Actualizado 06 mayo 2024
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de importancia mundial, alcanza proporciones epidémicas y su incidencia ha ido aumentando alarmantemente, tanto en adultos como en adolescentes, siendo de mayor magnitud en el rango de edad de 45 a 64 años.
Es una enfermedad de gran relevancia en la salud pública, con un alto impacto tanto en la mortalidad como en las tasas de hospitalización, así como problemas de salud que impactan negativamente en la calidad de vida, con altos índices de complicaciones, especialmente crónicas.
La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por una elevación persistente de la glucosa en sangre (hiperglicemia). Su fisiopatología surge de una deficiencia en la producción de insulina (hormona anabólica producida por las células beta) o en su acción, o en ambos mecanismos.
La gran mayoría de las guías recomienda una clasificación basada en la etiopatogenia de la diabetes:
- Diabetes tipo 1 (DM1):
- Tipo 1A: Deficiencia de insulina por destrucción autoinmune de células, comprobada mediante exámenes de laboratorio.
- Tipo 1B: Deficiencia idiopática de insulina.
- Diabetes tipo 2 (DM2): Pérdida progresiva de la secreción de insulina combinada con resistencia a la insulina.
- Diabetes gestacional (DMG): Hiperglicemia de diversos grados diagnosticada durante el embarazo, en ausencia de criterios previos de DM.
- Otros tipos de diabetes y formas secundarias:
- Monogénicos (MODY – Maturity Onset Diabetes for the Young).
- Diabetes neonatal.
- Endocrinopatías.
- Enfermedades del páncreas exocrino.
- Infecciones.
- Medicamentos.
Diabetes mellitus tipo 1
La DM1 es una enfermedad metabólica, de causa principal autoinmune y poligénica, caracterizada por la destrucción de las células beta pancreáticas, lo que provoca la ausencia de insulina y, en consecuencia, un aumento de los niveles plasmáticos de glucosa (hiperglicemia).
La presentación clínica es abrupta, con propensión a cetosis y cetoacidosis, requiriendo terapia completa con insulina desde el diagnóstico o después de un corto período.
Se subdivide en los tipos 1A y 1B según la detección de autoanticuerpos o ausencia de estos, respectivamente.
La DM1A se confirma por la presencia de 1 o más autoanticuerpos, fuerte asociación con el antígeno leucocitario humano (HLA) DR3 y DR4. Su fisiopatología no está completamente clara, pero se sabe que esta implica tanto una predisposición genética, como factores ambientales que desencadenan la respuesta autoinmune.
La clasificación de DM1B, o idiopática, generalmente se atribuye a los casos de DM1 en los que los autoanticuerpos no son detectables en la circulación. El diagnóstico tiene limitaciones y puede confundirse con otras formas de DM debido a la negatividad de los autoanticuerpos circulantes, concomitantemente con la necesidad temprana de terapia completa con insulina.
Las recomendaciones terapéuticas son las mismas para DM1A y DM1B, y no hay evidencia de riesgos distintos para las complicaciones crónicas entre los subtipos.
Diabetes mellitus tipo 2
La DM2 corresponde al 90-95% de todos los casos de DM. Tiene una etiología compleja y multifactorial e involucra componentes genéticos y ambientales.
Generalmente afecta a individuos a partir de la cuarta década de vida, con un aumento de su incidencia en niños y jóvenes debido a cambios en el estilo de vida.
Es una enfermedad poligénica, de fuerte herencia familiar, con una fisiopatología aún no completamente comprendida, con alta correlación de factores ambientales y estilo de vida como los hábitos alimentarios y la inactividad física, la presencia de obesidad y síndrome metabólico.
La mayoría de las veces, la enfermedad es asintomática u oligosintomática y se desarrolla de manera insidiosa, siendo el diagnóstico realizado mediante examenes de laboratorio de rutina o manifestaciones de complicaciones crónicas.
La fisiopatología, a diferencia de los marcadores presentes en la DM1, no presenta indicadores específicos de la enfermedad, sino que está marcada por el desarrollo y perpetuación de la hiperglicemia, y puede ocurrir concomitantemente con:
- Hiperglucagonemia.
- Resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina.
- Aumento de la producción hepática de glucosa.
- Disfunción incretinica.
- Aumento de la lipólisis y consiguiente aumento de los ácidos grasos libres circulantes.
- Aumento de la reabsorción renal de glucosa.
- Diversos grados de deficiencia en la síntesis.
- Secreción de insulina por las células pancreáticas.
La presencia de factores de riesgo implica un screening para un diagnóstico precoz. Se sugiere el screening en personas < 45 años, con sobrepeso u obesidad y que presenten otro factor de riesgo para DM.
Los principales factores de riesgo para la DM2 son:
- Prediabetes.
- Antecedentes familiares de DM (pariente de primer grado).
- Raza/etnia con alto riesgo de DM (negro, hispano o indios).
- Mujeres con diagnóstico previo de DMG.
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
- Hipertensión arterial.
- HDL-c < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.
- Sindrome de ovarios poliquísticos.
- Estilo de vida sedentario.
- Acantosis nigricans.
Prediabetes
La prediabetes es una condición clínica en la cual los valores de glicemia están por encima de los valores de referencia, pero aún por debajo de los valores diagnósticos de DM.
Existe la presencia de resistencia a la insulina, y si no se realizan medidas para controlar los factores de riesgo modificables, esta condición muchas veces puede evolucionar hacia una enfermedad clínicamente manifiesta y asociarse con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y otras complicaciones.
Terapia nutricional en la diabetes mellitus
La terapia nutricional (TN) es el tratamiento de una enfermedad o condición por medio de cambios y/o ajustes la ingesta de nutrientes. Los objetivos de la TN en pacientes con DM incluyen:
- Alcance y mantenimiento de un estado nutricional adecuado.
- Lograr objetivos individualizados de glucosa en sangre, presión arterial y lípidos.
- Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
El manejo nutricional dirigido a personas con DM1 y DM2, prediabetes y DM gestacional (DMG) debe definirse con base en la evaluación y diagnóstico nutricional, para la posterior programación de intervenciones nutricionales.
La TN se basa en las necesidades nutricionales del individuo, el control glicémico y el uso correcto de los medicamentos prescritos. Se deben considerar las preferencias del paciente y los factores culturales, acceso a alimentos saludables, además de la capacidad y disponibilidad para realizar ajustes de comportamiento.
Información relevante a observar para que la TN sea individualizada para cada paciente:
- Historia de ganancia o pérdida de peso, peso habitual de la paciente o peso previo al embarazo en DM gestacional.
- La historia del crecimiento en niños y adolescentes.
- Hábitos alimenticios.
- Actividad física.
- Medicamentos utilizados y esquemas de medicación (agentes hipoglicemiantes orales e insulina).
- Factores psicosociales y factores de autocuidado, como el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre y la aparición de hiperglicemia o hipoglicemia.
La terapia nutricional debe instituirse de manera precoz y mantenerse como un componente importante e integrarse en el plan de tratamiento general y ajustarse a lo largo de la progresión de la enfermedad. El seguimiento y las evaluaciones continuas apoyan los cambios de estilo de vida a largo plazo, además de permitir analizar los resultados y modificar las intervenciones, cuando sea necesario.
El estado nutricional es el resultado del equilibrio entre el consumo de nutrientes y el gasto energético del organismo para satisfacer las necesidades nutricionales.
Estado nutricional en diabetes mellitus
El estado nutricional influye en el desarrollo de la diabetes mellitus y el control o reducción del peso es fundamental en personas con DM1, DM2 o incluso prediabetes.
Los datos utilizados para la evaluación nutricional en la práctica clínica comprenden índices específicos para niños como peso/edad, talla/edad e índice de masa corporal (IMC) en todas las edades. En adultos se puede añadir una medida extra, como la circunferencia abdominal, para estimar el riesgo cardiovascular.
Es fundamental clasificar la obesidad en función de la composición y distribución de la grasa corporal, y no sólo considerar el índice de masa corporal (IMC).
