Post-operatorio de neurocirugía

Actualizado 20 octubre 2023

Aspectos generales

El principal objetivo del cuidado post-operatorio de los pacientes sometidos a neurocirugía es la prevención y detección temprana de complicaciones neurológicas.

Los procedimientos neuroquirúrgicos comúnmente requieren monitoreo post-operatorio en una unidad de cuidados intensivos (UCI), ya que son procedimientos complejos con una alta probabilidad de complicaciones.

La monitorización neurológica, hemodinámica, metabólica y respiratoria de los pacientes es fundamental.

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Indicaciones de terapia intensiva

• Los pacientes sometidos a craneotomía (electiva) deben permanecer en la UCI durante al menos 12 horas.

• Los pacientes con tumores de base de cráneo, tumores infratentoriales y/o edema cerebral extenso deben permanecer en vigilancia por al menos 24 a 48 horas.

• Los pacientes con trauma craneoencefálico y contusión hemorrágica extensa, hematoma extradural, neumoencéfalo y/o fistula de líquido cefalorraquídeo tienen indicación de UCI, independientemente del Glasgow.

• Los pacientes con Glasgow ≤ 8 tienen indicación de intubación para protección de la via aérea.

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Cuidados intensivos generales

Neurocheck (ingreso en UCI): El seguimiento seriado del paciente, especialmente en las primeras 24 horas, es fundamental para asegurar el éxito post-operatorio.

Medidas generales

• Acceso venoso grande (1 a 2).

• Elevación de la cabecera (30°), con la cabeza en posición neutra.

• Soporte nutricional precoz (enteral), pero sin necesidad de alcanzar rápidamente la meta calórica.

• Si se sospecha una fractura de la base del cráneo, no se debe colocar SNE/SNG.

• Control glicémico (objetivo de glicemia: 140-180 mg/dL).

• Control de dolor.

• Evitar la fiebre o la hipertermia.

• Reevaluación continua (neurocheck).

• Cambios de posición y colchón neumático.

Soporte cardiovascular

• Monitorizar la presión arterial, preferiblemente de forma invasiva, con el objetivo de mantener un rango normal (PAM = 70 a 130 mmHg).

• Tan pronto como se garantice la estabilidad hemodinámica, es conveniente eliminar accesos venosos profundos.

• En pacientes con hipertensión intracraneana, mantenga la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM – PIC) entre 60-70 mmHg. En pacientes sin monitorización de la PIC, mantenga la PAM > 80-90 mmHg.

• Monitorización cardíaca continua para identificar arritmias tempranamente.

• Vigilar el debito urinario y el balance hídrico para controlar la volemia y los electrolitos, especialmente el sodio.

• Considerar transfusión de sangre para mantener Hb > 7-9 y SatO₂ > 90-95%.

Soporte ventilatorio

• Vía aérea avanzada, si es necesario.

• Gasometría arterial cada 12-24 horas.

• Monitorización con oximetría de pulso y capnografía (especialmente si hay hipertensión intracraneana).

• Radiografía de tórax al ingreso y en caso de deterioro respiratorio.

• Mantener SpO₂ > 90-94% y PaCO₂ entre 40-45 mmHg.

Evaluación complementaria

• Hemograma completo.

• Electrolitos, urea, creatinina, glicemia y gases arteriales.

• Si hay desequilibrio hidroelectrolitico, solicitar pruebas en un intervalo más corto.

• Según sea necesario: Radiografía de tórax y electrocardiograma.

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Especificidades del paciente neurocrítico

Monitoreo de la presión intracraneana

• Indicaciones:
  • Sospecha de HIC (la más común), isquemia cerebral severa, meningitis grave, post-operatorio neuroquirúrgico, encefalitis, tratamiento de hidrocefalia.

• Interpretación:
  • Presión intracraneana (PIC): Normal < 10 mmHg:
    • Iniciar tratamiento: Si PIC > 22 mmHg durante más de 5 minutos.
  • Presión de perfusión cerebral (PPC): PPC = PAM – PIC.
    • Valores > 60-70 mmHg indican una adecuada perfusión cerebral.

