Alteraciones dermatológicas en pediatría

Actualizado 10 noviembre 2024

Introducción

Para abordar a un paciente con alteraciones en la piel debemos realizar una adecuada anamnesis y exploración física, incluyendo saber cuándo comenzaron las lesiones, dónde, evolución y otros síntomas asociados.

Las alteraciones dermatológicas en la infancia se pueden subdividir según la edad y la etiología:

Alteraciones dermatológicas en el período neonatal.
Piodermitis: Impétigo, ectima, foliculitis, abscesos y forúnculos, celulitis y erisipela.
Micosis superficiales: Dermatofitosis como tiña y onicomicosis, pitiriasis versicolor, candidiasis (oral, zona del pañal), intertrigo.
Dermatosis parasitarias: Escabiosis, pediculosis, larva migrans cutánea, miasis.
Dermatovirosis: Molusco contagioso, verrugas, infecciones herpéticas, varicela, mano-pie-boca, exantemas febriles.
Dermatitis: Atópica, de contacto, seborreica.
Lesiones vasculares: Hemangioma, malformaciones capilares (mancha salmón, mancha en vino de oporto).
Acné.
Psoriasis.

Definición

Algunas lesiones comunes en la infancia y al nacimiento:

Hoyuelo simple: Depresiones cutáneas sobre prominencias óseas en niños sanos o con síndromes dismórficos.
Piel redundante: Pliegues de piel sueltos, sin ubicación específica.
Defecto de la banda amniótica: Defecto, más comúnmente en la extremidad y el dedo, causado por una banda amniótica constrictiva.
Seno preauricular: Profundidad que se produce anterior al pabellón auricular.
Trago accesorio: Restos y/o tubérculos extras en la región preauricular, anterior al trago.
Quiste del conducto tirogloso: Quiste ubicado cerca ó en la línea media anterior del cuello, en niños o adultos jóvenes.
Aplasia cutis congénita: Ausencia de piel, en general, en el cuero cabelludo y es de carácter congénita.
Mancha en vino de oporto: Malformación vascular compuesta por capilares dilatados, pero con renovación endotelial normal. La mayoría están presentes desde el nacimiento.
Hemangioma: Tumor causado por la proliferación del endotelio vascular y que puede estar presente al nacer o hacerse evidente dentro de 1 o 2 meses de vida.
Mancha café con leche: Mancha melánica acastañada que generalmente se detecta en el primer año de vida.
Dermatitis seborreica: Es la enfermedad inflamatoria crónica más común de la infancia y adolescencia que se presenta en lugares donde hay más glándulas sebáceas.
Dermatitis de contacto: Eccema generado por el contacto con sustancias nocivas para la piel. Se divide en dermatitis de contacto irritativa y dermatitis de contacto alérgica.

