Abordaje del paciente agitado o violento

Actualizado 14 mayo 2023

Definición

• Agitación : un estado de excitación intensa que puede manifestarse de diversas formas, desde aumentos sutiles en la actividad psicomotora hasta un comportamiento agresivo y/o violento.
  • Puede ser causado por un trastorno psiquiátrico, uso de sustancias u ocurrir como resultado de una condición médica general, por ejemplo, hipoglucemia o lesión cerebral traumática.
  • También puede no haber una razón médica subyacente y puede ser simplemente una reacción a circunstancias estresantes o extremas.

• Delirio excitado: Término controvertido que se utiliza para definir una entidad clínica cuya existencia sigue siendo debatida entre las diferentes sociedades especializadas.

Más del 50% de los proveedores de atención de emergencia en los EE. UU. informan haber experimentado agresión y/o agresión física al paciente.

Los factores de riesgo del paciente para el comportamiento violento incluyen:

• Género masculino.

• Uso de sustancias (incluido el alcohol).

• Enfermedad psiquiátrica.

• Historia previa de violencia (especialmente encarcelamiento por delitos violentos).

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Características clínicas

Causas médicas o relacionadas con sustancias

• Historial de enfermedad médica general y/o historial de uso de drogas recreativas o medicamentos recetados.

• Aparición por primera vez de síntomas psiquiátricos en > 45 años.

• Síntomas de:
  • Enfermedad médica subyacente.
  • Intoxicación o abstinencia.
  • Delirium.

Causas psiquiátricas

• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica.

• Síntomas actuales consistentes con presentaciones previas.

• Síntomas de enfermedad psiquiátrica subyacente: Síntomas psicóticos, síntomas maníacos, síntomas de trastornos depresivos o trastornos de ansiedad, etc.

Banderas rojas

Las siguientes características aumentan el riesgo de una etiología médica grave de la agitación:

• Características que sugieren inestabilidad fisiológica:
  • Signos vitales anormales: Hipertermia , taquicardia , hipotensión , hipertensión, etc.
  • Características clínicas de dificultad respiratoria o signos de aumento del esfuerzo respiratorio.
  • Signos evidentes de trauma: Por ejemplo, lesión cerebral traumática.

• Características neurológicas:
  • Anomalías neurológicas focales: Anisocoria, hemiparesia, rigidez del tubo de plomo, debilidad neuromuscular, ataxia, etc.
  • Convulsiones.
  • Deterioro cognitivo.
  • Dolor de cabeza severo.

• Características psiquiátricas: Nueva aparición de psicosis.

• Otros:
  • Síntomas constitucionales: Antecedentes recientes de pérdida de peso involuntaria.
  • Intolerancia al calor.

Los pacientes con cualquier síntoma de alerta deben ser evaluados inmediatamente por un médico.

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Gestión

Las recomendaciones de manejo en este artículo son principalmente consistentes con las declaraciones de consenso de mejores prácticas en la evaluación y el tratamiento de la agitación de la Academia Estadounidense de Psiquiatras de Emergencia de 2012 y 2020. 

Mantener la objetividad

Tenga en cuenta lo siguiente cuando considere tratar la agitación como un problema médico:

• Prejuicios: Con respecto a raza, clase, género, enfermedades psiquiátricas, trastornos por uso de sustancias, falta de vivienda, etc.
• Sesgos: El potencial de sesgo de anclaje o contratransferencia, entre otros.

Reúna la mayor cantidad de información posible antes de llegar a conclusiones sobre la etiología de la agitación y tenga en cuenta 

los sesgos, los prejuicios y la incertidumbre clínica del proveedor.

Antes de la intervención

• Identificar pacientes con signos de potencial para la violencia.

• Garantice la seguridad del paciente y del personal al manejar pacientes agitados.

• Si es necesario, llame al personal de seguridad o active el equipo de respuesta de emergencia conductual.
  • Un equipo multidisciplinario de respuesta rápida que se puede desplegar en cualquier lugar del hospital para brindar una intervención inmediata en crisis de comportamiento.
  • Por lo general, incluye un médico capacitado en psiquiatría y personal de seguridad, así como miembros de otros servicios relevantes (ej. trabajador social).
  • Aunque las convenciones varían, la convocatoria de este equipo suele ser «código blanco».

