Actualizado 28 septiembre 2023
Definición
Se caracteriza como deterioro cognitivo, que involucra uno o más dominios de la cognición (memoria, aprendizaje, función ejecutiva, lenguaje, etc).
Este déficit debe ocurrir, con gran notoriedad, en relación a su status previo y debe ser lo suficientemente grave como para interferir con la función diaria y la independencia del paciente.
Los déficits cognitivos y funcionales son progresivos y están asociados a cambios conductuales que influyen no sólo en la propia vida del individuo, sino también en la del circulo familiar.
Fisiopatología
La enfermedad de Alzheimer puede incluirse en un subgrupo conocido como neurodegenerativa, que es específico de las demencias que afectan principalmente a la neurona.
En pocas palabras, la patología de la enfermedad implica mecanismos extra e intracelulares.
En el entorno extracelular:
Se acumula la proteína beta-amiloide. La proteína precursora amiloide no se degrada adecuadamente, formándose la proteína beta-amiloide que se acumula en el medio extracelular dando origen a las denominadas placas neuríticas o placas seniles.
En el medio intracelular:
Se produce una acumulación excesiva de proteína TAU fosforilada, que ya no realiza correctamente su función (estructurar el microesqueleto celular). La acumulación intracelular de proteína TAU fosforilada forma ovillos neurofibrilares. Como resultado, se produce muerte celular programada en células neuronales específicas, como la población de células piramidales del hipocampo.
Presentación clínica
Epidemiología:
Es fundamental entender que la enfermedad de Alzheimer aumenta su incidencia según la edad. Por lo tanto, entre individuos de 65 y 70 años, la incidencia es de 5/1.000. A su vez, entre los paciente mayores de 85 años la incidencia se acerca a 60-80/1.000.
Otra forma interesante de entender el impacto de la enfermedad de Alzheimer en la sociedad, es percibir de que es responsable del 60-80% de todos los casos diagnosticados de demencia.
Cuadro clínico:
- Ante un paciente con demencia, el primer paso es considerar los motivos de la alteracion de la memoria en el anciano y las etiologías reversibles:
- Envejecimiento normal.
- Depresión.
- Enfermedad sistémica.
- Deficiencia cognitiva leve.
- Hipotiroidismo.
- Deficiencia de vitamina B12.
- Efecto colateral medicamentoso.
- El deterioro de la memoria es el síntoma inicial más común de la demencia por enfermedad de Alzheimer. En pacientes con la forma típica de la enfermedad, pueden aparecer déficits en otros dominios cognitivos con o después del desarrollo del deterioro de la memoria.
- Memoria episódica declarativa: El subtipo de memoria primariamente afectada. Podemos caracterizarla como la memoria encargada de recordar hechos y fechas. Esta memoria es posible subdividirla en:
- Memoria inmediata: Es la que utilizamos para repetir algo que sucedió inmediatamente antes (ej. un número de teléfono que se acaba de escuchar).
- Memoria de eventos recientes: Es la que utilizamos para recordar algo que sucedió hace algún tiempo (ej. recordar una pequeña secuencia numérica, luego de un período de distracción). Como esta ventana de tiempo puede ser variable, es posible explicar cómo algunos hechos antiguos (como los ocurridos hace días o meses) ya no pueden ser recordados en pacientes con enfermedad de Alzheimer, precisamente porque pierden la capacidad de consolidar hechos recientes.
- La disfunción ejecutiva y el deterioro visuoespacial: A menudo se presentan tempranamente, mientras que los déficits en el lenguaje y los síntomas conductuales generalmente se manifiestan más tarde en el curso de la enfermedad. Estos déficits se desarrollan y progresan insidiosamente.
- Existe disfunción ejecutiva, caracterizada por la incapacidad para resolver problemas que antes se resolvían fácilmente. Además, la capacidad de percibir la enfermedad se ve afectada en pacientes con enfermedad de Alzheimer (condición conocida como anosognosia: Pérdida de la conciencia del al notorio).
- A medida que avanza la enfermedad, los síntomas comienzan a afectar otros dominios cognitivos, lo que dificulta la distinción entre tipos de demencia. Síntomas como alucinaciones e ilusiones se vuelven comunes con el tiempo.