El exceso de grasa abdominal es un predictor de riesgo para la salud, especialmente de enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de mortalidad en la DM2.
Hay un grupo de pacientes con obesidad predominantemente abdominal, y se les llama TOFI (Thin on the Outside Fat on the inside) y se consideran obesos metabólicamente con peso normal. Los estudios de imagen muestran que tienen una mayor proporción de grasa visceral que grasa subcutánea.
La insulina es una hormona anabólica que interviene en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. Su función principal es promover la entrada de glucosa a las células del cuerpo, que es el combustible para diversas actividades celulares.
Al ser la diabetes mellitus (DM) una enfermedad caracterizada por una elevación persistente de la glucosa en sangre (hiperglicemia), resultante de una deficiencia en la producción de insulina o en su acción, o en ambos mecanismos, se puede afirmar que la diabetes mellitus afecta directamente el metabolismo y el estado nutricional.
La pérdida de peso involuntaria puede ocurrir debido al catabolismo orgánico promovido por la acción de la insulina, lo que lleva a la utilización de proteínas y grasas como fuente de energía en la disglucemia, que puede estar asociada con la desnutrición.
La asociación de la desnutrición con la presencia de hiperglicemia compromete el sistema inmunológico y aumenta el riesgo de infecciones, lo que empeora la desnutrición y el estado general del paciente.
Los ancianos con diabetes mellitus, en comparación con aquellos sin diabetes mellitus de la misma edad, presentan disminución de la masa muscular, la fuerza muscular y la capacidad funcional.
La diabetes mellitus es considerada un acelerador del proceso de envejecimiento y un factor de riesgo independiente de fragilidad., ya que se asocia con una mayor incidencia de sarcopenia por reducción de la fuerza muscular, peor calidad muscular y mayor pérdida de masa muscular.
Control de peso en diabetes mellitus (DM)
La pérdida de peso se recomienda a todos los pacientes con DM que tienen sobrepeso u obesidad y es la principal forma de reducir el riesgo de desarrollar diabetes en pacientes que aún no padecen la enfermedad.
Objetivos de la pérdida de peso en pacientes con DM:
- Mejorar el control glicémico.
- Reducir las dosis de medicamentos.
- Reducir los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y promover la calidad de vida.
- Es importante resaltar que los beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos.
El riesgo de desarrollar DM aumenta progresivamente con el aumento de peso y la DM2 es 2.9 veces más común en individuos obesos que en aquellos con peso corporal normal.
Se recomienda para todos los pacientes con sobrepeso y obesidad, la pérdida de al menos el 5% del peso inicial, manteniendo esta pérdida, tanto en la DM ya establecida como en la prediabetes.
Cuanto más cerca esté la pérdida de peso del diagnóstico, mayores serán los beneficios a largo plazo. Se sabe que la estabilización del peso durante 5 años promueve resultados beneficiosos en el control de la glicemia, los lípidos y la presión arterial, siendo ideal una pérdida de peso sostenida del 7%.
El papel del tejido adiposo en la DM:
- El tejido adiposo visceral ejerce actividades metabólicas, endocrinas e inmunomoduladoras.
- Produce ácidos grasos libres (AGL), adipocinas proinflamatorias (como TNF-α e IL-6) y macrófagos, que provocan una acción dañina sobre el páncreas, el hígado y los tejidos periféricos, lo que conduce a una reducción de la sensibilidad a la insulina y captación de glucosa.
- Conduce a una mayor producción de glucosa por parte del hígado.
- Aumento de la producción de insulina por parte de las células beta pancreáticas. Este mecanismo mantiene el control de la glicemia durante un tiempo determinado, pero, a largo plazo, el páncreas sufre un agotamiento y es incapaz de satisfacer la creciente necesidad de insulina (fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2).
- El fallo de las células beta es la suma de la carga genética, en pacientes predispuestos a padecer diabetes mellitus, y la influencia del medio ambiente, en el que los factores determinantes parecen ser la lipotoxicidad y la glucotoxicidad provocadas por el estrés oxidativo de la hiperglicemia crónica y la exposición a los ácidos grasos libres.
