Neumonia comunitaria en pediatría

Actualizado 10 octubre 2023

Definición

Enfermedad inflamatoria aguda de causa infecciosa, que afecta los espacios aéreos y está causada por virus, bacterias u hongos.

La neumonía aguda comunitaria corresponde a la enfermedad adquirida fuera del ámbito hospitalario o de las unidades asistenciales de salud o, incluso, que se manifiesta en un máximo de 48 horas desde el ingreso a un centro hospitalario.

Fisiopatología

Principales agentes etiológicos:

Virus, los más frecuentes en orden descendente: Virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus y bocavirus. Causan el 90% de los casos de neumonía en lactantes y el 50% de neumonía en escolares.
Bacterias más comunes: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Mycoplasma pneumoniae.

Presentación clínica

La anamnesis debe investigar el alcance de la afectación y la gravedad del paciente. Debemos preguntar si hay tos, fiebre; si el niño respira rápidamente (taquipnea), si hay signos de esfuerzo respiratorio (aleteo nasal, balanceo cefálico, tiraje subcostal e intercostal), si el paciente ya tiene alguna enfermedad respiratoria o cardíaca y si hay cianosis periférica y/o central.

El aumento de la frecuencia respiratoria es el principal signo de neumonía y está presente en casi todos los casos.

Clasificación de la neumonía adquirida en la comunidad, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en bebés de 2 meses a niños de 5 años:

Neumonía grave: Si hay tiraje subcostal.
Neumonía muy grave: Si hay otros signos de enfermedad muy grave (enumerados a continuación).

Estos son síntomas de una enfermedad muy grave, según la OMS:

En < 2 meses: Frecuencia respiratoria ≥ 60 rpm, tiraje subcostal, fiebre alta o hipotermia, rechazo al pecho de la madre durante más de tres tomas, sibilancias, estridor en reposo, letargia, somnolencia anormal o irritabilidad excesiva.
En > 2 meses: Tiraje subcostal, estridor en reposo, rechazo de líquidos, convulsiones, alteración sensorial y vómitos después de todo lo ofrecido al niño.

Antecedentes patológicos y epidemiológicos previos: Evaluar la presencia de enfermedad de base, condiciones similares en el domicilio y contacto con personas con tos crónica. Los antecedentes de conjuntivitis, parto vaginal y estado afebril sugieren infección por C. trachomatis.

En la neumonía estafilocócica pueden producirse pioderma y/o lesiones osteoarticulares.

Examen físico

Caracterizado por alteraciones en el examen pulmonar.

Frecuencia respiratoria alta (siempre contar las respiraciones en un minuto completo):

< 2 meses: ≥ 60 rpm.
2 a 11 meses: ≥ 50 rpm.
1 a 5 años: ≥ 40 rpm.

Auscultación pulmonar:

Puede haber o no alteraciones como reducción o abolición de los ruidos respiratorios, presencia de soplo tubárico, presencia de crepitantes y/o sibilancias. Puede haber un aumento del frémito toraco-vocal en la región afectada. Las sibilancias ocurren con mayor frecuencia en niños con infecciones virales o neumonía causada por agentes atípicos como M. pneumoniae o C. pneumoniae.

Signos de gravedad: Siempre se deben investigar los signos de disconfort respiratorio, como aleteo nasal, tiraje subcostal y cianosis.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico es clínico, pero en caso de sospecha diagnóstica, se debe realizar una radiografía de tórax siempre que esté disponible.

El examen complementario ayuda a identificar complicaciones y casos que requieren hospitalización o un abordaje más amplio.

También es importante realizar una radiografía del tórax en un paciente con neumonía grave, con falta de respuesta en 48-72 horas o si empeora, para evaluar si hay derrame pleural, empiema, cavitación o neumotórax. Sin embargo, no se debe retrasar el tratamiento si no es posible realizar una radiografía en el momento de la consulta.

Radiografía de tórax: Debe realizarse principalmente en niños con taquipnea, alteraciones sugerentes en la auscultación respiratoria, con fiebre y tos prolongada y/o que se encuentren sépticos. Lo ideal es solicitar la radiografía PA y de perfil.

Principales alteraciones: En general, los hallazgos de consolidación alveolar, neumatoceles, derrame pleural y abscesos sugieren una etiología bacteriana, mientras que las imágenes intersticiales se asocian más frecuentemente con virus y Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.

Hemograma completo: El leucograma en la neumonía bacteriana suele presentarse con leucocitosis (en general > 15.000/mm³), neutrofilia con desviación a la izquierda. En algunos pacientes con C. trachomatis se produce una eosinofilia superior a 300 células/mm³. Cabe mencionar que es una prueba no específica y no es necesario solicitarla en todos los casos como rutina.

