
Actualmente hay dos vacunas disponibles para prevenir el herpes zóster. Uno con virus vivo atenuado, y otro más reciente, con virus inactivo:
- Vacuna de virus vivos atenuados:
Administrada en dosis única, indicada para pacientes inmunocompetentes mayores de 50 años, independientemente de que ya hayan manifestado la enfermedad o no. Importante: Esta vacuna está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas y personas alérgicas a la gelatina o a la Neomicina.
- Vacuna de virus inactivos:
Se administra en dos dosis. Está indicado para todos los pacientes mayores de 50 años y para pacientes inmunodeprimidos mayores de 18 años.
Prescripción ambulatoria
Herpes zoster no complicado en pacientes inmunocompetentes.
Recomendaciones:
- La mayor eficacia se produce cuando el tratamiento se inicia dentro de las primeras 24-72 horas de la enfermedad.
- En pacientes inmunocomprometidos se debe realizar tratamiento antiviral incluso si los síntomas comenzaron hace más de 72 horas.
- La mayoria de las directrices recomienda Aciclovir como régimen prioritario, sin embargo en algunas literaturas se sugiere Valaciclovir y Famciclovir, dado el menor número de dosis, lo que garantiza mayor eficacia en los estudios clínicos realizados.
Tratamiento farmacológico
1. Antiviral: Elige una de las siguientes opciones:
- Aciclovir: 800 mg VO 5 veces/día, durante 7 a 10 días.
- Valaciclovir: 1 g VO cada 8 horas durante 7 días.
- Famciclovir: 500 mg VO cada 8 horas durante 7 días.
2. Analgésico: Elige una de las siguientes opciones:
- Diclofenaco: 50 mg VO cada 8 horas.
- Paracetamol/codeína: 500/7.5 mg VO cada 4 horas.
- Tramadol: 50 mg VO cada 8 horas.
3. En caso de neuralgia post-herpética (persistencia del dolor y sensibilidad local): Elija una de las siguientes opciones:
- Capsaicina crema(0.025-0.075%): Aplicar 2-3 veces al día. Es común una sensación de “ardor” después de aplicar la crema, que mejora al cabo de unos minutos. Evite su uso en la cara.
- Gabapentina: 900-1800 mg VO cada 24 horas.
- Amitriptilina: 25-75 mg VO cada 24 horas.
Prescripción hospitalaria
Herpes zoster no complicado en pacientes inmunodeprimidos
Tratamiento farmacológico: Elija uno de los siguientes esquemas y asócielos con analgesia.
- Esquema A: Antiviral de primera elección:
- Aciclovir (250 mg/ampolla): 10-12 mg/kg EV cada 8 horas, durante 10-14 días.
- Esquema B: En caso de resistencia al Aciclovir:
- Foscarnet: 180 mg/kg/día EV en dosis divididas cada 8 o 12 horas, durante 14 a 21 días.
- Esquema C: Analgesia común: Elija una de las siguientes opciones:
- Diclofenaco: 50 mg VO cada 8 horas.
- Paracetamol/codeína: 500/7.5 mg VO cada 4 horas.
- Tramadol: 50 mg VO cada 6 horas.
- Tramadol 50 mg EV cada 6 horas.
- Esquema D: Analgesia para la neuralgia post-herpética (persistencia del dolor y sensibilidad local): Elija una de las siguientes opciones:
- Capsaicina crema (0.025-0.075%): Aplicar en la region afectada 2-3 veces al día. Es común sentir una sensación de “ardor” después de aplicar la crema, que mejora al cabo de unos minutos. Evite su uso en la cara.
- Gabapentina: 900-1800 mg VO cada 24 horas.
- Amitriptilina: 25-75 mg VO cada 24 horas.
Herpes zóster oftálmico
Dieta e hidratación
Tratamiento farmacológico: Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A: Pacientes Inmunocompetentes: Asociación:
- Antiviral + Prednisona (0.5 mg/kg/día VO, durante 7-14 días. Con posterior destete de la dosis).
- Opciones de antivirales:
- Aciclovir: 800 mg VO 5 veces al día, durante 7 a 10 días. Niños < 12 años: 60 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 días.
- Valaciclovir: 1 g VO cada 8 horas durante 7 días.
- Famciclovir: 500 mg VO cada 8 horas durante 7 días.
- Esquema B: Para pacientes inmunocomprometidos: Asociación:
- Aciclovir (250 mg/ampolla): 10-12 mg/kg EV cada 8 horas, durante 10-14 días. +
- Prednisona: 0.5 mg/kg/día VO, durante 7-14 días. Con posterior destete de la dosis.
- Esquema C: Necrosis retiniana: Asociación:
- Aciclovir (250 mg/ampolla): 10 mg/kg EV cada 8 horas, durante 10-14 días. Seguido de Valaciclovir 1 g VO cada 8 horas durante 6 semanas. +
- Prednisona: 1 mg/kg/día VO, durante 5-7 días. Con posterior destete de la dosis.
Síndrome de Ramsay Hunt
Tratamiento farmacológico:1. Asociación:
- Valaciclovir: 1 g VO cada 8 horas, durante 7-10 días. +
- Prednisona: 1 mg/kg/día VO, durante 5 días.
Referencias bibliográficas
Portela AVT, Souza LCB, Gomes JMA.Herpes zóster and post herpetic neuralgia.Rev Dor. 2013; 14(3):210-215.
Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007; 44(Suppl 1):S1.
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