Control glicémico en la DM
Uno de los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con DM es el control glicémico adecuado, que puede reducir el riesgo de complicaciones agudas y crónicas de la DM y contribuir a mejorar los resultados a largo plazo.
A diferencia de la diabetes tipo 1, que no se puede prevenir, la diabetes tipo 2 se puede retrasar o evitar mediante modificaciones en el estilo de vida, que incluyen una alimentación saludable y actividad física.
Los objetivos glicémicos son establecidos con el fin de controlar la DM a lo largo del tiempo. La hipoglicemia debe controlarse cuidadosamente.
La TN en pacientes con DM tiene un gran impacto, principalmente en el control glicémico, pudiendo reducir el valor sérico de HbA1c entre un 0,3 y un 2%.
Herramientas para monitorear el control glicémico:
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
- Mediciones diarias de glicemia capilar (que permiten calcular la glicemia media estimada).
- Desviación estándar de la glicemia media (que ilustra la variabilidad glucémica).
- Tiempo objetivo (tiempo durante el cual el paciente estuvo dentro del rango de glucosa en sangre recomendado).
El automonitoreo diario de la glicemia capilar es una herramienta importante en el control de la DM, ya que el paciente asume un papel protagonista y aumenta su conocimiento de los factores que influyen en la glicemia, como la dieta y la actividad física.
El automonitoreo también favorece estrategias para tratar o evitar niveles de glucosa en sangre fuera de los objetivos, modificar la relación insulina/carbohidratos, optimizar el conteo de carbohidratos o ajustar el factor de sensibilidad, proporcionando una corrección efectiva de la hiperglucemia, además de permitir ajustes de la insulina basal.
Los estudios demuestran que lo mínimo serían cuatro mediciones de glicemia capilar al día, siempre antes de las comidas principales, antes de acostarse e, idealmente, antes y 2 horas después de las comidas para ajustar el bolo de insulina (por lo tanto, un total de 6 veces al día), realizando una medición al menos una vez al mes en las primeras horas de la mañana (entre las 3 y las 4 de la mañana).
Se debe aconsejar al paciente que realice mediciones en situaciones especiales, como antes y después de un ejercicio intenso, y que aumente la frecuencia de las mediciones durante los períodos de enfermedad.
El uso de un sensor continuo de glucosa en sangre (CGM) es una tecnología reciente que ha aportado grandes beneficios al manejo glicémico de la DM. Incorporó una nueva modalidad de evaluación, que es el tiempo en objetivo o time in range (TIR), que indica cuánto tiempo (en el período seleccionado) permaneció el paciente con niveles de glucosa en sangre entre 70 y 180 mg/dL.
El uso del GCM tiene más ventajas que el automonitoreo tradicional de glicemia, ya que ofrece mediciones de glicemia en tiempo real cada 5 minutos, además de proporcionar información sobre tendencias de glicemias altas o bajas y una visión general de la glicemia en la madrugada. Al tener alarmas aumenta la seguridad.
Según la ADA, se sugieren los siguientes valores de glucosa en sangre para personas con DM1:
- En ayunas o preprandial (70 a 130 mg/dL).
- Postprandial (<180 mg/dL).
Para los adultos con DM2 que utilizan insulina basal o agentes hipoglicemiantes orales, hay poca evidencia sobre el número de pruebas de glicemia diarias necesarias.
Plan de alimentación y recomendaciones nutricionales en la diabetes mellitus
No existe un patrón alimentario único para la DM, el plan alimentario debe ser individualizado, basado en pautas con evidencia científica.
La dieta es uno de los aspectos conductuales más importantes en el tratamiento de la diabetes y los principios básicos del manejo nutricional de un paciente con DM deben ser conocidos por el equipo sanitario que trata esta enfermedad. También es uno de los mayores desafíos del tratamiento para los pacientes.