Fisiopatología

Lesiones de nacimiento:
- Defecto de banda amniótica: Puede ser causado por la ruptura prematura de la membrana amniótica o por el proceso de desarrollo endógeno anormal de las bandas fibrosas.
- Hoyuelo simple: Se desarrolla intrauterinamente debido a la proximidad íntima de la piel al hueso subyacente, lo que resulta en una fijación prematura de la piel y una formación deficiente de tejido subcutáneo.
- Seno preauricular: Resulta de la fusión imperfecta entre el primer y segundo arco branquial.
- Trago accesorio: Anomalía congénita del primer arco branquial.
- Quiste del conducto tirogloso: Ocurre debido a que no se obliteró el conducto tirogloso embrionario.
- Aplasia cutis congénita: Deterioro del desarrollo cutáneo intrauterino. Puede ocurrir al inicio del embarazo (lesión de aspecto más fibrótico) o al final del embarazo (lesión ulcerada).
- Mancha en vino de oporto: Error de morfogénesis en la vasculatura capilar que probablemente ocurre en la vida intrauterina.
Hemangioma:
- La fisiopatología del hemangioma es compleja y multifactorial.
- Es un tumor que se produce por la proliferación del endotelio vascular en la dermis o tejido subcutáneo.
- La mayoría tiene una fase proliferativa de hasta 1 año y luego comienza a evolucionar lentamente.
Mancha café con leche:
Aumento de la melanina en la epidermis, sin aumento del número de melanocitos.
Dermatitis de contacto:
- Irritativa:
  - Ocurre por contacto, principalmente por exposición prolongada o repetitiva a alguna o algunas sustancias que irritan la piel (ej. detergentes, saliva, jugos cítricos, jabones, productos de limpieza, materiales abrasivos y medicamentos).
  - La dermatitis del pañal un ejemplo común. Ocurre por aumento de humedad en la zona del pañal, asociado al contacto con sustancias irritantes presentes en la orina y heces del niño.
  - Implica lesión citotóxica directa a los queratinocitos, daño a las membranas celulares y desnaturalización de proteínas.
- Alérgica:
  - Causada por la reexposición a una sustancia a la que el individuo estaba previamente sensibilizado (ej. joyas, agentes tópicos, zapatos, ropa y medicamentos, como neomicina, timerosal, antihistamínico tópico, anestésico tópico, condón y etilendiamina/estabilizador presente en muchos medicamentos).
  - Reacción de hipersensibilidad tardía, mediada por células T.
Dermatitis seborreica:
- La causa es desconocida, sin embargo hay un papel importante de las glándulas sebáceas en el desarrollo de la afección. Se ha implicado al hongo Malassezia furfur como agente causal, pero se desconoce su papel en la etiología.

