Actualizado 22 octubre 2022
Definición
El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por alteraciones de la cognición y la conciencia que se desarrollan como resultado de varios insultos agudos.
Fisiopatología
Principales mecanismos fisiopatológicos:
- Envejecimiento neuronal.
- Estrés oxidativo.
- Disfunción circadiana.
- Neuroinflamación.
- Disfunción neuroendocrina.
Ruta final común:
- Desequilibrio de neurotransmisores (ej. dopamina, noradrenalina y glutamato aumentadas, y acetilcolina reducida).
- Desconexión de la red cerebral funcional.
Presentación clínica
Alteración en varios dominios, con aparición en horas o pocos días, con un marcado carácter fluctuante (oscilación de signos y síntomas a lo largo del día).
Funciones corticales y cognición:
- Alteración en la memoria.
- Inatención.
- Desorientación temporo-espacial.
- Trastornos del lenguaje.
- Alteración de la sensopercepción (ilusiones o alucinaciones, predominantemente visuales).
- Desorganización del pensamiento (discurso incoherente).
Comportamiento:
- Euforia.
- Agresividad.
- Ansiedad.
- Apatía.
- Miedo.
Otros:
- Inversión del ciclo sueño-vigilia.
- Trastornos de la psicomotricidad.
- Hiperactivo: Agitación e hipervigilancia.
- Hipoactivo: Letárgico y actividad motora reducida.
Examen físico
Se debe realizar un examen físico detallado, incluyendo el examen neurológico, para evaluar las posibles causas asociadas con la afección. En el examen neurológico, evalúe el déficit focal o signos meníngeos.
Enfoque diagnóstico
El diagnostico esta basado en la anamnesis y el examen físico detallado con el objetivo principal de identificar factores predisponentes y precipitantes.
Los factores desencadenantes frecuentes incluyen:
- Uso de medicamentos.
- Infecciones.
- Uso de sonda urinaria permanente.
- Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos.
La evaluación del estado cognitivo y conductual previo es fundamental, ya que permite definir mejor si el cuadro clínico actual es agudo o crónico.
No existen pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico de delirium. Sin embargo, son importantes para identificar factores de riesgo o etiológicos que ayudarán en el abordaje terapéutico.
Exámenes fundamentales:
- Hemograma.
- Creatinina, nitrógeno ureico, urea, electrolitos.
- Glicemia.
- Enzimas hepáticas.
- Marcadores de necrosis miocárdica.
- Radiografía del tórax.
- Electrocardiograma.
En algunos casos específicos puede ser necesario solicitar:
- Gasometría arterial, vitamina B12, ácido fólico, TSH, perfil toxicológico, análisis de LCR (si presencia de signos meníngeos).
- Electroencefalograma (sospecha de estado epiléptico no convulsivo).
- Neuroimagen (tomografía o resonancia magnética de cráneo), imprescindible si existe una alteración focal en la exploración neurológica.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de delirium se basa en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición ( DSM-5), comúnmente utilizado por los expertos en la materia.
En la práctica clínica, el instrumento más utilizado es el Confusión Assessment Method (CAM), con los siguientes criterios:
- Comienzo agudo y/o curso fluctuante.
- Falta de atención (se distraía fácilmente o tenía dificultad para seguir lo que se decía).
- Pensamiento desorganizado (conversación irrelevante, con flujo de ideas poco claro o ilógico, o cambio de tema impredecible).
- Alteración del nivel de conciencia (disminuido: Letargia, estupor o coma; aumentado: Hiperalerta).
Delirium por CAM: Deben estar presentes los ítems 1 y 2, más el ítem 3 y/o 4.
Diagnostico diferencial
- Demencia (carácter crónico y progresivo, falta de atención en etapas más avanzadas).
- Depresión (evolución crónica, sin pérdida del pensamiento ni del nivel de conciencia).
- Condiciones psicóticas (ej. esquizofrenia).
Seguimiento
La duración de la afección varía, desde solo 1 día hasta más de 2 semanas (delirium persistente). El paciente puede mantener cambios cognitivos residuales al momento del alta hospitalaria, que generalmente se resuelven dentro de los 3 meses, pero pueden ser más duraderos.
Los pacientes con delirium tienen un mayor riesgo de institucionalización, deterioro funcional y deterioro cognitivo a largo plazo.
Enfoque terapéutico
Tratamiento no farmacológico
Las estrategias para prevenir o tratar los factores desencadenantes incluyen:
- Reorientación temporo-espacial.
- Actividades de estimulación cognitiva (ej. crucigramas, discusión de eventos recientes).
- Normalización del ciclo sueño-vigilia.
- Corrección del déficit visual y auditivo.
- Movilización temprana.
- Tratamiento del dolor.
Prevención de complicaciones: Preservar la vía aérea, garantizar soporte nutricional (artificial si es necesario), cuidado de la piel y cambios de posición.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico esta enfocado en el control de los síntomas. Actualmente no existe un tratamiento disponible que pueda revertir el delirium.
Los antipsicóticos se utilizan en casos de agitación peligrosa y/o psicosis grave:
- Quetiapina 12.5-25 mg VO.
- Olanzapina 2.5-5 mg VO/IV.
- Risperidona 0.5-1 mg VO.
- Haloperidol 0.5-1.0 mg VO/IM.
Pautas generales sobre el uso de antipsicóticos: Comenzar a dosis bajas, con reevaluaciones frecuentes (cada 30-60 minutos por vía oral y cada 15-30 minutos por vía IV) y realizar electrocardiograma antes de la administración (o lo antes posible) por el riesgo de prolongación del intervalo QT.
(Ver – Abordaje del paciente agitado o violento)
Referencias bibliográficas
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