Actualizado 20 octubre 2023
Introducción
La profilaxis es la base de una buena atención que se debe brindar a los pacientes en estado crítico. Se entiende que este grupo de pacientes está sometido a diversas agresiones ambientales, exposición a diversos agentes infecciosos, fármacos y dispositivos (invasivos o no), además de decúbito restringido y obligatorio.
La realización de profilaxis mejora el pronóstico y tiene un impacto directo en la morbimortalidad de estos pacientes.
La falta de esta atención es un indicador de la mala calidad de la atención hospitalaria.
Fisiopatología
Una úlcera por presión (escara) es una lesión resultante del contacto prolongado de partes blandas (piel, tejido subcutáneo y músculos) y huesos con la superficie (colchón y otros).
La mayoría de los pacientes ingresados en hospitales o instituciones de atención a largo plazo serán inmovilizados y restringidos a la cama. Ya sea por estar sedados, somnolientos o confundidos, muchos de ellos muestran movimientos inadecuados, o falta de movimiento, permaneciendo en la misma posición durante largas horas.
Este tipo de daño tisular puede ser responsable de condiciones infecciosas: Actúa como puerta de entrada para los gérmenes, con un aumento estimado del doble en el riesgo de infecciones. Además, provocan dolor, malestar, prolongan la estancia hospitalaria y dificultan la recuperación del paciente.
Clasificación de las úlceras por presión:
- Estadio 0: Piel sin lesiones, sin área enrojecida, piel integra.
- Estadio I: Piel integra, eritema que no mejora después de retirar la presión.
- Estadio II: Lesión parcial a la piel (epidermis y dermis). Úlcera superficial (abrasión, ampolla o cráter poco profundo). Ruptura de piel.
- Estadio III: Exposición del tejido subcutáneo. Lesión cutánea total con necrosis, no completa. Úlcera profunda, con o sin afectación adyacente.
- Estadio IV: Exposición del músculo. Lesiones necróticas difusas en tejidos y músculos, huesos y otras estructuras como tendones.
Factores de riesgo
Algunos factores influyen en la cicatrización adecuada de las úlceras por presión.
Principales factores de riesgo:
- Desnutrición.
- Inmovilidad.
- Perfusión reducida.
- Diabetes Mellitus.
- Pérdida sensorial (pacientes dementes, con delirio o con neuropatía periférica).
Es importante prestar atención a los principales factores en el contexto de la UCI:
- Prevenir infecciones: La presencia de infección en las úlceras conduce a una fase inflamatoria prolongada, reduciendo la síntesis de colágeno, lo que retrasa la epitelización, estimula el aumento de agentes proinflamatorios y resulta en una destrucción tisular más intensa.
- Tratamiento de enfermedades sistémicas: El control de enfermedades cardíacas, insuficiencia renal, tratamiento de neoplasias, enfermedades hepáticas, enfermedades pulmonares, coagulopatías y, principalmente, diabetes mellitus (clásico reductor de la síntesis de colágeno) es fundamental para influir positivamente en la cicatrización.
- Nutrición adecuada: La reposición de nutrientes (vitaminas, proteínas, oligoelementos) es fundamental para reducir la inflamación, activar el sistema inmunológico y estimular la epitelización.
- Cuidado con los corticoides: Evite las dosis inmunosupresoras, ya que interfieren con el metabolismo del colágeno.
- Oxigenación tisular: Inspeccionar la perfusión adecuada, revertir la baja perfusión y dejar de fumar.
- Edad: Cuanto mayor edad, más friable es la piel y mayores deben ser los cuidados locales.
Prevención
Evaluar el riesgo:
- Restricción de cama, inmovilidad y/o imposibilidad de cambiar de posición.
- Definir pacientes en riesgo desde el ingreso (dentro de las 48 horas).
- Identificar factores de riesgo (ya descritos).
- Cuantificar objetivamente el dolor (puede disminuir la movilización).
Instrucciones:
- Inspeccionar la piel al menos una vez al día y documentarlo en la historia clínica (principalmente en las prominencias).
- Reducir o eliminar los factores contribuyentes subyacentes al proporcionar una redistribución de la presión con posicionamiento adecuado y superficies de soporte.
- Utilice un agente de limpieza suave, evite la fricción excesiva y el agua caliente, además de utilizar humectantes (emolientes) para la piel seca.
- Proporcionar nutrición precoz y adecuada para paciente.
- Apósitos protectores (transparentes, hidrocoloides).
- Identificar y tratar la incontinencia, utilizar barreras hidratantes, no retrasar la limpieza de la piel.