PCR/VHS: Valores elevados corroboran el diagnóstico de neumonía bacteriana, a pesar de ser una prueba inespecífica. Presentan más valor en el seguimiento (evaluación de la evolución clínica) que en el establecimiento del diagnóstico.

Hemocultivo: Imprescindible en todas las afecciones que requieran ingreso hospitalario.

Electrolitos: Si el niño está deshidratado después de realizar la expansión de volumen, es importante ver niveles de electrolitos para determinar el tipo de deshidratación (hipotónica, isotónica e hipertónica) y su manejo.

Líquido pleural: El derrame pleural ocurre cuando se acumula líquido entre la pleura parietal y visceral. Es la complicación más común de la neumonía en niños y se llama derrame paraneumónico. La toracocentesis diagnóstica debe realizarse en pacientes con derrame > 10 mm en la radiografía de tórax, en presencia de evidencia ecográfica de derrame pleural (la ecografía también se utiliza para guiar el mejor sitio de punción) e, idealmente, antes de la administración de antibióticos.

Siempre se debe drenar el empiema y, en este caso, se puede prescindir del examen bioquímico del líquido pleural.

Características del líquido pleural que sugieren empiema: pH < 7.0, glucosa < 40 mg/dL y lactato deshidrogenasa > 1.000 unidades/L.

Se considera que un derrame pleural es moderado o grande cuando ocupa > 1 cm en una radiografía de tórax en posición de decúbito ipsilateral al derrame o cuando más de 1/4 del hemitórax está velado por el derrame.

Interpretación de los criterios de Light:

La presencia de cualquiera de los tres criterios es suficiente para caracterizarlo como exudado; la ausencia de los tres criterios es necesaria para su caracterización como transudado.
Los exudados merecen atención y, al igual que el empiema, pueden requerir drenaje torácico.

Métodos inmunológicos: La detección de antígenos y la reacción en cadena de la polimerasa en secreciones de nasofaringe, orofaringe o material pulmonar puede ayudar en la identificación de algunos patógenos, ayudando a distinguir entre neumonía viral y bacteriana y permitiendo optimizar el uso de antibióticos. Las serologías son poco utilizadas.

El diagnóstico microbiológico cobra importancia en casos de neumonía grave, refractariedad al tratamiento, necesidad de ingreso hospitalario, presencia de complicaciones y si se sospecha de un patógeno inusual, como el coronavirus.

Solicitar serología IgM e IgG contra Mycoplasma pneumoniae si se sospecha infección por este agente. Si hay sospecha de infección por Chlamydia sp, solicitar serología IgM e IgG contra Chlamydia sp.

Diagnóstico diferencial

Absceso pulmonar.
Acidosis metabólica.
Asma.
Bronquiolitis.
Fibrosis quística.
Insuficiencia cardíaca.
Cuerpo extraño.
Neumonía viral o fúngica.
Neumonía lipoidea asociada al uso de cigarrillos electrónicos (vaper).
Síndrome de Lemierre (tromboflebitis supurativa de la vena yugular).
Neumocistosis (Pneumocystis jirovecii).
Tuberculosis.

Seguimiento

Seguimiento ambulatorio: Los niños > 2 meses y con síntomas leves, sin comorbilidades importantes y en ausencia de signos y síntomas de alerta pueden tratarse con seguimiento ambulatorio, requiriendo necesariamente una reevaluación dentro de las 48-72 horas.

Indicaciones de ingreso hospitalario:

Edad < 2 meses.
Presencia de disconfort respiratorio sostenido (tiraje subcostal, aleteo nasal).
Desnutrición severa.
Neumonía extensa.
Derrame pleural.
Saturación de oxígeno < 92%.
Cianosis.
Somnolencia excesiva.
Estridor en reposo.
Deshidratación.
Comorbilidades importantes.
Problemas sociales graves.
Falla terapéutica.
Complicaciones radiológicas (derrame pleural, neumatocele, absceso pulmonar).

Ingreso en UCI: Pacientes con criterios de sepsis grave, en insuficiencia respiratoria que requieran soporte ventilatorio invasivo o en presencia de comorbilidades importantes.

Enfoque terapéutico

La mayoría de los cuadros pueden tratarse de forma ambulatoria, con tratamiento empírico, según el agente etiológico más probable para un grupo de edad determinado. Todo tratamiento ambulatorio debe ser reevaluado dentro de las 48 horas siguientes.

