Actualizado 20 marzo 2023
Definición
Es una reacción cutánea común con engrosamiento e hiperpigmentación local de la piel y generalmente relacionada con una enfermedad sistémica subyacente.
Fisiopatología
Ocurre a partir de una estimulación multifactorial de la proliferación de queratinocitos epidérmicos y fibroblastos dérmicos.
La insulina, el factor de crecimiento similar a la insulina, el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos y el receptor tirosina quinasa, como el receptor del factor de crecimiento epidérmico, parecen estar involucrados y presentes en los queratinocitos y fibroblastos, estimulando su crecimiento.
Cuando la acantosis nigricans se relaciona con la resistencia a la insulina, la obesidad y diabetes, se cree que:
- El aumento de la concentración de insulina circulante activa los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina 1 IGF-1) de los queratinocitos y desplaza al IGF-1 de su proteína de unión.
- El aumento de IGF-1 circulante, a su vez, puede conducir a la proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos.
Acantosis nigricans familiar/hereditaria y sindrómica: Puede estar relacionada con una mutación en el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 3 (FGFR3).
Acantosis nigricans maligna: El factor de transformación de crecimiento α (TGFα) puede ser secretado por células cancerosas o depósitos metastásicos y unirse al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), promoviendo la proliferación y diferenciación de los queratinocitos.
La fricción excesiva y la sudoración también pueden contribuir a la formación de lesiones.
Presentación clínica
- Suele ocurrir en pacientes menores de 40 años.
- La acantosis nigricans maligna suele afectar a adultos > 40 años.
- La prevalencia oscila entre el 7% y el 74% de la población, según la edad, la etnia, el fototipo, el grado de obesidad y las enfermedades concomitantes.
- Ocurre con mayor frecuencia en fototipos altos, principalmente nativos americanos y afroamericanos, seguidos de hispanos y asiáticos.
Cuadro clínico
- Puede comenzar con máculas de color marrón grisáceo y progresar a placas simétricas hiperpigmentadas, aterciopeladas, gruesas, engrosadas, verrugosas, con bordes mal definidos.
- Localizados en áreas intertriginosas, de flexión y, con menor frecuencia, en áreas extensoras de la piel.
- Más común en las regiones del cuello, axilas e inguinales.
- También puede presentarse en las regiones anti-cubitales, fosas poplíteas, región inframamaria, ombligo, cara interna de muslos, codos, rodillas, articulaciones dorsales de manos y dedos, genitales externos, areola, pezón, ano, labios, cara y párpados.
- También puede afectar las mucosas, como la nasal, bucal, faríngea, laríngea, esofágica y conjuntival.
- En los niños, el sitio más común de afectación es la nuca.
- Puede haber compromiso unilateral nevoide, principalmente en muslos, espalda y región periumbilical.
- Las lesiones son asintomáticas.
- Pueden presentarse cambios en las uñas como hiperqueratosis y leuconiquia.
- Puede tener acrocordones en la piel debajo de lesiones más avanzadas.
Acantosis nigricans maligna
- Asociado con neoplasia maligna interna.
- Puede preceder, acompañar u ocurrir después de la aparición del cáncer (aproximadamente 1/3 para cada opción).
- Puede regresar o empeorar con la recurrencia o progresión del tumor.
- Lesiones de inicio súbito, con aumento de la aspereza y prurito intenso asociado.
- Afectación más extensa, diseminada y que puede afectar mucosas, labios y areola.
- Puede asociarse a «tripe palms» (palmas aterciopeladas con dermatoglifos acentuados) y al signo de Leser-Trélat (múltiples queratosis seborreicas de aparición súbita).
Acantosis nigricans familiar/hereditaria y sindrómica
- Suele aparecer al nacer o en la infancia, pero puede aparecer a cualquier edad.
- Por lo general, se estabiliza o cede después de la pubertad.
- Suele tener afectación generalizada.
- Las lesiones pueden exacerbarse por la fricción y la transpiración local.
Factores o enfermedades asociadas
- Obesidad (más común).
- Resistencia a la insulina.
- Diabetes.
- Síndrome metabólico.
Otros trastornos endocrinos, como:
- Acromegalia, hipotiroidismo, gigantismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, síndrome de ovario poliquístico, hipogonadismo primario, síndrome de deficiencia de aromatasa.
Enfermedades autoinmunes, como:
- Tiroiditis de Hashimoto, lupus, Sjogren, esclerodermia.
Síndromes genéticos, ejemplos:
- Crouzon, SADDAN, Rabson-Mendenhall, Bardet-Biedl, Donohue, Berardinelli-Seip síndrome de lipodistrofia congénita tipo I y II, síndrome de Alstrom, acondroplasiae hipocondroplasia.
Medicamentos, como:
- Insulina subcutánea, ácido nicotínico, niacinamida, glucocorticoides sistémicos, somatotropina, inhibidores de la proteasa, testosterona, estrógeno, anticonceptivos orales combinados y ungüento de ácido fusídico.