Los pacientes con agitación pueden amenazar su propia seguridad o la de los demás. Pida ayuda siempre que sea posible.

Durante la intervención

• Determine el nivel de agitación y adapte el enfoque del tratamiento en consecuencia.

• Identifique y trate las causas de agitación potencialmente mortales o fácilmente reversibles utilizando un enfoque.

• Intente técnicas de desescalada, según la cooperación del paciente y el nivel de amenaza.

• Considere medicamentos calmantes o restricciones físicas siguiendo la política y las leyes locales solo si la seguridad del personal y del paciente está amenazada.

• Obtenga un acceso intravenoso temprano en pacientes agitados, si es posible.

• Anticipe la necesidad de manejo de la vía aérea en pacientes agitados.

• Minimice el uso de restricciones.
  • Siga los protocolos de aplicación segura.
  • Reevalúe los pedidos con frecuencia.
  • Descontinuar las restricciones en la primera oportunidad.

Los pacientes con agitación a menudo son vulnerables y/o sujetos a negligencia y abuso. Mantener la seguridad del paciente y del proveedor mientras se respeta la dignidad y la autonomía del paciente puede ser muy desafiante y, a menudo, angustioso para todos los involucrados. Evite tomar decisiones apresuradas.

Después de la intervención

• Supervise de cerca al paciente para detectar complicaciones de:
  • Agitación.
  • Farmacoterapia.
  • Restricciones físicas.

• Continúe con una evaluación médica adicional basada en la causa sospechosa de agitación tan pronto como sea posible de manera segura.

• Considera una consulta de psiquiatría.

• Considere una hospitalización involuntaria temporal basado en el riesgo de un individuo para sí mismo y/u otros de acuerdo con las leyes y políticas locales.

• Si es posible, participe en una sesión informativa del equipo.

Seguridad del paciente y del personal en el manejo de pacientes agitados

Siga los protocolos de seguridad locales y solicite ayuda si la seguridad del paciente o del personal está amenazada.

• Priorizar la evaluación temprana para evitar una escalada.

• Considere la participación temprana del personal de seguridad y/o un equipo de respuesta de emergencia conductual.

• Asigne al paciente a una habitación o ubicación segura y monitoreada para minimizar el riesgo para sí mismo y para los demás.

• Si es posible, reduzca los desencadenantes ambientales como la luz brillante y el ruido.

• Mantenga una distancia razonable hasta que sea seguro acercarse al paciente.

• Asegúrese de que el paciente esté desarmado y asegure todos los elementos que puedan servir como armas.

• Cuando se trate de un paciente armado, evacúe el área y considere la participación temprana de las fuerzas del orden.

• Asegúrese de que los proveedores tengan una ruta de escape abierta y no bloqueen las salidas.

No se acerque a los pacientes solo si tienen signos de potencial de violencia y/o múltiples factores de riesgo de comportamiento violento. 

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Medidas de estabilización aguda

Considere lo siguiente en pacientes con presuntas causas médicas de agitación y/o pacientes que necesitan sedación porque se ponen en peligro a sí mismos oa los demás.

Acceso intravenoso en pacientes agitados

• Obtenga un acceso intravenoso lo antes posible si es necesario para intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas.

• En pacientes que no cooperan, use primero un medicamento IM para calmar al paciente y facilitar un acceso intravenoso seguro.

• Considere el siguiente enfoque para pacientes con agitación refractaria que requieren acceso IV inmediato para intervenciones esenciales:
  • Utilice personal adicional para ayudar a inmovilizar al paciente.
  • Inmovilice las articulaciones inmediatamente proximales y distales al punto de acceso.
  • Intente la colocación IV solo una vez que el paciente esté inmovilizado de forma segura.
  • Una vez que la línea IV esté en su lugar, administre inmediatamente un medicamento calmante IV y asegure la vía IV.

Intente la sedación IM antes de la colocación IV en pacientes que no cooperan. Solicite ayuda si la agitación es refractaria y aún se requiere un acceso intravenoso urgente. No intente la colocación IV solo.

Manejo de la vía aérea en pacientes agitados

• El compromiso de las vías respiratorias puede deberse a la causa subyacente de la agitación u ocurrir como resultado de la sedación.

• Esté preparado para el manejo de las vías respiratorias y asegúrese de que el equipo adecuado esté disponible y en funcionamiento.