- Reposicionar al paciente según un cronograma documentado (ej. prescribir cambios de posición cada 2 horas).
- No masajear las prominencias óseas.
- Movimiento y posicionamiento adecuados.
- Utilice almohadas o cuñas de espuma para evitar el contacto prolongado entre las prominencias óseas (no utilice almohadas tipo rueda).
- Utilice colchones que reduzcan la presión (ej. colchones neumáticos) para pacientes con riesgo de sufrir úlceras por presión.
- Rehabilitar la movilización individual.
- En algunos pacientes puede ser necesario un debridamiento quirúrgico (si hay tejido necrótico).
Tratamiento
Criterios de evaluación y mejora
- Presencia de túneles.
- Estadio/profundidad.
- Tamaño (cm2).
- Ubicación.
- Secreción (cantidad, olor, apariencia).
- Aspecto de la herida.
- Condiciones de la piel alrededor y en los bordes de la herida.
- Control de dolor.
Limpieza
Principio: Potencializa la cicatrización y reduce las infecciones. Limpiar con cada cambio de apósito. El objetivo es remover los debris con el menor traumatismo posible.
- Irrigación con solución salina al 0.9%: Barato, fácil de almacenar; indicado para la limpieza de las heridas más grandes.
- Polivinil-pirrolidona-yodo al 10%: Modifica la coloración de la piel y tiene un efecto residual de 6 horas.
- Clorhexidina al 4%: Tiene un efecto citotóxico menor, pero su uso prolongado e indiscriminado provoca resistencia a los Gram negativos en la piel.
La técnica de limpieza utiliza pinzas, gasas humedecidas con solución salina al 0.9% asociada a yodo o clorhexidina, evitando traumatizar la zona y priorizando la eliminación de restos.
Debridamiento
Las heridas con tejido necrótico y esfacelos requieren, además de limpieza mecánica, desbridamiento para eliminar material extraño, tejido desvitalizado, hasta la exposición del tejido sano.
Métodos
Autolítico
- Utilizar las enzimas del organismo.
- Mantener el lecho de la herida húmedo y a una temperatura de 37oC, utilizando apósitos oclusivos o semioclusivos (hidrocoloides, hidrogeles y películas de poliuretano).
- Este método no debe utilizarse en pacientes con infecciones, grandes áreas de necrosis o pacientes inmunocomprometidos.
Enzimático
- Utiliza agentes químicos selectivos para el tejido necrótico con daño mínimo al tejido sano.
- Puede utilizarse en lesiones extensas, con necrosis moderada y sin evidencia de infección.
- Costo elevado.
- La colagenasa descompone las fibras de colágeno naturales, que atrapan los desechos en el fondo de la lesión. Puede provocar hipersensibilidad y ardor. No utilizar en áreas de tejido de granulación o tejido sano.
- La papaína es una enzima proteolítica que debe asociarse con la urea. Se inactiva en presencia de agentes oxidantes (hierro, oxígeno, yodo y peróxido de hidrógeno). No daña el tejido sano.
Mecánico
- Utilice la fuerza para eliminar el tejido necrótico con pinzas y gasa.
- Procedimiento invasivo, doloroso y con un tiempo de cicatrización prolongado.
Quirúrgico
- Utiliza un instrumento cortante y, por lo general, lo realiza el cirujano.
- Considerado el método más eficaz para eliminar rápidamente el tejido desvitalizado.
- Indicado para grandes áreas de necrosis, infecciones, sepsis y pacientes diabéticos. Contraindicado en pacientes con coagulopatías, que utilizan anticoagulantes o con irrigación tisular local reducida.
Las úlceras del calcáneo, cuando están estables, no necesitan ser desbridadas. Estas lesiones deben controlarse diariamente para vigilar su evolución.
(Ver – Profilaxis de úlcera gástrica)
Referencias bibliográficas
Berlowitz D. Clinical staging and management of pressure-induced skin and soft tissue injury. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 02, 2023).
Mervis JS, Phillips TJ. Pressure Ulcers: Pathophysiology, Epidemiology, Risk Factors, and Presentation. J Am Acad Dermatol. 2019.
Mervis JS, Phillips TJ. Pressure Ulcers: Prevention and Management. J Am Acad Dermatol. 2019.
Berlowitz D. Epidemiology, pathogenesis, and risk assessment of pressure-induced skin and soft tissue injury. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 02, 2023).
Berlowitz D. Prevention of pressure-induced skin and soft tissue injury. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 02, 2023).
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com