Presentación clínica

Lesiones de nacimiento:
- Hoyuelo simple: Puede aparecer debajo de la rótula de la rodilla en niños con rubéola congénita, en la region lateral de las rodillas y los codos en el síndrome de Prune Belly, y en la región sacra en disrafias espinales. En este último caso, la presencia de estigmas de «alto riesgo» (ej. hipertricosis, masas subcutáneas, hemangiomas y anexos caudales) aumenta la sospecha de disrafia espinal.
- Piel redundante: Puede estar presente en la parte posterior del cuello en los síndromes de Turner, Noonan, Down y Klippel-Feil.
- Defecto de banda amniótica: Bandas fibrosas que generan una constricción parcial o total. Puede haber un posterior agrandamiento de las partes fetales, generando deformidades. Tiende a ser esporádico, pero puede estar asociado con el síndrome de Ehlers-Danlos y osteogénesis imperfecta.
- Seno preauricular: Abertura cutánea preauricular. Puede estar asociado a displasia branquiotorrenal 1: Malformaciones del oído externo, fístulas branquiales, hipoacusia y anomalías renales.
- Trago accesorio:
  - Pápulas o nódulos, del color de la piel, blandos o firmes, en la región preauricular.
  - Puede estar recubierto de vello.
  - Suele ser solitario, pero pueden ser múltiples.
  - Generalmente representa una malformación aislada, pero puede estar asociada con otras anomalías del desarrollo del primer arco branquial, como labio y paladar hendido, hipoplasia facial ipsilateral, deformidad de la oreja, etc.
  - Es posible que tener un mayor riesgo de deficiencia auditiva.
- Quiste del conducto tirogloso: Nódulo quístico en la línea media anterior del cuello o cerca de ella, con movimiento vertical característico durante la deglución (característica patognomónica).
- Aplasia cutis congénita:
  - Erosión, úlcera, membrana o cicatriz.
  - Generalmente se nota en el cuero cabelludo, pero puede ocurrir en otras partes.
  - Redonda u ovalada, bien delimitada (en el cuero cabelludo se evidencia un «collar de pelo» a su alrededor), de 1 a 2 cm, no inflamatoria, única o múltiple.
  - Con el tiempo, se vuelve cicatriz plana o atrófica, con reepitelización.
- Mancha en vino de oporto:
  - Lesión macular, circunscrita, de color rosado-violeta, de tamaño variable, generalmente unilateral y más común en cara y cuello.
  - Pueden aparecer pápulas y nódulos superpuestos y pueden provocar sangrado.
  - La mancha no desaparece espontáneamente y aumenta proporcionalmente al crecimiento del niño.
  - Puede ser parte de los síndromes:
    - Sturge-Weber: Mancha en vino de oporto, generalmente en la zona trigeminal de la cara, glaucoma, angioma venoso leptomeníngeo, convulsiones, hemiparesia contralateral a la lesión facial, calcificación intracraneal, etc.
    - Klippel-Trenaunay: Malformación capilar (mancha en vino de oporto), venosa y/o linfática y asociada con un crecimiento excesivo localizado de tejidos blandos y huesos (agrandamiento de las extremidades).
Hemangioma:
- Tumor más común en lactantes, ocurriendo más en niñas.
- Se puede clasificar en superficial, profundo o mixto:
  - Hemangioma superficial: Lesión (nódulo o placa) protuberante, bien delimitada, blanda, compresible y de color que va del rojo brillante al violeta.
  - Hemangioma profundo: Consistencia más firme, difícil de delimitar, normocrómico o azulado.
- Generalmente solitario y localizado, pero puede extenderse por toda una región y además puede ser múltiple.
- Puede ulcerarse.
- Puede afectar la cara, el cuello, el tronco, las extremidades y las mucosas.
- En la regresión puede dejar una zona residual de color blanco grisáceo, atrofia y telangiectasias.
Mancha café con leche:
- Mácula acastañada con bordes bien definidos, uniformemente hipercrómica.
- Los bordes son generalmente lisos pero pueden ser irregulares.
- Aumenta en tamaño y número en la primera década de la vida, con tendencia a seguir proporcionalmente el crecimiento del cuerpo y estabilizarse en la vida adulta.
- Afecta a menos del 10% de los niños sanos y suele oscilar entre una y tres manchas.
- Puede estar relacionada con los síndromes :
  - McCune-Albright ó displasia fibrosa poliostótica: Fracturas patológicas tempranas, pubertad precoz, numerosas endocrinopatías hiperfuncionantes.
  - Neurofibromatosis tipo 1: 6 o más manchas café con leche > 5 mm de diámetro en pacientes < 6 años o > 15 mm de diámetro en pacientes > 6 años, 2 o más neurofibromas, lesiones tipo efélides en axilas e ingles, nódulos de Lisch, etc.
Dermatitis de contacto:
- Irritativa:
  - Eritema, edema, vesículas, ampollas, erosión y costras en el lugar de contacto.
  - Dermatitis por saliva: Muy común, que ocurre en la cara y el cuello de lactantes sialorreicos o niños con retraso en el desarrollo.
  - Dermatitis del pañal: Placa eritematosa, que puede presentar vesículas, pápulas, ampollas, descamaciones, fisuras y erosiones en la zona del pañal. Los pliegues genitocrurales están respetados. Cuando hay infección por Candida sp, asociada, se observan pequeñas pápulas y pústulas en la periferia de las lesiones (lesiones satélite) y maceración.
- Alérgica:
  - Las lesiones varían según la etapa de la enfermedad y suelen causar prurito.
  - Lesiones agudas: Predominan el eritema, infiltración/edema, pápulas, vesículas, ampollas, erosiones, exudación y costras.
  - Lesiones subagudas: Predominan las pápulas o placas eritematosas y la descamación.
  - Lesiones crónicas: Liquenificación, descamación, escoriación, fisuras y cambios pigmentarios.
  - Los productos cosméticos pueden estar asociados con dermatitis en la cara.
  - La afectación de los párpados es característica de la alergia de contacto con el esmalte.
Dermatitis seborreica:
- Puede comenzar en los primeros meses de vida y agravarse en el primer año de vida.
- El eritema y la descamación amarilla o anaranjada en el cuero cabelludo pueden ser la manifestación inicial en el lactante (costra láctea).
- En la región del pañal puede haber una placa eritematosa brillante, exudativa, difusa, claramente delimitada, con descamación, costras, erosiones y fisuras.
- En niños mayores y adolescentes, las lesiones eritematosas y descamativas se presentan de forma más pronunciada en el cuero cabelludo (caspa), zonas intertriginosas (axilas, ingles, inframamaria, ombligo), pestañas (blefaritis), conducto auditivo externo, glabela, región nasolabial y retroauricular.
- Prurito variable. Cuando ocurre, puede estar asociado con dermatitis atópica.