• Considere una vía aérea definitiva en pacientes con insuficiencia respiratoria, compromiso de la vía aérea o requisitos de sedación intensa.

• Para la intubación endotraqueal de un paciente en el que no es posible una preoxigenación óptima, considere la intubación de secuencia retardada.

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Evaluación y mitigación de riesgos

Identificación temprana del potencial de violencia

• Signos verbales:
  • Expresión de frustración o ira.
  • Habla en voz alta, amenazante o insultante.
  • Murmullos repetitivos.

• Signos de comportamiento:
  • Afecto sospechoso o enojado.
  • Mirar fijamente o evitar el contacto visual.
  • Ritmo y/o inquietud.
  • Gestos amenazantes.
  • Signos de ansiedad o agitación. 

• Otros factores del paciente:
  • Evidencia de uso de drogas o alcohol.
  • Presencia de un arma.

Evaluación rápida de riesgos

• Llame a un asistente lo antes posible y siga siempre el protocolo del hospital.

• Acérquese a cada paciente en función de su evaluación de riesgo individual.

• La siguiente clasificación se basa libremente en la escala de calificación de actividad conductual (BARS: Behaviorally Anchored Rating Scales).

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Manejar las causas críticas de la agitación

Estos incluyen etiologías que son rápidamente reversibles y/o representan una amenaza inminente para la vida.

Evaluación inmediata

• Controle los signos vitales, SpO₂ y glucosa.

• Para los pacientes que cooperan, obtenga una breve historia clínica y realice un examen médico específico.

• Para los pacientes que no cooperan, siga el enfoque ABCDE.

Si se sospecha fuertemente una causa que pone en peligro la vida de inmediato en un paciente que no coopera y no responde a 

las técnicas de desescalada, considere la medicación calmante y, si es necesario, la restricción física para permitir una evaluación y un tratamiento adicionales.

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Enfoque diagnóstico

Evaluación médica posterior

Obtenga lo siguiente tan pronto como sea posible de manera segura:

• Historial completo del paciente y corroborativo.

• Examen físico completo, incluido el examen del estado mental.

• Pruebas de diagnóstico enfocadas basadas en la causa subyacente sospechosa de agitación.

• Considere una evaluación psiquiátrica formal basada en los hallazgos, si el paciente está médicamente estable.

Es poco probable que los pacientes con un trastorno psiquiátrico conocido, sin antecedentes preocupantes ni hallazgos en el examen físico, y cuyos síntomas sean consistentes con los de su enfermedad psiquiátrica preexistente, requieran un estudio de diagnóstico adicional. 

Pruebas de diagnóstico

Estudios básicos

• Hemograma: Para evaluar anemia, leucocitosis y/u otras anomalías hematológicas.

• Perfil bioquímico: Para evaluar desequilibrios electrolíticos, acidosis o disfunción renal.

• Gases en sangre: Para evaluar la hipercapnia, la hipoxia y los desequilibrios ácido-base.

• Hemocultivos: Si se sospecha infección.

• Análisis de orina: Incluida la pantalla de toxicología de orina.

No se recomiendan los estudios de laboratorio de rutina. Las pruebas de diagnóstico deben adaptarse a cada paciente en función de las características clínicas, la historia y los hallazgos del examen físico. 

Estudios adicionales

• Es posible que se indiquen más estudios de diagnóstico para evaluar:
  • La etiología subyacente.
  • Complicaciones resultantes de la agitación, como:
    • Rabdomiolisis.
    • Hipovolemia.
    • Trauma esquelético.
    • Acidosis metabólica.
    • Compromiso respiratorio debido a los esfuerzos para resistir las restricciones.

Considere un estudio diagnóstico más extenso en pacientes con: Presentaciones atípicas de enfermedades psiquiátricas conocidas, edad > 45 años sin enfermedad psiquiátrica previa o inmunodeficiencia.

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Desescalada

Se utilizan técnicas verbales y no verbales no coercitivas para ayudar al paciente a calmarse y cooperar con la evaluación y el tratamiento médico. Este enfoque puede aliviar los síntomas de agitación, disminuyendo la necesidad de medidas coercitivas y el potencial de violencia y daño asociado a los pacientes y al personal. 

Enfoque

• Intente desescalar en pacientes que son potencialmente cooperativos y no violentos activamente.