- Más raramente, pueden verse presentarse déficits del lenguaje, anomalías visuoespaciales o incluso se pueden alterar las funciones ejecutivas, como síntoma inicial más destacado en las formas atípicas.
- Otros síntomas: Apraxia, disfunción olfatoria y trastornos del sueño.
Curso clínico:
La enfermedad de Alzheimer progresa inexorablemente. El progreso de la enfermedad se puede medir con escalas de estado mental como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) y la Escala de Claificación de Demencia Clínica.
Aunque el curso clínico medido por estas escalas no es necesariamente lineal, varios estudios han encontrado que los pacientes disminuyen entre 3 y 3.5 puntos en promedio en el MMSE cada año, y una minoría (< 10 %) experimenta un descenso más rápido y progresivo de 5 a 6 puntos. puntos en el MMSE anualmente.
Factores de riesgo:
- El factor de riesgo más importante para desarrollar la enfermedad es la edad.
- La presencia del alelo APOE4, el bajo nivel educativo, los antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer y los factores de riesgo cardiovascular también aumentan la posibilidad de desarrollar la enfermedad.
- Se estima que 2/3 de las personas diagnosticadas con enfermedad de Alzheimer son mujeres.
Atención primaria ne salud
- La información proporcionada por los cuidadores y familiares es importante para identificar los síntomas progresivos de la demencia.
- El MMSE puede ayudar a identificar demencias, como la enfermedad de Alzheimer.
- Se recomienda evaluar la posibilidad de depresión, que puede enmascarar los síntomas de la demencia.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en la práctica depende de los criterios clínicos que se describen a continuación.
Se debe sospechar enfermedad de Alzheimer en personas de edad avanzada con un inicio insidioso de deterioro progresivo de la memoria y al menos otro dominio cognitivo que conduce al deterioro de las actividades de la vida diaria.
Examen de rastreo: El MoCA es una excelente herramienta de screening. De forma conjunta se debe realizar una anamnesis detallada, analizando el inicio de los síntomas, tiempo de evolución de la enfermedad y dominio cognitivo afectado. Además, una evaluación neuropsicológica y un examen de neuroimagen son fundamentales para un diagnóstico adecuado.
Resonancia magnética cerebral: Es el estudio de imagen de elección, principalmente porque excluye otras patologías, como hematomas subdurales, neoplasias e hidrocefalia; y en segundo lugar porque puede aportar hallazgos específicos como atrofia de la región del hipocampo o atrofia del lóbulo temporal medial.
Otras técnicas utilizadas con menos frecuencia incluyen SPECT/PET, que demuestran hipoperfusión/hipometabolismo temporo-parietal.
Biomarcadores: El uso de biomarcadores puede aportar mayor fiabilidad al diagnóstico, especialmente en situaciones en las que existen dudas, como en pacientes con inicio sintomático temprano. Los hallazgos son: Reducción en el liquiso cefalorraquiseo de Aß42 y aumento de la proteína TAU fosforilada.
No se recomiendan las pruebas genéticas en la evaluación de rutina de pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Criterios diagnósticos
La confirmación se realiza únicamente con hallazgos patológicos. Sin embargo, se puede establecer un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable mediante:
- Deterioro cognitivo establecido por la anamnesis del paciente y un informante experimentado, y un examen objetivo del estado mental junto a la cama o pruebas neuropsicológicas.
- Interferencia con la capacidad de funcionar en actividades habituales.
- Inicio insidioso.
- Progresión gradual (disminución cognitiva desde un nivel previo de funcionamiento y desempeño).
- Síntomas iniciales: No es necesario que estén relacionados con la memoria.
- Ausencia de otro diagnóstico que interfiera con la cognición (no explicado por un trastorno psiquiátrico importante).
- Deterioro cognitivo que involucra al menos dos de los siguientes dominios:
- Compromiso de la capacidad para adquirir y recordar nueva información.
- Razonamiento deficiente, alteracion en la ejecución de tareas complejas, falta de juicio.
- Habilidades visuoespaciales deterioradas.
- Funciones del lenguaje alteradas.
