Acatisia

Se trata de una manifestación extrapiramidal que puede resultar de múltiples causas, destacándose el efecto adverso de algunos medicamentos, especialmente los antipsicóticos (los típicos más que los atípicos), aunque también ha sido observada con el uso de Litio, Mirtazapina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), Metoclopramida, Reserpina, Tetrabenazina y Azitromicina, además de drogas de abuso [ej. Metanfetamina, Cocaína y gamma hidroxibutirato (GHB)]. También parece estar asociada a los síndromes parkinsonianos.

Epidemiología: En pacientes tratados con antipsicóticos típicos, la prevalencia puede alcanzar entre el 8 y el 76%. Entre los antipsicóticos atípicos, varía entre el 1 y el 27%, siendo más común en el siguiente orden: Risperidona > Aripiprazol > Olanzapina > Quetiapina. La Clozapina ha estado asociada a resultados mixtos.

Fisiopatología y factores de riesgo: No está completamente esclarecida, pero parece estar relacionada con el bloqueo de los receptores de dopamina o con la creación de mecanismos compensatorios cuando hay una reducción de las concentraciones de dopamina en el cerebro (por acción medicamentosa). También puede haber una desregulación de la noradrenalina y la serotonina.

Otros factores de riesgo asociados son:

• Antecedente de acatisia.
• Uso de antipsicóticos típicos de alta potencia.
• Uso crónico de antipsicóticos.
• Uso de antipsicóticos de depósito.
• Incremento rápido de la dosis de antipsicóticos.
• Dosis elevadas del medicamento.
• Asociación con fármacos que predisponen al cuadro (ej. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y litio).
• Asociación o abstinencia de drogas ilícitas [ej. MDMA (éxtasis), cocaína, anfetaminas, etc].
• Retiro súbito de un antipsicótico.
• Sexo femenino.
• Esquizofrenia (síntomas negativos).
• Trastorno afectivo bipolar.
• Alcoholismo.
• Déficit cognitivo y demencia.
• Deficiencia de hierro.
• Edad avanzada.
• Traumatismo craneoencefálico.
• VIH/SIDA con afectación del sistema nervioso.
• Ciertos tipos de cáncer.

Cuadro clínico: El síntoma principal es la inquietud motora, relacionada con una incapacidad para permanecer quieto y una necesidad imperiosa de moverse (principalmente el tronco y los miembros inferiores). Caminar de un lado a otro, balancear el tronco o arrastrar las piernas son algunos ejemplos de movimientos posibles.

Eventualmente, puede presentarse agitación psicomotora. Generalmente, el paciente tiene dificultad para describir lo que siente en ese momento. Puede referir, sin mucha claridad, que está ansioso, que siente una especie de “picazón” o que tiene la sensación de “que las piernas se queman por dentro” o “que quiere salir corriendo”, como ejemplos del sufrimiento mental que acompaña el cuadro.

Otros síntomas: Ansiedad, humor disfórico y malestar muscular.

En los cuadros leves, el paciente puede referir una sensación de inquietud que no se refleja necesariamente en el comportamiento motor. En los cuadros más graves, puede verse comprometido todo el cuerpo, con un conjunto de movimientos más complejos (ej. correr, saltar, etc).

La intensidad de los síntomas puede variar a lo largo del día.

Los síntomas pueden iniciarse poco después de la administración del fármaco, algunos días o semanas tras el inicio del tratamiento, el aumento de la dosis o la discontinuación del mismo.

Medicamentos relacionados:

• Antipsicóticos (principalmente los típicos y, en menor medida, los atípicos).
• Antieméticos.
• Antidepresivos (especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina – ISRS; los tricíclicos tienen menos probabilidad de inducir este efecto).

Clasificación (no existen definiciones temporales precisas):

• Aguda: De algunas horas a semanas tras el inicio o aumento de la dosis de una medicación.
• Subaguda: Semanas.
• Crónica: Generalmente por meses.
• Tardía:
  • Puede no diferenciarse de la forma aguda.
  • Ocurre tardíamente en el curso del tratamiento (tras tres meses o más).
  • Puede surgir luego de la reducción o discontinuación del medicamento.
  • Puede atenuarse con el aumento de la dosis del fármaco.
  • Puede persistir durante meses o años, incluso sin exposición al medicamento.
  • Suele responder mal a los anticolinérgicos.

Pseudoacatisia:

• Término controvertido.
• Existen signos objetivos de acatisia (inquietud motora), pero sin queja subjetiva por parte del paciente.
• Es más frecuente en pacientes de sexo masculino, adultos mayores, con diagnóstico de esquizofrenia (con predominio de síntomas negativos).

Asociada a la retirada o abstinencia:

• Puede no diferenciarse de la forma aguda.
• Se presenta tras la disminución o suspensión del medicamento.
• Aparece dentro de las dos semanas de la suspensión y tiende a desaparecer en seis semanas (duraciones mayores se consideran forma tardía).

Acatisia de Bing-Sicard: Acatisia en presencia de síndromes parkinsonianos (ej. enfermedad de Parkinson).

Síntomas asociados a mayor gravedad:

• Violencia.
• Ideación suicida.
• Agresividad.
• Depresión.
• Abuso de otras sustancias.
• No adherencia al tratamiento.

Comorbilidades:

• Esquizofrenia.
• Síndromes parkinsonianos: Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo posterior a encefalitis, atrofia de sistemas múltiples, degeneración corticobasal.