• Designe a un solo proveedor de atención para que interactúe verbalmente con el paciente a fin de evitar confundirlo y crear una amenaza percibida.

• Acérquese al paciente en un entorno físico tranquilo y seguro.

• Asegúrese de que los miembros del personal estén cerca en caso de que se necesite ayuda.

Los medicamentos involuntarios o la restricción física solo deben usarse si un intento serio de desescalada no ha logrado garantizar la seguridad del paciente y el personal.

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Farmacoterapia

Considere la medicación calmante si hay una respuesta insuficiente a las medidas no farmacológicas, con el objetivo general de aliviar la angustia, tratar las afecciones subyacentes y permitir una evaluación médica y psiquiátrica segura.

Acercarse

• Asegurar el uso ético de cualquier medicamento calmante recetado.

• Elija el agente, la ruta y la dosis en función de:
  • Etiología más probable.
  • Propiedades y riesgos de los medicamentos.
  • Preferencia del paciente (si es posible).

• Supervise de cerca a todos los pacientes para detectar complicaciones y efectos adversos.

Uso ético

• Considere si el medicamento es útil para:
  • Tratamiento de la condición en sí
  • Alivio de los síntomas
  • Prevención de complicaciones
• Asesorar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de la farmacoterapia siempre que sea posible.
• Evite el uso de medicamentos para restringir la libertad y controlar el comportamiento a menos que exista :
  • Un peligro claro para el paciente o para los demás.
  • Una orden judicial válida para el tratamiento
• Respetar el derecho del paciente a rechazar la medicación en todas las demás circunstancias.
• Cuando sea posible, involucre al paciente en la elección del agente y la vía.

No administre medicamentos de forma involuntaria a menos que sea para evitar una autolesión inminente o un daño a otros, o que lo ordene una orden judicial válida. 

Seguridad

• Dosis:
  • Use la dosis más baja necesaria para calmar al paciente y evitar la sobresedación.
  • Reduzca las dosis según sea necesario, p. ej., para la edad avanzada, alteración del metabolismo del fármaco, comorbilidades.
  • Siempre que sea posible, use medicamentos orales (ej. comprimidos que se desintegran por vía oral, comprimidos sublinguales).
  • La administración parenteral puede ser necesaria para pacientes que no cooperan.
    • Medicación IM: El tiempo hasta el inicio y el efecto máximo pueden variar debido a factores que afectan la absorción.
    • Medicamentos IV: Pueden proporcionar una sedación más rápida y confiable que los medicamentos IM u orales.

• Supervise a todos los pacientes para:
  • Sobresedación.
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Compromiso respiratorio.

• Prevenir complicaciones:
  • Evite la acumulación de drogas y la sobredosis usando una titulación cuidadosa.
  • Deje tiempo para que cada dosis haga efecto antes de repetir la dosis o la terapia combinada.
  • Esté preparado para el manejo de las vías respiratorias en pacientes agitados y considere la protección profiláctica de las vías respiratorias en aquellos que requieren sedación intensa.

Los medicamentos calmantes de todas las clases pueden potencialmente causar sobresedación, inestabilidad hemodinámica y compromiso respiratorio, especialmente si se usan en combinación. La dosificación repetida de medicación intramuscular puede provocar una sobredosis debido a una absorción y acumulación del fármaco menos predecibles. Obtenga un acceso intravenoso en el paciente agitado tan pronto como sea posible de manera segura.

Para la agitación severa , considere combinar los antipsicóticos típicos IM (ej. haloperidol) con benzodiacepinas IV de acción corta (ej. midazolam) bajo observación cuidadosa.

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Benzodiacepinas

Los siguientes agentes y dosis sugeridos son consistentes con las mejores prácticas de AAEP de 2012 y 2020 y las revisiones de expertos en la literatura. Siga la política del hospital local siempre que esté disponible, ya que las recomendaciones de dosificación varían ampliamente. 

Principios generales

• Las benzodiacepinas se prefieren como tratamiento de primera línea de la agitación de etiología desconocida y la agitación debida a la abstinencia de alcohol, abstinencia de benzodiacepinas o intoxicación con estimulantes del SNC.

• Considere la reducción de la dosis para pacientes en riesgo: por ejemplo, edad avanzada, alteración del metabolismo del fármaco, enfermedad cardíaca, alto riesgo de hipotensión.