Neoplasia maligna interna, como:
- Adenocarcinoma gastrointestinal (principal), cáncer genitourinario como el de próstata, vejiga y ovario, cáncer de mama. En raras ocasiones, cáncer de pulmón, cáncer de tiroides y linfoma.
Otros trastornos raros:
- Síndrome de Prader-Willi, hipertecosis ovárica, pinealoma, luteoma estromal, quistes dermoides ováricos, leprechaunismo, diabetes lipoatrófica y síndrome de hiperplasia pineal.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es clínico, pero ante la duda se puede realizar una biopsia para análisis histopatológico.
La histopatología de la lesión muestra papilomatosis, hiperqueratosis, mínima acantosis, mínima hiperpigmentación basal. No suele haber infiltrado inflamatorio dérmico.
Es posible que se requieran análisis de sangre: Hemograma, lipidograma, glucosa en sangre, hemoglobina glicosilada, insulina, hepatograma, además puede ser necesario de acuerdo a cada caso, realizar endoscopia, radiografía, tomografía o resonancia para descartar la posibilidad de endocrinopatías o cáncer.
Clasificación
Hay varias clasificaciones.
La acantosis nigricans puede ser:
- Benigna.
- Sindrómica.
- Asociado con la obesidad.
- Hereditaria.
- Maligna.
- Unilateral.
- Acral.
- Inducido por drogas.
- Mixta.
Diagnóstico diferencial
- Tiña.
- Candidiasis.
- Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot-Carteaud.
- Eritrasma.
- Pelagra.
- Ictiosis.
- Nevo epidérmico.
- Paraqueratosis granular.
- Hiperpigmentación cutánea de la enfermedad de Addison.
- Cuello sucio del atópico o hiperpigmentación atópica adquirida.
- Enfermedad de Hailey-hailey.
- Psoriasis.
- Dermatosis terra firma-forme.
Seguimiento
El seguimiento es ambulatorio y se debe derivar al especialista respectivo de acuerdo a la enfermedad de base.
Se deben investigar endocrinopatías, diabetes mellitus y resistencia a la insulina.
Cuando sugiera cuadro paraneoplásico (acantosis nigricans maligna), investigar neoplasias malignas, principalmente en el tracto gastrointestinal.
La acantosis nigricans en niños y adolescentes obesos o con sobrepeso es un marcador clínico útil para la identificación temprana del riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico.
La acantosis nigricans benigna tiene un buen pronóstico y potencial de resolución con tratamiento, y las complicaciones generalmente se deben a la enfermedad subyacente.
En la forma maligna, el pronóstico suele ser malo, ya que la malignidad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico.
La acantosis nigricans durante el embarazo aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 después del parto.
Enfoque terapéutico
El punto clave es tratar la condición subyacente.
Si se identifica el factor desencadenante, debe ser tratado y la tendencia es a la involución de las lesiones cutáneas:
- Control de los niveles de glicemia, obesidad y resistencia a la insulina mediante dieta, ejercicio, medicación y cirugía bariátrica.
- La resistencia a la insulina se puede tratar con Metformina, Rosiglitazona, Pioglitazona, Sitagliptina, Melatonina y Octreotide. Estas dos últimas se utilizan en caso que el cuadro se asocie a obesidad.
- Se pueden usar anticonceptivos orales combinados si la acantosis nigricans está relacionada con un síndrome que cursa con hiperandrogenemia.
- Acantosis nigricans maligna: Tratamiento de la malignidad subyacente con tratamiento quirúrgico.
- Acantosis nigricans inducida por fármacos: Suspensión del medicamento responsable. Si es causado por insulina, modifique constantemente el sitio de aplicación subcutánea y no aplique sobre la lesión.
Para beneficios estéticos también puede hacer uso de:
- Formulaciones tópicas:
- Para mejorar el grosor de las lesiones: Retinoide tópico (primera linea), Lactato de amonio, Ácido salicílico, Urea, Calcipotriol (Análogo de la vitamina D), Podofilina, Peeling con ácido tricloroacético o Ácido glicólico.
- Para aclaramiento de las lesiones: Fórmulas con Hidroquinona, Ácido Kójico, Ácido Azelaico.
- Retinoides orales: Isotretinoína y Acitretina con dosis altas y ciclos prolongados para casos que no mejoran con el tratamiento tópico y control de la enfermedad de base.
- Láser: Alejandrita de pulso largo, 1.550 mm fracciono, CO2.
- Dermoabrasión.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones
- El punto clave es tratar la condición subyacente.
- Si se identifica el factor desencadenante, debe ser tratado y la tendencia es a la involución de las lesiones cutáneas:
- Control de los niveles de glicemia, obesidad y resistencia a la insulina mediante dieta, ejercicio, medicación y cirugía bariátrica.