- Cambios en la personalidad o el comportamiento.
- Los biomarcadores, la resonancia magnética cerebral y los estudios funcionales (SPECT/PET) aumentan la certeza diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Los trastornos más comunes considerados en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer son la demencia vascular.y otras demencias neurodegenerativas. Las dos demencias neurodegenerativas más comunes después de la enfermedad de Alzheimer son:
- Demencia por cuerpos de Lewy.
- Demencia frontotemporal.
Enfoque terapéutico
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer va mucho más allá de las medidas farmacológicas. Es fundamental un buen abordaje familiar con explicaciones sobre la enfermedad, evolución de los síntomas y tratamientos disponibles.
La mayoría de la población ha oído hablar de la enfermedad y es posible que el estigma que rodea al nombre “enfermedad de Alzheimer” afecte a todos los miembros de la familia.
Además, los cuidadores generalmente sufren mucho estrés, por lo que es importante que el médico evalúe la red de apoyo social del paciente.
El papel del médico es fundamental: Dar una acogida emocional, explicar el curso clínico esperado de la enfermedad y las posibilidades terapéuticas, y ser el enlace en una atención clínica integrada, en la que también pueden participar fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, profesionales sanitarios, fonoaudiologos y nutricionistas.
Tratamiento farmacológico
Hay dos clases de medicamentos aprobados para uso clínico: Inhibidores de la acetilcolinesterasa y el antagonista del receptor NMDA (Memantina).
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se componen de tres fármacos: Donepezilo, rivastigmina y galantamina. Todos ellos presentan síntomas gastrointestinales y bradicardia como principal efecto secundario.
La Memantina está indicada en combinación con un inhibidor de la colinesterasa en pacientes con enfermedd de Alzheimer avanzada.
El Aducanumab, un anticuerpo monoclonal contra la beta amiloide, fue aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA), indicado para su uso en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Este medicamento esta asociado al riesgo de anomalías que pueden visualizarse en imágenes por resonancia magnética, incluyendo edema y microhemorragia, y que requieren monitorización por resonancia magnética durante el tratamiento.
Tratamiento de los síntomas conductuales
Es muy común en la práctica médica encontrarnos con pacientes con enfermedad de Alzheimer que presentan síntomas psiquiátricos, como agitación, alucinaciones y depresión. Una vez más, las medidas no farmacológicas son cruciales y siempre deben estar presentes:
- Ambiente tranquilo y familiar.
- Señales de orientación, como marcas/placas en las puertas de las habitaciones.
- Adecuada iluminación ambiental, que ayude a evitar errores de orientación.
La conducta agresiva se puede manejar con un lenguaje tranquilo, claro y directo, con el fin de distraer al paciente.
Además, los medicamentos pueden ayudar a controlar los síntomas de agitación. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ej. sertralina, citalopram) pueden ayudar a controlar estos síntomas, especialmente cuando se asocian con la depresión.
En determinadas situaciones, puede ser necesario el uso de medicamentos neurolépticos para controlar síntomas de conductuales (ej. agresion). En este caso se deben utilizar como referencia los neurolépticos atípicos, siempre teniendo en cuenta el aumento del riesgo cardiovascular y posible aumento de la mortalidad con estos medicamentos cuando se utilizan en adultos mayores con demencia. Los neurolépticos típicos (Haloperidol) producen efectos extrapiramidales con mayor frecuencia.
Enfoque de psiquiatría
Las alteraciones histopatológicos de la enfermedad comienzan años antes de su aparición clínica. Por ello, es importante permanecer alerta e iniciar intervenciones tempranas que permitan al paciente mantener sus niveles cognitivos y funcionales el mayor tiempo posible.
Algunos casos de deterioro cognitivo leve pueden progresar a enfermedad de Alzheimer y es importante monitorear a esta población.
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer manifiestan al menos un síntoma neuropsiquiátrico. Estas alteraciones se pueden agrupar en cuatro categorías:
- Psicosis: Trastornos del sueño, delirios y alucinaciones.
- Hiperactividad: Euforia, desinhibición, agresividad, comportamiento extraño.
- Apatía: Trastorno alimentario o comportamiento apático.