• Consulte a un farmacéutico clínico si no está seguro de los agentes y las dosis óptimos.

• Midazolam tiene un inicio más rápido y un tiempo hasta la concentración máxima (Tmax), pero una duración de acción más corta en comparación con el lorazepam.

• Las benzodiacepinas intravenosas suelen ser eficaces en unos pocos minutos.

• Las benzodiacepinas VO e IM tienen una cinética más lenta y variable.

• La duración del efecto puede variar ampliamente según los factores del paciente y la etiología y la gravedad de la agitación.

Tenga cuidado con la acumulación de drogas con dosis frecuentes; la supresión respiratoria puede ocurrir si las benzodiacepinas se prescriben en dosis altas o cuando se usan en pacientes expuestos a otros depresores del SNC (ej. alcohol). 

Dosis de lorazepam

• Agitación leve
  • Adultos: 1–2 mg VO una vez, puede repetirse después de 2 horas.
  • Adultos mayores: 0.25–0.5 mg VO, puede repetirse después de 2 horas.

• Agitación moderada-severa
  • Adultos: 1–2 mg IM/IV una vez, puede repetirse después de 2 horas.
  • Adultos mayores: 0.25–0.5 mg IM/IV una vez, puede repetirse después de 2 horas.

• Dosis máxima
  • Adultos: 10-12 mg/día
  • Adultos mayores: 2 mg/día

Dosis de midazolam

• Agitación moderada
  • 2.5–5 mg IM una vez, puede repetirse después de 5 a 10 minutos.
  • O 1–2.5 mg IV una vez, puede repetirse después de 3 a 5 minutos.

• Agitación severa
  • 10 mg IM una vez, puede repetirse después de 5 a 10 minutos.
  • O 2–5 mg IV una vez, puede repetirse después de 3 a 5 minutos.

• Dosis máxima
  • No está claramente definido.
  • Es posible que se requiera asistencia respiratoria a dosis > 0.15 mg/kg.

• Consideraciones específicas: El uso en adultos mayores no está bien establecido y las vías parenterales pueden ser dañinas en estos pacientes.

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Antipsicóticos

Los siguientes agentes y dosis sugeridos son consistentes con las mejores prácticas de AAEP de 2012 y 2020 y las revisiones de expertos en la literatura. Siga la política del hospital local siempre que esté disponible, ya que las recomendaciones de dosificación varían ampliamente. 

Principios generales

• Considere la reducción de la dosis para pacientes en riesgo: por ejemplo, edad avanzada, alteración del metabolismo del fármaco, enfermedad cardíaca, alto riesgo de hipotensión.

• Consulte a un farmacéutico clínico si no está seguro de los agentes y las dosis óptimos.

• Antipsicóticos IM y por lo general son efectivos dentro de una hora

• En comparación con los antipsicóticos IM, los antipsicóticos VO tienen un inicio ligeramente más lento, pero un Tmax mucho más lento.

• Los antipsicóticos intravenosos tienen el efecto más rápido.pero puede estar asociado con un mayor riesgo de efectos adversos.

• La duración de la acción de los antipsicóticos en pacientes agitados no está clara y puede ser muy variable.

Anticípese a los efectos adversos comunes de todos los antipsicóticos, como síntomas extrapiramidales (ej. acatisia, distonía aguda), 

prolongación del intervalo QTc e hipotensión ortostática. Tenga cuidado con la acumulación de drogas con dosis frecuentes; Evite repetir la dosificación antes del tiempo esperado para hacer efecto de cada fármaco.

Antipsicóticos de segunda generación

Preferido a los antipsicóticos de primera generación como tratamiento de primera línea de la agitación por delirio y psicosis.

Dosis de olanzapina:

• Adultos mayores: 2.5–5 mg VO/IM una vez, puede repetirse después de 2 horas.

• Adultos con agitación leve: 5 mg VO/SL una vez, puede repetirse después de 2 horas.

• Adultos con agitación moderada: 5–10 mg VO/SL una vez, puede repetirse después de 2 horas.

• Adultos con agitación severa: 10 mg IM una vez, puede repetirse después de 2 horas. 

• Dosis máxima:
  • VO: 20 mg/día.
  • IM: 30 mg/día.