En pacientes con indicación de tratamiento ambulatorio, se debe orientar sobre los signos de alarma y una adecuada hidratación oral.

En pacientes que requieran hospitalización, brindar tratamiento de soporte: Oxigenoterapia, soporte ventilatorio, hidratación oral o endovenosa.

Importante: Ajustar antibioticoterapia según los resultados de los cultivos y del antibiograma.

Bebés < 2 meses

Los agentes más comunes son: Estreptococos del grupo B, enterobacterias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus y virus.
Toda terapia antibiótica en niños menores de 2 meses debe realizarse de manera intrahospitalaria: El esquema antibiótico debe incluir una combinación de Penicilina o Ampicilina con un aminoglucósido. Se puede asociar oxacilina en caso de sospecha de infección estafilocócica y claritromicina en caso de sospecha de infección por C. trachomatis:
- Primera opción: Penicilina G cristalina 150.000 unidades/kg/día EV cada 6 horas, durante 7-10 días; o ampicilina 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, durante 7 a 10 días.
- Asociar una de las opciones anteriores con Gentamicina, con una dosis según edad gestacional (EG) y edad cronológica (días de vida – dV):
  - Edad gestacional < 30 semanas: 5 mg/kg/dosis cada 48 horas si < 15 días de vida y cada 36 horas si es superior a 15 días de vida.
  - Edad gestacional de 30-34 semanas: 5 mg/kg/dosis cada 36 horas si < 15 días de vida y cada 24-36 horas si es superior a 15 días de vida.
  - Edad gestacional ≥ 35 semanas: 4 mg/kg/dosis cada 24 horas si < 8 días de vida y 5 mg/kg/dosis cada 24 horas si 8-60 días de vida.
La presencia de conjuntivitis concomitante con neumonía sugiere C. trachomatis en este grupo de edad, y se debe elegir la eritromicina como tratamiento de elección.

Lactantes y preescolares – (>2 meses a 5 años de edad)

Trate la neumonía sin tiraje subcostal o sin signos de gravedad de forma ambulatoria con:
- Primera opción: Amoxicilina 50 mg/kg/día VO cada 8 o 12 horas, durante 7 días.
- Segunda opción: Amoxicilina/Clavulanato 45-90 mg/kg/día VO cada 8 horas, o Cefuroxima 20-30 mg/kg/día VO cada 12 horas (dosis máxima: 500 mg/dosis).
Neumonía grave:
- Primera opción: Ampicilina 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, durante 7-10 días, o Penicilina cristalina 150.000-200.000 unidades/kg/día EV cada 6 horas, durante 7-10 días.
- Segunda opción: Amoxicilina/Clavulanato 90 mg/kg/día EV cada 8 horas, o Ampicilina/Sulbactam 200-400 mg de Ampicilina/kg/día cada 6 horas (dosis máxima: 2 g de Ampicilina/dosis), o Cefuroxima 100-200 mg/kg/día cada 8 o 6 horas, durante 7-10 días (dosis máxima: 1.5 g/dosis).
Algunas directrices recomiendan, en pacientes con neumonía muy grave, una combinación de:
- Ceftriaxona 100 mg/kg/día EV cada 12 horas durante 10 días.
- Oxacilina 200 mg/kg/día EV cada 4 o 6 horas, durante 7 a 10 días.
- Importante: Se sugiere asociar vancomicina 60 mg/kg/día EV cada 6 horas, cuando se sospecha MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), con ceftriaxona en lugar de oxacilina, durante 10 días.
Sospecha de neumonía atípica: Usar o asociar Azitromicina 10 mg/kg/día 1 vez al día durante 5 días o Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 10 días.

Escolares y adolescentes – (6-15 años)

El Mycoplasma pneumoniae es un agente muy común en este grupo de edad. Elija macrólidos en los cuadros más insidiosos o con otra evidencia de infección por esta bacteria. En pacientes con enfermedades más agudas, las penicilinas siguen siendo los fármacos de primera elección, con las mismas dosis que en lactantes y niños en edad preescolar. En pacientes con criterios de ingreso hospitalario asociar:
- Penicilina G cristalina 150.000 unidades/kg EV cada 6 horas durante 7 a 10 días, o ampicilina 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, durante 7 a 10 días.
- Claritromicina 15 mg/kg/día EV cada 12 horas durante 10 días.