El diagnóstico es clínico, basado en la observación del paciente y en sus quejas. Es fundamental realizar un examen físico y psíquico, así como recopilar antecedentes de tratamientos previos y medicamentos en uso o suspendidos en los últimos meses. También es importante descartar otras causas clínicas que puedan estar relacionadas con el cuadro.

No se recomienda la realización de exámenes de laboratorio o neuroimagen, salvo que se busque excluir una causa específica (ej. descartar deficiencia de hierro o alteraciones en la glicemia).

Existe una escala conocida como Barnes Akathisia Rating Scale (BARS).

• Trastornos ansiosos: Es esencial realizar un diagnóstico diferencial adecuado para evitar tratamientos incorrectos.
• Trastornos de ansiedad (fundamental distinguirlos de la acatisia).
• Trastorno depresivo.
• Trastorno afectivo bipolar.
• Delirium.
• Trastorno de estrés postraumático.
• Tics y síndrome de Tourette.
• Esquizofrenia.
• Discinesia tardía (inducida por medicamentos).
• Distonía (inducida por medicamentos);
• Alcalosis respiratoria.
• Eclampsia y preeclampsia.
• VIH/SIDA.
• Abstinencia de medicamentos o de ciertas drogas (legales o ilegales).
• Anemia ferropénica.
• Feocromocitoma.
• Hipertiroidismo.
• Tirotoxicosis.
• Hipoglicemia.
• Hiperglicemia.
• Sepsis.
• Meningitis / encefalitis.
• Hiponatremia.
• Edema pulmonar.
• Parkinsonismo.
• Síndrome de piernas inquietas.
• Síndrome serotoninérgica.

Además de estar asociada con una baja adherencia al tratamiento, los pacientes pueden presentar una exacerbación de algunos síntomas iniciales, lo que puede llevar al médico, de forma errónea, a aumentar la dosis del medicamento.

Sin embargo, cuando es diagnosticada y abordada correctamente, tiende a responder bien al tratamiento, con remisión en algunos días.

Abordaje inicial: Si es posible, se recomienda reducir la dosis del medicamento en uso. No obstante, si esto no es viable o si el efecto adverso solo desaparece cuando la dosis deja de tener eficacia terapéutica, puede ser necesario considerar el cambio del fármaco (por ejemplo, sustituir un antipsicótico típico por uno atípico). Sin embargo, si el cambio no es factible, se sugiere asociar una nueva medicación para tratar este efecto adverso.

Opciones terapéuticas:

• Betabloqueador: Constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico, siendo el propranolol la opción principal. ¡Atención! Debe evitarse en pacientes con ciertas neumopatías (como asma o EPOC), cardiopatías (ej. insuficiencia cardíaca), y se debe garantizar una evaluación de la presión arterial antes de su uso.
• Benzotropina: Aún no disponible en algunos países, pero sería una opción útil en pacientes con parkinsonismo.
• Benzodiacepinas: Constituyen una opción válida en pacientes que no responden a los betabloqueadores.
  Pueden utilizarse solas o en asociación con propranolol. Se recomienda emplear la menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible, debido al riesgo de dependencia.
• Mirtazapina: Una fuente la recomienda como tratamiento; otra sugiere que podría ser eficaz, aunque enfatiza la necesidad de más estudios para su indicación formal. Puede considerarse como una alternativa cuando los betabloqueadores estén contraindicados.
• Otras opciones con escasa evidencia según la literatura: Amantadina, clonidina, biperideno (anticolinérgico), otros antagonistas serotoninérgicos 5-HT2A (ej. mianserina, ciproeptadina), N-acetilcisteína, vitamina B6, entre otros.

Una vez resuelto el cuadro, el médico tratante debe mantenerse atento y retirar de forma gradual cualquier otra medicación, incluyendo las utilizadas para tratar la acatisia. En caso de recaída de los síntomas, se debe retomar el tratamiento y mantenerlo por un período más prolongado.

• Orientación al prescriptor:
  • Tras descartar los diagnósticos diferenciales y evaluar la relación entre los síntomas y un fármaco, se sugiere, inicialmente, reducir la dosis de dicho medicamento siempre que sea posible.
  • En caso de que la dosis que logra cesar los síntomas pierda su efecto terapéutico, o si no es posible reducirla, se debe considerar el cambio del medicamento por otro con menor probabilidad de causar ese efecto adverso.
  • Si no es viable reducir la dosis ni realizar el cambio del fármaco, se sugiere iniciar tratamiento farmacológico para la acatisia.
  • Algunas fuentes recomiendan preferentemente los betabloqueadores; si están contraindicados, la mirtazapina es una alternativa válida.
  • Los pacientes en tratamiento con betabloqueadores (propranolol) deben tener una monitorización regular de la presión arterial. Esta clase de medicamentos debe evitarse en ciertas cardiopatías y neumopatías.
  • Tras la mejoría clínica, se debe reducir de manera gradual los medicamentos utilizados para tratar la acatisia.
    Si los síntomas reaparecen, debe reintroducirse el tratamiento y mantenerse por un período más prolongado.
• Tratamiento farmacológico:
  • Tratamiento específico (ordenado según la evidencia disponible):
    • Propranolol: 10 mg por vía oral, 2 veces al día. Aumentar la dosis según la respuesta clínica y la tolerancia del paciente. Dosis máxima: 120 mg/día.
    • Mirtazapina: 15 mg por vía oral, 1 vez al día.
    • Clonazepam: 0.5 mg por vía oral, 1 vez al día. Aumentar progresivamente según la respuesta clínica. Dosis máxima: 2.5 mg/día.
    • Lorazepam: 1 mg por vía oral, 1 vez al día. Dosis máxima: 2 mg/día.

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