• Consideraciones específicas
  • Evitar dentro de 1 hora de la ingesta de benzodiacepinas si es posible.
  • Efectos adversos más significativos:
    • Hipotensión.
    • Efectos anticolinérgicos.
    • Prolongación del intervalo QTc.
    • Síntomas extrapiramidales.

Dosis de risperidona

• Agitación leve: 1 mg VO/SL una vez, puede repetirse cada 4 a 6 horas. 

• Agitación moderada: 2 mg VO/SL una vez, puede repetirse cada 4 a 6 horas. 

• Dosis máxima: No claramente establecida.
  • Generalmente no debe exceder > 6–10 mg/día.
  • Adultos mayores: 3 mg/día.

• Consideraciones específicas:
  • A menudo se usa para los síntomas psicóticos debido a la esquizofrenia o la manía en el trastorno bipolar.
  • Efectos adversos más significativos:
    • Hipotensión ortostática.
    • Síntomas extrapiramidales. 

Dosis de ziprasidona

• Agitación severa: 10–20 mg IM una vez, puede repetirse después de 2 a 4 horas. 

• Dosis máxima: 40 mg/día.

• Consideraciones específicas.
  • Evitar en pacientes con:
    • Enfermedad cardiaca.
    • Prolongación del intervalo QTc o exposición a otros fármacos que provocan la prolongación del intervalo QTc.
  • Efecto adverso más significativo: Prolongación del intervalo QTc.

Antipsicóticos de primera generación

• Preferido como tratamiento de primera línea de la agitación causada por un depresor del SNC (ej. alcohol).

• Se puede considerar como un antipsicótico de primera línea en combinación con una benzodiacepina para el tratamiento de la agitación muy grave o refractaria.

• Evitar en pacientes con:
  • Enfermedad cardiaca.
  • Prolongación del intervalo QTc y/o exposición a fármacos que provocan la prolongación del intervalo QTc.
  • Alto riesgo de convulsiones.

• Efectos adversos significativos:
  • Hipotensión ortostática.
  • Síntomas extrapiramidales.
  • Prolongación del QTc y torsade de pointes.

• Obtenga un electrocardiograma antes de la administración o tan pronto como sea posible.

Dosis de haloperidol

• Adultos mayores: 0.25–0.5 mg VO/IM una vez, puede repetirse después de 0.5 a 4 horas.

• Adultos con agitación leve: 2.5 mg VO una vez, puede repetirse después de 0.5 a 4 horas.

• Adultos con agitación moderada:
  • 5 mg VO una vez, puede repetirse después de 0.5 a 4 horas. 
  • O 2.5 mg IM una vez, puede repetirse cada ≥ 15 minutos hasta el efecto adecuado, luego cada 0.5 a 6 horas.

• Adultos con agitación severa:
  • 5 mg IM una vez, puede repetirse cada ≥ 15 minutos hasta el efecto adecuado, luego cada 0.5 a 6 horas.

• Situaciones extremas (controvertidas): 2–5 mg IV una vez, considere repetir en 0.5-6 horas.

• Dosis máxima:
  • VO/IM: 20-30 mg/día.
  • IV: 10 mg/día.
  • Adultos mayores: 3 mg/día.

• Consideraciones específicas
  • Mantenga la dosis al mínimo requerido.
  • Si se necesita terapia IV, asegure un monitoreo cardíaco continuo durante y después de la administración.
  • Considere agregar un medicamento para prevenir los síntomas extrapiramidales (ej. benztropina, difenhidramina, lorazepam o prometazina).

El haloperidol administrado por vía intravenosa (IV) puede estar asociado con altas tasas de efectos adversos (ej. síntomas extrapiramidales, prolongación del intervalo QTc, torsades de pointes) y probablemente sea mejor reservarlo para situaciones extremas. Las rutas alternativas (VO o IM) generalmente se consideran más seguras. 

Dosis de droperidol

• Agitación severa: 5 mg IM o IV una vez en combinación con midazolam.

• Dosis máxima: 10–20 mg/día.

• Consideraciones específicas:
  • Control más rápido de la agitación, menor duración de la acción y menor incidencia de síntomas extrapiramidales en comparación con el haloperidol.
  • Actualmente hay una advertencia de recuadro negro de la FDA con respecto a la prolongación del intervalo QTc, sin embargo, esto es controvertido.

