Alergia a la leche de vaca

Actualizado 05 octubre 2024

Definición

Reacción alérgica a componentes proteicos (betalactoglobulinas, caseína, alfalactoalbumina y albúmina sérica bovina) presentes en la leche de vaca.

Fisiopatología

Falla en el proceso de tolerancia inmunológica a proteínas de alto peso molecular presentes en la leche de vaca.

El mecanismo de la alergia puede involucrar la inmunidad humoral (mediada por IgE), responsable de las manifestaciones agudas y más graves, y/o la inmunidad celular (mediada por linfocitos T y macrófagos), responsable de las manifestaciones subagudas y crónicas.

Presentación clínica

Inicio del cuadro: Los síntomas pueden ser desencadenados incluso en los niños que están en régimen de lactancia materna exclusiva, debido al paso de alérgenos a través de la leche materna. Otros niños presentan manifestaciones durante el destete, cuando se introducen la leche de vaca y sus derivados en la alimentación complementaria.

Síntomas inespecíficos:

Anorexia
Náuseas
Cólicos
Diarrea
Hematoquecia
Anemia
Pérdida de peso

Síntomas digestivos:

Proctitis y proctocolitis eosinofílica: Causan sangrado rectal (heces con estrías de sangre) en lactantes jóvenes, que se presentan con estado general conservado. En la mayoría de los casos, no hay reducción de la consistencia de las heces.
Enterocolitis: Cuadro grave que surge 1-3 horas después de la ingesta de leche de vaca, no mediado por IgE, que consiste en cólicos abdominales, diarrea profusa con moco y/o sangre, vómitos incoercibles, hipotonía y palidez, pudiendo evolucionar con deshidratación y acidosis metabólica. Puede ocurrir enterocolitis necrosante con neumatosis intestinal en el examen de imagen. Generalmente, se inicia en el primer año de vida, cuando se produce la exposición a proteínas heterólogas. El inicio tardío del cuadro normalmente está asociado a la exposición tardía a los alérgenos.
Enteropatía alérgica: Diarrea no sanguinolenta prolongada con mala absorción intestinal y consiguiente desnutrición proteico-calórica y déficit pondero-estatural. Puede haber anemia y hipoalbuminemia (clínicamente: edema carencial).
Enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE): Casos de ERGE graves y/o de difícil tratamiento con medidas habituales. Puede haber desaceleración del crecimiento y, con frecuencia, hay historia familiar de alergia alimentaria, historia de aparición de los síntomas tras el inicio de la fórmula infantil y presencia de dermatitis atópica asociada.
Esofagitis eosinofílica: En el niño menor, se manifiesta con síntomas de ERGE, mientras que en el niño mayor y en el adulto, con disfagia y impactación alimentaria en el esófago.
Gastritis/duodenitis eosinofílica: Se presenta con anorexia, déficit de crecimiento, dolor abdominal, hematemesis/sangrado gástrico, saciedad precoz, vómitos y, con menor frecuencia, como obstrucción antral o duodenal.
Anafilaxia gastrointestinal: Reacción inmediata a la exposición a la leche de vaca, pudiendo surgir en minutos o hasta 2 horas después del contacto. Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, dolores abdominales y/o diarrea, asociados a manifestaciones cutáneas (urticaria), respiratorias (sibilancias, laringoespasmo) y/o circulatorias (hipotensión).
Síndrome de alergia oral: Reacción de carácter inmediato, con aparición de edema de labios, hinchazón de lengua, prurito regional y edema palpebral.
Constipación intestinal: La mayoría de los casos de constipación intestinal en la infancia es funcional, pero la alergia a la proteína de la leche de la vaca es un diagnóstico diferencial importante (principalmente en casos refractarios). En este caso, la constipación es causada por dismotilidad digestiva y responde a la exclusión de la leche de vaca de la dieta.
Cólico del lactante/llanto excesivo: La alergia a la leche de vaca solo debe considerarse en esta situación si hay otros síntomas gastrointestinales o manifestaciones dermatológicas asociadas.

Manifestaciones cutáneas:

Urticaria aguda: Placas maculopapulares pruriginosas de carácter migratorio que surgen minutos a horas después de la exposición al alérgeno.
Dermatitis atópica eczematosa: Lesiones eritematosas descamativas muy pruriginosas, generalmente escarificadas, localizadas principalmente en lugares de pliegues.

Manifestaciones respiratorias:

Reacción respiratoria de la anafilaxia, rinitis/rinoconjuntivitis (controverso) y asma persistente.

Enfoque diagnóstico

Dieta de exclusión: Se retiran completamente la leche de vaca y sus derivados de la dieta del niño y/o de la madre (en caso de lactancia materna), para evaluar la asociación entre la exposición y la aparición de los síntomas. En las etiquetas de los alimentos y productos, se debe orientar a las familias que la presencia de leche de vaca puede ser indicada principalmente por las siguientes nomenclaturas: Caseína, caseinatos, lactoglobulina, lactoferrina o suero.

Prueba de provocación oral o desencadenamiento:

Se orienta a niños y madres a seguir una dieta de exclusión a la leche de vaca y sus derivados durante, al menos, 2 semanas.
Si los síntomas se resuelven, los niños son sometidos a exposiciones progresivas a la leche de vaca , aplicando inicialmente pequeñas cantidades sobre la piel íntegra, progresando a la región perioral y luego a la vía oral, con alícuotas gradualmente mayores, hasta que surjan síntomas.
Idealmente, este examen debe realizarse en un entorno hospitalario o de hospital de día, es decir, en un lugar que permita una observación rigurosa y que posibilite la toma de medidas de urgencia o un rápido envío a la sala de emergencias.
No se debe realizar la prueba en pacientes con síntomas de anafilaxia.
Realizar la prueba cada 6-12 meses, ya que el niño puede desarrollar tolerancia a la leche de vaca, dejando así de tener alergia a la misma.