- Afectividad: Ansiedad y/o depresión (que puede ser comorbilidad o ser el primer síntoma, precediendo a los demás hasta en años, además de acelerar el deterioro cognitivo).
Otra escala importante que se puede utilizar para diagnosticar y clasificar la gravedad de los pacientes es la CDR (clínical dementia rating), un instrumento semiestructurado que puede ayudar en la decisión de iniciar, combinar o suspender algunos medicamentos.
El tratamiento no puede detener el desarrollo de la enfermedad, algo que debe quedar claro especialmente a los cuidadores y familiares.
En la enfermedad leve a moderada, es posible utilizar inhibidores de la acetilcolinesterasa, que tienen beneficios modestos y reducen la tasa de deterioro. Esta clase de medicamentos también ayuda con algunos síntomas de comportamiento y agitación. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa también parecen proporcionar beneficios en etapas graves, pero algunos optan por suspenderlos en esta etapa. Es necesario asegurarse de que el paciente no esté usando medicamentos anticolinérgicos (ej. oxibutinina, difenhidramina y antidepresivos tricíclicos).
También se recomiendan actividades como crucigramas y otros desafíos mentales.
En casos moderados a graves, se puede adicionar Memantina.
Los síntomas psicóticos y la agitación podrían mejorar con:
- Antipsicóticos atípicos, a pesar del riesgo ya descrito. Sopesar riesgo vs beneficio.
- Trazodona o Melatonina, en caso de dificultad para dormir.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para los síntomas depresivos.
- Estabilizador del estado de ánimo (ej. ácido valproico) para síntomas perturbadores (ej. episodios de ira).
Algunos fármacos hipnóticos (como zolpidem o zopiclona) parecen aumentar el riesgo de caídas.
La actividad física regular y el ejercicio parecen tener un impacto positivo en la prevención e incluso en el desarrollo de la enfermedad.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones:
- Hay dos clases de medicamentos aprobados para uso clínico: Inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas del receptor NMDA (Memantina).
- Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se componen de tres medicamentos: Donepezilo, rivastigmina y galantamina .Todos ellos tienen como principales efectos colaterales: Síntomas gastrointestinales y bradicardia.
- Es muy común en la práctica médica encontrarse con pacientes con enfermedad de Alzheimer que presentan síntomas psiquiátricos, entre ellos agitación, alucinaciones y depresión. En este sentido, son muy importantes las medidas no farmacológicas.
- Los medicamentos pueden ayudar a controlar los síntomas de agitación.
Tratamiento farmacológico
1. Inhibidores de colinesterasa: Elija una de las siguientes opciones:
- Donepezilo: 5-10 mg VO cada 24 horas (medicamento de menor costo).
- Galantamina: 16-32 mg/día VO cada 12 horas.
- Rivastigmina: 6-12 mg/día VO cada 12 horas.
2. En asociación con inhibidores de la colinesterasa:
- Memantina: 20-30 mg/día VO cada 12 u 8 horas:
- Presenta evidencia más fuerte en terapia conjunta con inhibidores de la acetilcolinesterasa y en casos moderados/avanzados de enfermedad de Alzheimer.
3. Antipsicóticos: Considerar en pacientes sintomáticos. Elija una de las siguientes opciones:
- Haloperidol (5 mg/comprimido, solución oral 2 mg/mL, solución inyectable 5 mg/mL): 10 mg/día VO, EV o IM. Comience con 0.5 a 2.5 mg cada 8 o 12 horas.
- Risperidona: 1-6 mg/día VO. Comience con 0.5 a 1 mg, en 1 a 2 dosis, y repita según sea necesario.
- Olanzapina: 10-20 mg/día VO cada 24 horas (dosis máxima: 20 mg/día).
- Quetiapina: 25 mg VO cada 12 horas.
Tratamiento no farmacológico
- Ambiente tranquilo y familiar.
- Señales de orientación, como marcas/placas en las puertas de las habitaciones.
- Una iluminación ambiental adecuada ayuda a evitar errores de orientación.
- El comportamiento agresivo se puede manejar con un lenguaje tranquilo, claro y directo para distraer al paciente.
(Ver – Demencias vasculares)
Referencias bibliográficas
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