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Anestésicos disociativos

Los siguientes agentes y dosis sugeridos son consistentes con las mejores prácticas de AAEP de 2012 y 2020 y las revisiones de expertos en la literatura. Siga la política del hospital local siempre que esté disponible, ya que las recomendaciones de dosificación varían ampliamente. 

Ketamina

Considere la reducción de la dosis para pacientes en riesgo: Por ejemplo, edad avanzada, alteración del metabolismo del fármaco, enfermedad cardíaca, alto riesgo de hipotensión. Consulte a un farmacéutico clínico si no está seguro de los agentes y las dosis óptimos.

• Aplicación clínica: Control rápido a corto plazo de la agitación y/o violencia refractaria severa.

• Dosis:
  • 4–5 mg/kg IM una vez, puede repetirse una vez a 2-3 mg/kg IM si no hay efecto inicial después de 10-25 minutos.
  • O 1–2 mg/kg IV una vez, si no hay efecto inicial después de 5 a 10 minutos, puede repetirse 0.5 a 1 mg/kg IV una vez.

• Farmacocinética:
  • La ketamina es efectiva en minutos.
  • La ketamina IM tiene un inicio comparable, pero Tmax más lento que la ketamina IV.
  • La duración de la acción, cuando se usa para agitación, es de 20 minutos.

• Consideraciones específicas:
  • Evitar en pacientes con:
    • Edad avanzada.
    • Esquizofrenia conocida o sospechada.
    • Riesgo de morbilidad exacerbado por los aumentos de la presión arterial inducidos por la ketamina.

• Efectos adversos significativos:
  • Hipertensión.
  • Taquicardia.
  • Emesis.
  • Laringoespasmo.
  • Insuficiencia respiratoria.

• Para reducir el riesgo de depresión respiratoria, administre dosis en bolo IV lentamente durante > 30 a 60 segundos.

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Restricciones físicas

Las siguientes recomendaciones son consistentes con los estándares de la Comisión Conjunta de 2008 sobre restricciones y reclusión (y su revisión de 2020), las pautas de restricción y reclusión de los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de 2008, la declaración de consenso AAEP BETA de 2012 y el American College de 2020. Declaración de política de médicos de emergencia (ACEP) sobre el uso de restricciones. 

Definiciones

• Restricciones (manuales, físicas o mecánicas): Métodos, materiales, dispositivos o equipos que impiden o limitan el movimiento libre de las extremidades, el cuerpo o la cabeza de un paciente.

• Reclusión: Medidas tomadas para confinar involuntariamente a un paciente a un lugar del cual las barreras físicas le impiden salir; específicamente con el propósito de protegerlos a ellos mismos o a otros de la violencia y el daño.

Uso ético

• Limite severamente el uso de reclusión y restricciones, ya que pueden causar un daño significativo.
  • Utilícelo únicamente para evitar daños inminentes al paciente oa otras personas debido a la agitación.
  • Considere solo si las medidas menos coercitivas (es decir, técnicas de desescalada o farmacoterapia) han fallado.

• Aplicar el método menos restrictivo posible.

• Maximice la privacidad y la dignidad del paciente durante la aplicación de la sujeción.

• Vuelva a evaluar con frecuencia las indicaciones de restricción o reclusión en curso.

• Suspender lo antes posible, es decir, cuando el paciente haya recuperado el autocontrol y ya no sea una amenaza para sí mismo ni para los demás.

Las restricciones físicas pueden causar un daño significativo, incluido el trauma psicológico a largo plazo y la muerte. Solo deben considerarse para permitir diagnósticos y tratamientos cruciales y/o prevenir daños al paciente y a otras personas. Nunca deben usarse para castigar, disciplinar, tomar represalias o conveniencia del proveedor.

Use medicamentos calmantes antes o inmediatamente después de aplicar las restricciones para reducir el riesgo de lesiones, las complicaciones de los esfuerzos del paciente para resistir las restricciones y las consecuencias psicológicas negativas de la restricción y la coerción. 

Aplicación segura de restricciones

Preparación:

• Al menos 5 proveedores capacitados deben trabajar en equipo.
  • 4 miembros del equipo para inmovilizar las principales articulaciones, es decir, los codos y las rodillas.
  • 1 miembro del equipo para garantizar la inmovilidad de la cabeza y la permeabilidad de las vías respiratorias (preferiblemente el líder del equipo).