Endoscopia digestiva alta y baja con biopsia: Indicada en pacientes que no mejoran con la dieta de exclusión y en sospecha de enfermedades eosinofílicas (especialmente la esofagitis eosinofílica), enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades disabsortivas.

Pruebas cutáneas (prick-test) y dosificación sérica de IgE específica: Son útiles en casos de alergia alimentaria mediada por IgE o mixta (síndrome de alergia oral, urticaria y shock anafiláctico). Indican sensibilización y no necesariamente alergia, orientando los alimentos que deben ser probados en la prueba de provocación oral.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad celíaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Alergia alimentaria a otros alérgenos (principalmente soya, que puede tener reacción cruzada con la leche de vaca)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Gastroenteritis aguda
Cólico del lactante
Enterocolitis por proteínas
Intolerancia a la lactosa
Hernia hiatal
Estenosis pilórica
Enfermedad de Hirschsprung
Galactosemia

Seguimiento

Seguimiento ambulatorio: Los pacientes con diagnóstico de alergia a la leche de la vaca deben ser seguidos ambulatoriamente para orientación, tratamiento y seguimiento de la inducción de tolerancia alimentaria.

Internación hospitalaria: Los pacientes con cuadros de esofagitis o proctitis pueden necesitar internación hospitalaria para la realización de exámenes complementarios. Los pacientes con anafilaxia o sangrado intestinal importante también deben permanecer en un ambiente hospitalario para tratamiento y monitoreo.

Terapia intensiva: Los pacientes con shock anafiláctico o shock hemorrágico debido a una gran pérdida sanguínea por el tracto gastrointestinal deben ser manejados en un ambiente de terapia intensiva.

Enfoque terapéutico

El tratamiento se basa en la exclusión total de la leche de vaca y sus derivados de la dieta. De esta manera, se previene la exposición a proteínas potencialmente alergénicas en la mucosa intestinal.

Incluso pequeñas cantidades de leche de vaca pueden ser suficientes para desencadenar síntomas.

Se debe orientar que los alimentos del paciente no tengan ningún contacto con derivados de leche de vaca, incluso en su preparación y almacenamiento.

Lactancia materna: La madre debe seguir una dieta de exclusión de leche de vaca. Evaluar la necesidad de reposición de calcio materno (1200 mg fraccionado en 2 veces al día).

Puede haber introducción de otras proteínas (carnes, huevos) en la dieta del niño; evitar la introducción de dos tipos de proteínas a la vez.

Leche de otros mamíferos (cabra, oveja y búfalo): Puede haber reacción cruzada por homología con proteínas de la leche de vaca. No está indicado.

Fórmulas parcialmente hidrolizadas, fórmulas poliméricas exentas de lactosa: No deben ser indicadas para niños con alergia a la leche de vaca.

Preparados y bebidas a base de soya o arroz: No deben ser ofrecidos a niños menores de 1 año de vida.

Fórmulas indicadas para uso en niños con a la leche de vaca que no están en lactancia materna exclusiva (fórmulas extensamente hidrolizadas compuestas por péptidos o fórmulas a base de aminoácidos): Utilizar preferiblemente hasta los 2 años de edad.

Fórmulas infantiles a base de proteína aislada de soya: No se consideran como primera opción, pero pueden ser utilizadas en niños mayores de 6 meses de vida con formas mediadas por IgE de alergia sin compromiso del tracto gastrointestinal y en casos de dificultad para conseguir comprar fórmulas más caras. Algunos niños con alergia a la leche de vaca también pueden tener alergia cruzada a la soya.

Ejemplos de fórmulas a base de soya: Aptamil soja 2®, Isomil Advance 2®, Nan Soy®.

Fórmulas infantiles a base de proteínas extensamente hidrolizadas: Consideradas la primera opción para lactantes menores de 6 meses, principalmente con formas mediadas por IgE o en situaciones de mala evolución con fórmulas a base de soja en mayores de 6 meses de vida. Preferir fórmulas que contengan lactosa purificada (para pacientes sin intolerancia a la lactosa asociada).

Ejemplos de fórmulas extensamente hidrolizadas: Sin lactosa: Alfaré®. Con lactosa: Pregestimil®, Pregomin pepti®, Althéra®.

Fórmulas infantiles a base de aminoácidos: Primera opción en casos de lactantes con alto riesgo de reacciones anafilácticas y en situaciones en las que no hubo resolución de los síntomas con el uso de fórmulas extensamente hidrolizadas.

Ejemplos de fórmulas a base de aminoácidos: Aminomed®, Neocate®, Neocate Advance®, (mayores de 1 año de vida).

(Ver – Lactancia materna)

Referencias bibliográficas

Solé D, Silva LR, Cocco RR, et al. Brazilian consensus on food allergy 2018 – part 2: Diagnosis, treatment and prevention. Arq Asma Alerg Imunol. 2018; 2(1):39-82.

Muraro A, GA2LEN Food Allergy Guideline Group; GALEN Food Allergy Guideline Group, et al. Managing food allergy: GA2LEN guideline 2022. World Allergy Organ J. 2022; 15(9):100687.

ASBAI; SBAN.Practical guide to the diagnosis and treatment of immunoglobulin E-mediated cow’s milk protein allergy. Rev. Bras. Allerg. Imunopathol. 2012; 35(6):203-233.

Solé D, Silva LR, Cocco RR, et al . Brazilian consensus on food allergy 2018 – part 1: Etiopathogenesis, clinic and diagnosis. Arq Asma Alerg Immunol. 2018; 2(1):7-38.

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