• Factores que elevan la PIC:
  • Hipercapnia.
  • Hipoxia.
  • Hipotensión (edema citotóxico) o hipertensión (edema vasogénico).
  • Hiponatremia.
  • Cabecera baja.
  • Dolor o posición en la cama.
  • Asincronía ventilatoria en ventilación mecánica.
  • Secreción en las vías respiratorias.

• Ventajas de la monitorización invasiva de la PIC:
  • Detecta precozmente posibles elevaciones.
  • Limita el uso de tratamientos innecesarios para reducir la PIC.
  • Permite el drenaje del LCR (si el catéter está en posición intraventricular).
  • Ayuda a determinar el pronóstico (peores resultados si la elevación persiste).
  • Monitorización intraventricular: Es ideal, ya que permite el drenaje del LCR. Cuando esto no es posible (ej. compresión ventricular), la posición intraparenquimatosa se convierte en la posición de preferencia. Complicaciones: Infección, hemorragia y obstrucción

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Apoyo terapéutico y profilaxis

Hidratación venosa

• Dar preferencia a SF al 0.9% y evite soluciones hipotónicas (SG 5%).

• Evite la hipovolemia.

Analgesia

• Se debe favorecer un adecuado control del dolor, evitando el aumento de la PIC.

• La mayoría de los procedimientos neuroquirúrgicos implican dolor de moderado a intenso dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía.

• Opioides: Preferiblemente opioides fuertes en dosis bajas (ej. morfina 2 mg). Los opioides débiles como Tramadol tienen una dosis máxima y una tasa más alta de efectos secundarios (ej. náuseas).

• Se deben administrar analgésicos (dipirona, paracetamol) con regularida.

• Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) deben evitarse en el post-operatorio inmediato de la cirugía intracraneana debido a su efecto antiagregante plaquetario. Su uso puede iniciarse a las 12-24 horas según lo indique el equipo neuroquirúrgico.

• Los bloqueos anestésicos del cuero cabelludo todavía son posibles.

• Se pueden utilizar medicamentos adyuvantes para controlar el dolor neuropático, como gabapentina, pregabalina, amitriptilina, clonidina y ketamina.

Náuseas y vómitos

• Común en el post-operatorio, especialmente en cirugías infratentoriales.

• Prescribir profilaxis intraoperatoria y medicamentos post-operatorios regulares.

• Ej: Ondansetrón, Dexametasona, Metoclopramida.

Antibioticoprofilaxis

• Mantenimiento en el periodo post-operatorio por hasta 24 horas a 48 horas (si implante de material sintético).

• Excepción: Cirugía para insertar electrodos intracraneales para epilepsia o estimulación cerebral profunda para trastornos del movimiento (mayor riesgo de infección grave).

• Discutir con el equipo para definir el período de profilaxis.

Corticosteroides

• Se utiliza para reducir el edema cerebral en pacientes con tumores cerebrales, para reducir el efecto de masa.

• Dexametasona en bolo de 10 mg, seguido de 4 mg EV cada 6 horas. En general, comenzar 48 horas antes de la cirugía, continuar post-operatoriamente y reducir gradualmente la dosis.

• La reposición de corticoides puede estar indicado en pacientes sometidos a cirugía hipofisaria.

Anticonvulsivantes

• Las crisis convulsivas comúnmente ocurren en el postoperatorio, relacionándose con un peor pronóstico y empeoramiento del cuadro.

• No se debe realizar profilaxis de las convulsiones en todos los pacientes. Evaluar indicación con el equipo de neurocirugía.

• Fenitoína:
  • Dosis de carga de 20 mg/kg EV, en 60 minutos (no exceder los 50 mg/minuto).
  • Mantenimiento: 100 mg EV/SNE cada 8 horas. Monitorear el nivel sérico, corregido por albúmina sérica.

Sedación

• Midazolam (50 mg/10 ml) 0.05 -0.4 mg/kg/hora en BIC.

• Propofol (10 mg/mL) 5-50 mcg/kg/minuto en BIC.

• Fentanilo (0.05 mg/ml) 1-2 mcg/kg/hora en BIC.

• Evaluar retirar la sedación si no hay hipertensión intracraneana.

• Si hay agitación significativa, con riesgo de retirada inadvertida de los dispositivos, se debe mantener la sedación endovenosa y optimizar los antipsicóticos enterales.

Agitación psicomotora

• Haloperidol 5-10 mg EV/IM. Si es necesario, repita cada 15-30 minutos.