Profilaxis

La profilaxis se realiza mediante vacunación:

Vacuna antineumocócica conjugada 10-valente a los 2 meses, 4 meses y refuerzo al año de edad.
Siempre que sea posible, utilizar la vacuna neumocócica conjugada de 13-valente.
La vacunación anual contra la influenza es muy importante para todos, especialmente para aquellos en riesgo.
La vacuna neumo-23 está indicada para pacientes de determinados grupos de riesgo: Infección por VIH, enfermedad pulmonar o cardiovascular crónica grave, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, diabetes mellitus insulino-requiriente, cirrosis hepática, inmunodeficiencias, entre otras.

La lactancia materna exclusiva en los primeros meses de vida y la eliminación de la exposición al tabaco también son medidas profilácticas importantes.

Prescripción ambulatoria

> 2 meses y clínicamente estable

Recomendación:
- Siempre se debe coordinar con el paciente, una reevaluación dentro de 48 horas para ver la condición o antes si empeora clínicamente.
Antibioticoterapia – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
  - Primera opción: Amoxicilina 50 mg/kg/día VO 8 horas durante 7 a 10 días.
  - Amoxicilina/Clavulanato: 45-90 mg/kg/día de Amoxicilina VO cada 8 horas, durante 7-10 días.
  - Cefuroxima: 20-30 mg/kg/día VO cada 12 horas (dosis máxima: 500 mg/dosis), durante 7-10 días.
- Esquema B: Si es alérgico a la penicilina: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
  - Levofloxacino, como se indica a continuación:
    - ≥ 6 meses y < 5 años: 8-10 mg/kg/dosis cada 12 horas, durante 7-10 días (dosis máxima diaria: 750 mg/día).
    - ≥ 5 años y ≤ 16 años: 8-10 mg/kg/dosis cada 24 horas, durante 7-10 días (dosis máxima diaria: 750 mg/día).
    - > 16 años: 750 mg/dosis VO cada 24 horas, durante 7-10 días.
  - Clindamicina 30-40 mg/kg/día VO cada 8 horas durante 7-10 días.
  - Eritromicina 50 mg/kg/día cada 6 horas durante 7 a 10 días.
  - Claritromicina 15 mg/kg/día VO cada 12 horas, durante 7-10 días.
Pautas para el paciente
- La prevención se lleva a cabo mediante la vacunación, la lactancia materna y la reducción de la exposición pasiva al tabaco.
- Vacuna antineumocócica conjugada 10-valente a los 2 meses, 4 meses y refuerzo al año de edad.
- Siempre que sea posible, colocar la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente.
- La vacunación anual contra la influenza es muy importante para todos, especialmente para aquellos en riesgo.
- La vacuna neumo-23 está indicada para pacientes de determinados grupos de riesgo: Infección por VIH, enfermedad pulmonar o cardiovascular crónica grave, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, diabetes mellitus insulino-requiriente, cirrosis hepática, inmunodeficiencias, entre otras.