• Seleccione un líder de equipo que dé órdenes y se comunique con el paciente.

• Utilice el equipo de protección personal adecuado, especialmente si el paciente escupe o muerde.

• Informe al equipo sobre la situación antes de entrar juntos.

• Elija las restricciones apropiadas.
  • Se prefieren las sujeciones de cuero para pacientes activamente violentos.
  • Se pueden considerar las restricciones blandas para los pacientes no violentos que cooperan parcialmente.

Si es posible, el médico tratante debe evitar la aplicación activa de restricciones para preservar la relación médico-paciente. 

Acercamiento al paciente

• Asegúrese de que los demás miembros del equipo estén visibles para el paciente.

• Mantenga una actitud calmada y no amenazante.

• Informe al paciente de su intención, explíquele la necesidad y pídale cooperación.

• Si el paciente no coopera, explíquele con firmeza el procedimiento y siga el protocolo de restricción del hospital local.

Procedimiento

• Coloque al paciente en posición supina, con la cabecera de la cama elevada.

• Ayude a otros miembros del equipo a inmovilizar las extremidades según sea necesario mientras se aplican las restricciones.

• Aplique restricciones a las cuatro extremidades y asegúrelas al marco de la cama.
  • Sujete un brazo a la altura de la cabeza con el codo flexionado, el otro brazo por debajo de la cintura con el codo extendido.
  • Ate cada pierna al lado contralateral de la cama.
• Considere una mayor restricción según sea necesario, por ejemplo:
  • La aplicación de una mascarilla facial de oxígeno puede ayudar a prevenir las mordeduras y los escupitajos.
  • Las restricciones de pecho se pueden aplicar sin apretar para ayudar a inmovilizar el tronco.

No sujete a los pacientes en decúbito prono, ya que esto puede resultar en asfixia y muerte. Si se utilizan restricciones torácicas, asegúrese de que no impidan la expansión torácica y la ventilación adecuada. 

Monitoreo y cuidado continuo

• Colocar al paciente bajo observación continua.

• Controle con frecuencia los signos vitales y el estado respiratorio, el estado mental y cognitivo, el nivel de agitación y las posibles complicaciones de los esfuerzos para resistir las restricciones.

• Considere la posibilidad de realizar una oximetría de pulso y una monitorización cardíaca continuas, especialmente si existen factores asociados con un mayor riesgo de muerte súbita bajo restricciones, por ejemplo:
  • Intoxicación por estimulantes del SNC.
  • Enfermedad médica crónica.
  • Obesidad.
  • Sedación intensa.

• Controle y cambie de posición al paciente con frecuencia para evitar úlceras por presión, obstrucción circulatoria o atrapamiento de nervios.

• Asegure una hidratación y nutrición adecuadas y aborde las necesidades de comodidad y aseo del paciente.

El nivel de monitoreo debe decidirse en base a una evaluación de riesgo individual de acuerdo con los protocolos del hospital local y las leyes regionales.

Consideraciones legales

• Las restricciones físicas son intervenciones médicas que requieren una orden formal del médico tratante.

• Documente claramente lo siguiente:
  • Evaluación médica y conductual completa por un médico autorizado-
  • Previos intentos fallidos de desescalar la situación.
  • Indicación de restricciones: Por ejemplo, condición médica sospechosa, ataque violento, etc.
  • Métodos de sujeción utilizados.

• Si son necesarias restricciones continuas, las órdenes deben revisarse periódicamente.
  • Siga la frecuencia requerida por la ley regional y la política del hospital local.
  • Los estándares de la Comisión Conjunta de 2008 recomiendan los siguientes intervalos mínimos, a menos que las leyes locales y regionales sean más restrictivas:
    • Los proveedores de atención deben reevaluar la necesidad de restricciones continuas al menos cada 4 horas para los adultos.
    • El médico más responsable debe repetir la evaluación médica y conductual completa al menos cada 24 horas.

Siga siempre las leyes regionales y el protocolo del hospital local. Los hospitales están obligados a tener políticas específicas sobre restricción y reclusión que deben estar de acuerdo con la ley regional, incluida la autoridad reguladora para ordenar restricciones, el control del paciente y las circunstancias que permiten la interrupción de las restricciones.

(Ver – Sedación paliativa)

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