- La resistencia a la insulina se puede tratar con:
- Metformina.
- Rosiglitazona.
- Pioglitazona.
- Sitagliptina.
- Melatonina.
- Octreotide (los dos últimos se utilizan si el cuadro se asocia a obesidad).
- Se pueden usar anticonceptivos orales combinados si la acantosis nigricans está relacionada con un síndrome que cursa con hiperandrogenemia.
- Acantosis nigricans maligna: Tratamiento de la malignidad subyacente con tratamiento quirúrgico.
- Acantosis nigricans inducida por fármacos: Suspensión del medicamento responsable. Si es causado por la insulina, modificar constantemente el sitio de aplicación subcutánea y no aplicar sobre la lesión.
- Para beneficios estéticos, también se pueden utilizar formulaciones tópicas para mejorar el grosor o aclarar las lesiones, retinoides orales, láser, dermoabrasión y peeling químico.
Tratamiento farmacológico
Esquema A: Medicamentos tópicos para reducir el engrosamiento de las lesiones: Elija una de las siguientes opciones:
- Tretinoína crema al 0.05% o al 0.1%, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta la mejoría clínica que suele ocurrir en 1-6 meses:
- Después de la mejoría, mantenga el uso de mantenimiento intermitente para evitar la recurrencia
- Adapaleno 0.1% gel, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta la mejoría clínica, que suele ocurrir en 1-6 meses:
- Después de la mejoría, mantenga el uso de mantenimiento intermitente para evitar la recurrencia.
- Tretinoína + lactato de Amonio 0.05% /12% crema, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta la mejoría clínica, que suele ocurrir en 1-6 meses.
- Tretinoína + hidroquinona + acetónido de fluocinolona 0.05%/4% /0.01% crema, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta la mejoría clínica, que suele ocurrir en 1-6 meses.
- Ácido salicílico manipulado al 5% en vaselina, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día hasta mejoría clínica.
- Urea crema al 20%, aplicar sobre las lesiones 1-2 al día hasta la mejoría clínica.
- Calcipotriol 50 mcg/g pomada, aplicar sobre las lesiones 2 veces al día durante 3 meses o hasta la mejoría clínica.
- Podofilina al 20% en alcohol, aplicar sobre las lesiones 1 vez al mes:
- Usado solo por el médico en el consultorio, ya que puede dar mucha reacción local.
- Ácido tricloroacético al 15% gel o solución, aplicar sobre las lesiones 1 vez al mes hasta un total de 4 sesiones:
- Peeling químico, utilizado únicamente por el médico en el consultorio.
- Ácido glicólico solución al 70%, aplicar sobre las lesiones 1 vez a la semana durante un total de 4 sesiones:
- Peeling químico, utilizado únicamente por el médico en el consultorio.
Observación: Muchos medicamentos de los anteriormente nombrados no se encuentran disponibles en todas las regiones.
Esquema B: Medicamentos aclaradores tópicos. Asociar al uso continuo de protector solar: Elige una de las siguientes opciones:
- Tretinoína + hidroquinona + acetónido de fluocinolona 0.05% /4% /0.01% crema, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta la mejoría clínica, que suele ocurrir en 1-6 meses.
- Tretinoína + hidroquinona + ácido kójico 0.025 o 0.05% /2-4% /2-4% crema, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta mejoría clínica.
- Ácido glicólico + hidroquinona 5-10% /2-4% crema, aplicar sobre las lesiones 1 vez al día hasta mejoría clínica.
- Ácido azelaico al 15% gel o al 20% crema, aplicar sobre las lesiones 2 veces al día hasta mejoría clínica.
Esquema C: Enfermedad refractaria al tratamiento tópico y/o tratamiento de la enfermedad de base. Retinoides orales: Elija una de las siguientes opciones:
- Isotretinoína 0.5 mg/kg/día VO 1 vez al día al inicio y aumentar en 0.5 mg/kg por semana hasta un máximo de 2 mg/kg/día y mantener por un período prolongado:
- Medicación teratogénica, que debe asociarse al uso de anticonceptivos orales en mujeres en edad fértil y puede reaparecer tras su suspensión.
- Acitretina 0.8 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 45 días y luego mantenimiento a 0.4 mg/kg/día VO cada 12 horas:
- Medicación teratogénica, que debe asociarse al uso de anticonceptivos orales en mujeres en edad fértil y puede reaparecer tras su suspensión.
Tratamiento no farmacológico
- Láser de alejandrita de pulso largo:
- 16-23J.
- Tamaño de punto de 10-12.5 mm.
- 10 sesiones.
- Intervalos de 4 a 8 semanas.
- No se puede en fototipia alta.
- Láser fraccional de 1.550 nm.
- Láser de CO2.
- Dermoabrasión.ç
(Ver – Diabetes tipo 2)
Referencias bibliográficas
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