Prescripción hospitalaria

< 2 meses o mayor con criterios de gravedad

Recomendaciones:
- La antibioticoterapia empírica será guiada por la fase etaria y la gravedad de los síntomas.
- Reevaluar la antibioticoterapia según cultivos y antibiogramas.
Dieta e hidratación:
- Dieta oral adecuada para la edad o por sonda nasoentérica (casos de disconfort respiratorio).
- Acceso venoso salinizado o hidratación endovenosa de mantenimiento compatible con el requerimiento diario de agua, glucosa, sodio y potasio (dependiendo de si se aceptan o no líquidos, agregar potasio solo después de que el paciente orine).
Antibioticoterapia – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A: Pacientes < 2 meses: Tratamiento empírico con asociación:
  - Penicilina + Aminoglucósido.
  - Opciones de penicilina:
    - Penicilina G cristalina: 150.000 unidades/kg/día EV cada 6 horas, durante 7 a 10 días.
    - Ampicilina: 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, durante 7-10 días.
  - Opción de aminoglucósido:
    - Gentamicina con dosis según edad gestacional (EG) y edad cronológica (días de vida):
      - Edad gestacional < 30 semanas y < 15 días de vida: 5 mg/kg/dosis cada 48 horas.
      - Edad gestacional < 30 semanas y ≥ 15 días de vida: 5 mg/kg/dosis cada 36 horas.
      - Edad gestacional 30-34 semanas y < 15 días de vida: 5 mg/kg/dosis cada 36 horas.
      - Edad gestacional 30-34 semanas y ≥ 15 días de vida: 5 mg/kg/dosis cada 24-36 horas.
      - Edad gestacional ≥ 35 semanas y < 8 días de vida: 4 mg/kg/dosis cada 24 horas.
      - Edad gestacional ≥ 35 semanas y 8-60 días de vida: 5 mg/kg/dosis cada 24 horas.
- Esquema B: Pacientes lactantes y preescolares (> 2 meses hasta 5 años de edad): Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
  - Primera opción: Ampicilina parenteral 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, durante 7 a 10 días.
  - Primera opción: Penicilina G cristalina 150.000-200.000 unidades/kg/día EV (50.000 unidades/kg/dosis EV cada 8 o 6 horas). durante 7-10 días. Apunte a una concentración de solución final de 50.000 unidades/ml. Infundir durante 30 a 60 minutos;
  - Amoxicilina/Clavulanato 90 mg/kg/día EV cada 8 horas durante 7 a 10 días.
  - Ampicilina/Sulbactam 200-400 mg de Ampicilina/kg/día EV cada 6 horas (dosis máxima: 2 g de Ampicilina/dosis), durante 7 a 10 días.
  - Cefuroxima 100-200 mg/kg/día EV cada 8 o 6 horas, durante 7-10 días (dosis máxima: 1.5 g/dosis).
- Esquema C: Neumonía atípica: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
  - Claritromicina 15 mg/kg/día EV cada 12 horas, durante 7 a 10 días.
  - Azitromicina 10 mg/kg/día EV cada 24 horas, durante 5 días.
- Esquema D: Pacientes lactantes y preescolares (> 2 meses hasta 5 años de edad) con sepsis pulmonar/neumonía muy grave: Tratamiento empírico con asociación:
  - Ceftriaxona 100 mg/kg/día EV cada 12 horas durante 10 días + Antibiótico para cobertura de gérmenes Gram positivos.
  - Opciones de antibióticos para la cobertura de gérmenes Gram positivos:
    - Oxacilina 200 mg/kg/día EV cada 4 o 6 horas, durante 7 a 10 días.
    - Vancomicina 60 mg/kg/día EV cada 6 horas, durante 10 días, en casos de sospecha de MRSA.
- Esquema E: Escolares y adolescentes (6-15 años): Tratamiento empírico con asociación:
  - Betalactámicos + Macrólido.
  - Opciones de betalactámicos:
    - Primera opción: Penicilina G cristalina 150.000 unidades/kg EV cada 6 horas, durante 7 a 10 días. Antibiótico de primera opción.
    - Primera opción: Ampicilina parenteral 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, durante 7-10 días. Antibiótico de primera opción.
    - Amoxicilina/Clavulanato 90 mg/kg/día EV cada 8 horas durante 7 a 10 días.
    - Ampicilina/Sulbactam 200-400 mg de Ampicilina/kg/día EV cada 6 horas (dosis máxima: 2 g de Ampicilina/dosis), durante 7-10 días.
    - Cefuroxima 100-200 mg/kg/día EV cada 8 o 6 horas (dosis máxima: 1.5 g/dosis), durante 7-10 días.
  - Opciones de macrólidos:
    - Claritromicina 15 mg/kg/día EV cada 12 horas durante 10 días.
    - Azitromicina 10 mg/kg/día EV cada 24 horas durante 5 días.
- Esquema F: Tratamiento empírico con asociación: Escolares y adolescentes (6 a 15 años) en caso de sepsis pulmonar/neumonía muy grave:
  - Ceftriaxona 100 mg/kg/día EV cada 12 horas durante 10 días + Antibiótico para cubrir gérmenes Gram positivos.
  - Opciones de antibióticos para la cobertura de gérmenes Gram positivos:
    - Oxacilina 200 mg/kg/día EV cada 4 o 6 horas, durante 7 a 10 días.
    - Vancomicina 60 mg/kg/día EV cada 6 horas, durante 10 días, en casos de sospecha de MRSA.
Cuidados:
- Oxigenoterapia (mantener SpO₂ por encima del 92%) y soporte ventilatorio, cuando sea necesario.
- Oximetría de pulso continua.
- Vigilar la diuresis y el balance hídrico.
- Signos vitales cada 6 horas.
Pautas para el paciente:
- La prevención se lleva a cabo mediante la vacunación.
- Vacuna antineumocócica conjugada 10-valente a los 2 meses, 4 meses y refuerzo al año de edad.
- Siempre que sea posible, colocar la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente.
- La vacunación anual contra la influenza es muy importante para todos, especialmente para aquellos en riesgo.
- La vacuna neumo-23 está indicada para pacientes de determinados grupos de riesgo: Infección por VIH, enfermedad pulmonar o cardiovascular crónica grave, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, diabetes mellitus insulino-requiriente, cirrosis hepática, inmunodeficiencias, entre otras.

(Ver – Bronquiolitis aguda)

Referencias bibliográficas

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