• Clorpromazina (5 mg/mL) 25-100 mg/dosis 1-4 veces/día.

• Dexmedetomidina (200 mg/mL):
  • Mantenimiento: 0.2-0.7 mcg/kg/hora.
  • Dilución: Dexmedetomidina 2 mL + SF al 0.9% 48 mL (concentración 4 microgramos/mL).

• Lorazepam (2 mg/comprimido) 1-10 mg/día.

• Quetiapina (25 mg/comprimido) 50-450 mg/día.

• Risperidona (1 mg/comprimido) 2-6 mg/día.

Control glicémico

• Objetivo de la glicemia 140-180 mg/dl;

Profilaxis

• Úlcera por estrés: Omeprazol 40 mg EV 1 vez al día en las primeras 48 horas y transición a vía enteral si está indicado.

• TVP y TEP: Evaluación individual de cada caso (ej. tipo de cirugía, tamaño del abordaje). Se puede iniciar inmediatamente con compresor neumático. Sin embargo, esperar al menos 24 a 48 horas y considerar una tomografía de craneo de control antes de iniciar la profilaxis farmacológica:
  • Enoxaparina 40 mg SC 1 vez al día.
  • Fondaparinux (0.5 ml) 2.5 mg SC 1 vez al día.
  • Heparina no fraccionada 5000 unidades SC cada 12 horas.

Gestión de drenaje

• Se asocia a un alto riesgo de meningitis y ventriculitis, siendo esencial el manejo de la antisepsia.

• Los drenajes deben ser clampeados durante el transporte del paciente.

• Debe anotarse el debito horario de los drenajes ventriculares o lumbares.

• La obstrucción puede provocar hidrocefalia, rinorrea y fuga de LCR por la herida quirúrgica. Mientras tanto, el drenaje excesivo provoca: Colapso ventricular, neumoencéfalo, hematoma subdural y cefalea.

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Principales complicaciones y manejo

Convulsiones convulsivas

• Alta incidencia.

• Tratamiento y profilaxis con anticonvulsivantes, según lo descrito.

• La profilaxis debe ser de 3 a 7 días en los casos indicados. En casos de crisis convulsivas, la retirada de los anticonvulsivantes debe realizarse de forma ambulatoria.

Hipertensión intracraneana

Se relaciona con el desarrollo de edema cerebral en el post-operatorio inmediato. Hay mayor riesgo en las primeras 96 horas. Las medidas iniciales dependen de la gravedad de la afección.

Intervenir si PIC > 22 mmHg mantenida (> 5 minutos):

• Mantener la pCO₂ entre 34-35 mmHg.

• Osmoterapia (manitol al 20 % o solución salina hipertónica): Manitol al 20 % 1.5-2 g/kg (ataque en 30-60 minutos) y solución salina hipertónica al 20 % 0.5 ml/kg en infusión durante 10 minutos en acceso venoso central (objetivo de sodio 150).

• Drenaje del LCR con DVE.

• Inducir sedación profunda (RASS -5):
  • Propofol (10 mg/mL): 5-50 mcg/kg/minuto en BIC.
  • Midazolam (50 mg/10 mL): 0.05 -0.4 mg/kg/hora en BIC.
  • Fentanilo (0.05 mg/ml): 1-2 mcg/kg/hora en BIC.

Disminución del nivel conciencia

• Puede estar relacionado con hemorragia intracraneal, edema cerebral, accidente cerebrovascular, neumoencéfalo e hidrocefalia.

• Si el nivel de conciencia disminuye, se debe realizar una tomografía computarizada de control para evaluar complicaciones.

Edema cerebral

• Los factores de riesgo incluyen: Resección tumoral, retracción cerebral prolongada, reabordaje quirúrgico, tiempo quirúrgico > 6 horas.

• Los estados de hiperperfusión aceleran el desarrollo de edema cerebral.

• Generalmente se trata con dexametasona endovenoso si hay edema cerebral vasogénico.

• Puede exacerbarse con hipervolemia o infusión de soluciones endovenosas hipotónicas.

Neumoencéfalo

• La principal manifestación es dolor de cabeza asociado a disminución del nivel de conciencia (confusión o letargia).