La dieta mediterránea y la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) son las que mejor representan las características del tipo de dieta recomendada actualmente por las principales sociedades clínicas. Tienen, respectivamente, una mayor proporción entre ácidos grasos monoinsaturados y saturados y un menor porcentaje sobre lípidos totales, priorizan el consumo de carnes magras, pescado y alimentos ricos en omega 3, leche desnatada y frutas oleaginosas como nueces y castañas, además la inclusión de aceites ricos en ácidos grasos monoinsaturados (MONO) y poliinsaturados (POLI), y mínimo consumo de carnes procesadas.
Es importante resaltar que las recomendaciones nutricionales para pacientes con DM siguen recomendaciones similares a las definidas para la población general.
Aunque varios estudios han intentado identificar la mejor combinación de nutrientes para individuos con DM, una revisión sistemática demostró que no existe una proporción ideal aplicable y que, por lo tanto, los macro y micronutrientes deben prescribirse de forma individual.
Las pautas deben ser individualizadas, siguiendo las particularidades de cada paciente, como preferencias personales y poder adquisitivo; deben ser revisados y corregidos periódicamente.
En la elaboración del plan dietético se debe considerar el estado nutricional, el control glicémico e hidroelectrolítico, las comorbilidades asociadas y el uso de medicamentos.
Se recomienda que el plan de alimentación se divida en 5 a 6 comidas, 3 comidas principales y 2 a 3 compuestas por meriendas.
Se debe dar prioridad a la preparación de alimentos a la plancha, asados, al vapor o incluso crudos.
Es importante que la base de la alimentación esté compuesta por alimentos frescos y mínimamente procesados. Los alimentos etiquetados como diet, light o zero pueden indicarse en el contexto del plan de alimentación, pero no de manera exclusiva.
El objetivo calórico y proteico, en pacientes con DM, debe ser individualizado, considerando los objetivos de la TN y la condición clínica del paciente. Para pacientes diabéticos eutróficos no críticos, recomendamos 25-35 kcal/kg y 1.0 a 1.5 g/kg de proteína.
Calorimetría indirecta (CI) en DM: Método gold standar para evaluar el gasto energético en individuos sanos y pacientes en diferentes condiciones clínicas; permite evaluar el cociente respiratorio (QR), que es la relación entre el oxígeno consumido y el dióxido de carbono producido. Al evaluar el QR, es posible medir qué tipo de macronutriente se está oxidando preferentemente durante el examen y, así, ajustar la TN ofrecida.
Carbohidratos:
- Los carbohidratos deben representar entre el 45 y el 60 % del valor energético total.
- Se prefieren los carbohidratos con alta densidad de nutrientes, ricos en fibra y mínimamente procesados.
- Es importante asociar el concepto de cantidad y calidad de los carbohidratos consumidos.
- El uso de la carga glicémica (CG) es más útil que el índice glicémico (IG), porque también considera la cantidad de carbohidratos disponibles en la porción.
- Las personas con DM que siguen un esquema flexible de insulina deben contar los carbohidrato.
- Sacarosa: Representa menos del 5% del valor energético total.
- La OMS no recomienda concentraciones inferiores a 130 g/día para adultos, ya que es una fuente importante de sustrato energético para el cerebro y otros procesos metabólicos.
- Dietas bajas en carbohidratos (low-carb): Incluyen patrones heterogéneos de restricción, y presentan resultados no concluyentes en estudios recientes y difícil adherencia a largo plazo. Los principales beneficios son el control de la glicemia en personas obesas, mejoría de la sensibilidad a la insulina y la reducción de la medicación para la DM.
- El consumo de edulcorantes no son esenciales para el tratamiento de la diabetes, pero pueden promover la interacción social y la flexibilidad en el plan de alimentación, ya que tienen el potencial de reducir el consumo de calorías y carbohidratos, al reemplazar el azúcar cuando se consumen con moderación. Se sugiere rotar las versiones sintéticas.
Proteínas:
- 15% al 20% del valor energético total, con prioridad a las proteínas de alto valor biológico.
- El consumo de 1-1.5 g/proteína/kg de peso corporal/día promueve beneficios para el control glicémico y la saciedad, además de mantener la masa muscular.
- El consumo de proteínas debe distribuirse a lo largo de las comidas para reducir el IG y priorizar también las fuentes saludables, como leche, yogurt y quesos bajos en grasa, pescado rico en omega 3, pollo, huevos y carnes magras.
- En casos de enfermedad renal el consumo debe estar entre 0.6-0.8 g de proteína/kg/día y tras la introducción de la terapia renal sustitutiva se debe reajustar a 1-1.2 g de proteína/kg/día.
- En las personas mayores, una estrategia prometedora para superar la resistencia anabólica sería la ingesta de 25 a 30 g de proteína por comida acompañada de actividad física.
- Las fuentes ricas en aminoácidos esenciales, especialmente leucina, pueden compensar la pérdida muscular, promover el balance positivo de proteínas y reducir la sarcopenia.
Grasas:
- Deben constituir menos del 30% del valor energético total.
- Limite del 7% de grasas saturadas.
- < 1 % de grasas trans.
- < 200 mg de colesterol.
- < 20% de grasa monoinsaturada (importante para reducir la resistencia a la acción de la insulina, además de reducir el IG).
- La calidad de la grasa consumida es más importante que la cantidad total.
- Se recomienda ingerir alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 para prevenir o tratar enfermedades cardiovasculares.
Fibras:
- 20 g de fibra dietética por cada 1.000 kcal ingeridas para hombres y mujeres con DM2 y al menos 14 g al día por cada 1.000 kcal para personas con DM1 sin síndrome metabólico.
- Diversas evidencias epidemiológicas apuntan al efecto protector de la fibra, atenuando la respuesta a la insulina y, así, ayudando a prevenir la DM2.
- Las fibras prebióticas actúan para preservar la salud intestinal, se cree que un consumo mínimo de 4 g diarios de fructooligosacáridos o inulina, contribuiría a la mejora de la microbiota intestinal.
- Las fibras solubles tienen efectos beneficiosos sobre la glicemia y el metabolismo de los lípidos.
- Las fibras insolubles contribuyen a la saciedad y al control del peso.
Micronutrientes:
- No existe ninguna recomendación para la suplementación rutinaria de vitaminas y minerales.
- No existe una recomendación con un fuerte nivel de evidencia para el uso sistemático de vitamina D, zinc, magnesio o cromo para mejorar el control glicémico o las complicaciones relacionadas con la DM.
- Para cubrir las necesidades diarias de vitaminas y minerales se sugiere consumir un mínimo de 2 a 4 porciones de fruta, al menos una rica en vitamina C (cítricos) y de 3 a 5 porciones de vegetales crudos y cocidos.
- Los frutos secos, las castañas y las semillas comestibles se consideran excelentes fuentes de micronutrientes.
- Se debe fomentar la ingesta de alimentos ricos en antioxidantes con el objetivo de reducir el estrés oxidativo, como el café, té, cacao y canela. No hay evidencia concreta que indique la suplementación con antioxidantes específicos.
- Los pacientes sometidos a tratamiento farmacológico con metformina tienen mayor riesgo de sufrir deficiencia de vitamina B12 y folato, por lo que deben ser examinados anualmente para detectar estas deficiencias y corregir la deficiencia si se detecta.
Sodio:
- La ingesta debe ser inferior a 2.300 mg.
Consumo de alcohol:
- Seguir las mismas precauciones dirigidas a la población general: Debe ser moderado, no más de un trago al día para mujeres o 2 tragos al día para hombres.
- La ingestión de bebidas alcohólicas durante una comida, incluyendo carbohidratos, puede provocar inicialmente niveles más altos de glicemia y de insulina en pacientes con DM2.
- Puede ocurrir hipoglicemia reactiva, dependiendo de la naturaleza de los carbohidratos en la comida o durante el período de ayuno.
- El alcohol interfiere con la acción de la insulina, los secretagogos de la insulina y el glucagón, aumentando el riesgo de hipoglicemia en individuos que consumen estas sustancias.