• Mayor riesgo en cirugías intracraneales particularmente craneotomía de fosa posterior, cirugía transesfenoidal, evacuación de hematoma subdural crónico.

• Diagnóstico por tomografía de cráneo.

• Abordaje sintomático, sin tratamiento específico.

Hidrocefalia

• Alto riesgo en cirugías de fosa posterior o cuando hay sangre obstruyendo el sistema ventricular.

• Puede ocurrir al retirar una derivación ventricular externa.

• En casos de alto riesgo de hidrocefalia post-operatoria, se puede colocar un drenaje ventricular externo durante el procedimiento quirúrgico.

Fístula de LCR

• Complicación común de las cirugías transesfenoidales.

• Predispone a la hipotensión intracraneana y la meningitis.

• Puede ser necesario un nuevo abordaje quirúrgico.

Disfunción de los nervios craneales y parálisis bulbar.

• La disfunción bulbar puede deberse a cirugías de fosa posterior y base del cráneo o preexistir en pacientes con trastornos neuromusculares.

• Monitorear la función principalmente de los pares: VII, VIII, IX, X, XII.

• Eventualmente, la intubación orotraqueal puede ser necesaria en el manejo de pacientes con disfunción bulbar debido al riesgo de neumonía por aspiración, así como disautonomía y alteración en el control de los centros vitales.

Arritmia cardíaca

• Generalmente relacionado con trastornos hidroelectrolíticos (calcio, magnesio y potasio) y disautonomía.

• Realizar corrección de los disturbios y monitorización cardíaca.

Neumonía

• Complicación común debido a: Exposición al ambiente hospitalario, pérdida del mecanismo de protección de las vías respiratorias por la ventilación mecánica.

• Discutir con el comité de infecciones del hospital cuál es el antimicrobiano más apropiado para los gérmenes del hospital.

Trastornos hidroelectrolíticos

• Hiponatremia:
  • Relativamente común en el post-operatorio neuroquirúrgico y también puede estar relacionado con SIADH.
  • En general, evite las soluciones hipotónicas; si es necesario, utilice solución salina al 3 % para reemplazar el sodio, con un límite seguro de 6 a 8 mEq/día.
  • Si está indicado: Restricción de líquidos + diurético de asa (furosemida 0.5-1 mg/kg/día). Evite la restricción de líquidos en pacientes con hemorragia subaracnoidea.

• Hipernatremia:
  • Puede ocurrir diabetes insípida relacionada con lesión de la base del cráneo.
  • DDAVP intranasal (0.1 mg/ml: 10 microgramos/aerosol): 10 a 40 mcg/día divididos 2 a 3 veces al día.
  • Reposición endovenoso con SG al 5% en pacientes con diabetes insípida central para mantener el balance hídrico neutro.

Posibles complicaciones según el procedimiento

• Craneotomía/resección tumoral:
  • Edema cerebral, hemorragia intracraneana, convulsiones, fistula de líquido cefalorraquídeo, infección.

• Cirugía de fosa posterior:
  • Hemorragia intracraneana, bradicardia, apnea, hidrocefalia, disfunción bulbar.

• Biopsia/trepanación:
  • Hemorragia intracraneana, ECV, edema, convulsiones.

• Cirugía transesfenoidal:
  • Hemorragia intracraneana, diabetes insípida, pérdida visual, fístula de líquido cefalorraquídeo, epistaxis.

• Clipaje de aneurisma:
  • Hemorragia, ECV, edema cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia.

• Derivación ventriculoperitoneal:
  • Hemorragia intracraneana, edema, neumotórax, perforación intestinal, obstrucción de la derivación, infección.

• Procedimientos radiológicos:
  • ECV embólica, hemorragia, convulsiones, vasoespasmo, disección arterial, hematoma inguinal, hematoma retroperitoneal, isquemia de miembros inferiores, pseudoaneurisma femoral.

(Ver – Consulta preoperatoria)

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Referencias bibliográficas

Pritchard C, Radcliffe J. General principles of postoperative neurosurgical care. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2011; 12:6; 233-239.

Kvolik S, Koruga N, Skiljic S. Analgesia in the Neurosurgical Intensive Care Unit. Front Neurol. 2022; 12:819613.

Bose G, Luoma A AMV. Postoperative care of neurosurgical patients: general principles. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2017; 18:6;296-303.

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