- Antes o durante el consumo de la bebida, ésta debe ingerirse asociada a una fuente de carbohidratos, requiriendo en ocasiones un ajuste de la dosis de insulina o secretagogos de insulina.
- Se debe desestimular el consumo de alcohol y reducir su consumo es parte de las estrategias de pérdida de peso y modificaciones del estilo de vida.
Probióticos y prebióticos:
- Faltan estudios para definir las cepas más adecuadas, el tiempo de tratamiento y la dosis adecuada, pero los probióticos y prebióticos parecen tener un papel prometedor en el tratamiento de la DM.
- Estudios prometedores con probióticos indican que pueden reducir la glucosa en sangre en ayunas, la A1c, la insulina y HOMAIR.
- Las cepas más estudiadas son lactobacillus y bifidobacterium, y el efecto positivo de los probióticos parece ser mayor cuando se combinan más de 3 cepas.
- Los prebióticos pueden mejorar los biomarcadores metabólicos e inflamatorios en la DM2, con bajo costo, fácil disponibilidad y sin toxicidad, y pueden incorporarse fácilmente solos o asociados con probióticos.
Insulina – Alimentación – Actividad física
Es muy importante ajustar la insulina en función de las variaciones de la glicemia, la dieta o la actividad física.
Una de las principales estrategias para ajustar la insulina según la dieta es el conteo de carbohidratos, que consiste en contar los gramos de carbohidratos consumidos en las comidas y meriendas y, según ese valor, se aplica una determinada cantidad de insulina (estipulada por el médico).
Su objetivo es mantener la glicemia dentro de límites convenientes, ya que los carbohidratos son el nutriente que mayor impacto tiene en los niveles de glicemia, ya que el 100% se convierte en glucosa de 15 a 120 minutos después de su ingestión y determina directamente los niveles de glicemia postprandial.
Alrededor del 35 al 60% de las proteínas sufren esta conversión, en un periodo de 3 a 4 horas, y sólo el 10% de las grasas se convierten en glucosa, con un tiempo estimado de 3 a 5 horas.
El conteo de macronutrientes es una estrategia que permite una mayor flexibilidad en la dieta del paciente y, en consecuencia, una mejor adherencia a la dieta y al tratamiento, ya que ajustar las dosis de insulina según las variaciones en la ingesta de carbohidratos o los cambios en la actividad física promueve una mayor calidad de vida al paciente.
Actividad física: La dieta y la insulina deben ajustarse según la actividad física.
Todos los pacientes con diabetes deben controlar su glucosa en sangre antes y después del ejercicio, especialmente cuando comienzan algo nuevo para evaluar la respuesta glicémica al ejercicio y con base a eso ajustar el esquema de insulina.
Para los pacientes que necesitan perder peso, es preferible ajustar las dosis de insulina en lugar de aumentar la ingesta de alimentos para compensar el ejercicio. Los pacientes deben tener a la mano un refrigerio en caso de hipoglicemia relacionada con la actividad física.
El uso de un suplemento nutricional oral está indicado en pacientes con DM con bajo peso, riesgo nutricional o consumo insuficiente, incluso con sugerencias dietéticas.
Se debe prestar atención a la población anciana con DM. El suplemento nutricional puede estar indicado con el objetivo de aumentar la ingesta calórica, proteica y de micronutrientes.
Seguimiento y control de peso
Se debe realizar un seguimiento periódico del paciente para evaluacion del peso y seguimiento de la dieta. Es importante evaluar la aparición de hipoglicemia e hiperglicemia, además de evaluar el patrón dietético que puede contribuir a dichas complicaciones.
Es un desafío motivar a los pacientes para que se comprometan a largo plazo con los cambios en la dieta, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes.
Durante la consulta de seguimiento, es importante que el profesional pregunte específicamente sobre la dieta y el ejercicio para reforzar su importancia. Los médicos deben dar recomendaciones generales para establecer la mejor dieta y, siempre que sea posible, derivar a un nutricionista, nutriólogo y/o endocrinólogo, según las necesidades del paciente.
(Ver – Evaluación nutricional del paciente adulto)
Referencias bibliográficas
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