Enfoque diagnóstico

La mayoría de las lesiones tienen un diagnóstico clínico, basado en la historia y el examen físico, la localización y evolución de la lesión.

Lesiones de nacimiento:
- Hoyuelo simple: Cuando se encuentra en la región sacra y se sospecha disrafia espinal, se puede realizar una ecografía de la columna, hasta los primeros 3-6 meses de vida, para evaluar los elementos posteriores de la médula espinal inferior.
- Seno preauricular: Realizar screening auditivo y ecografía del tracto urinario para descartar malformaciones renales.
- Quiste del conducto tirogloso: Para diferenciar un quiste tirogloso de una tiroides ectópica en la base de la lengua, se puede realizar una gammagrafía con radio-nucleótidos.
- Mancha de vino de Oporto localizada en la zona trigeminal de la cara: Evaluar tempranamente la posibilidad de glaucoma para prevenir daños graves a la visión.
Hemangioma:
- El diagnóstico es clínico.
- La resonancia o ecografía doppler, demuestran el rápido curso de los cambios vasculares.

Seguimiento

El seguimiento de las alteraciones dermatológicas en la infancia se realiza de forma ambulatoria, si es necesario, con la ayuda de un dermatólogo.

Enfoque terapéutico

Lesiones de nacimiento:
- Anomalías congénitas: Las anomalías congénitas no tienen tratamiento específico; sólo se tratan las complicaciones según sea necesario.
- Quiste del conducto tirogloso: Se debe realizar escisión quirúrgica, especialmente después de una complicación infecciosa. Escindir sólo después del tratamiento con terapia con antibióticos.
- Aplasia cutis congénita:
  - Suele cicatrizar en los primeros meses de vida.
  - Si es profundo y está ubicado en la línea media del cráneo, puede presentarse compromiso meníngeo y trombosis del seno sagital.
  - En lesiones extensas o que requieran reparación prolongada, puede ser necesario realizar un injerto de piel.
Mancha en vino de oporto:
- El tratamiento con láser pulsado se puede iniciar con menos de 1 año de edad. Cuanto antes sea, menor será el área involucrada.
- Hay posibilidades de recurrencia hasta diez años después del tratamiento.
Hemangioma:
- Sin complicaciones: El manejo puede ser expectante, ya que suele evolucionar espontáneamente entre los 5-10 años de edad.
- Necesidad de intervención:
  - Indicada durante la fase proliferativa en casos de función vital amenazada, potencial de desfiguración, ulceración, sangrado, infección local e insuficiencia cardíaca asociada.
  - El propranolol se puede utilizar hasta una dosis objetivo de 2 a 3 mg/kg/día.
  - Otra opción sería prednisona 2-3 mg/kg/día hasta que cese el crecimiento de la lesión y, posteriormente, con destete paulatino.
  - Se puede intentar la terapia con láser en casos superficiales, pequeños e involutivos.
Dermatitis de contacto:
- Irritativa: Retirar el agente agresor y, si es necesario, utilice corticoides tópicos:
  - Dermatitis del pañal: Cambio frecuente de pañales (reducir el contacto de las excretas con la piel), usar pañales muy absorbentes (reducir la humedad local), usar un agente de barrera protectora (ej. óxido de zinc tópico). En casos de infección secundaria por Candida: Antifúngico tópico, como Nistatina o Miconazol.
- Alérgica: Retirar la sustancia causante. Si hay inflamación local, use compresas frías y corticoides tópicos de potencia media a alta. Los antihistamínicos orales, como hidroxizina 0.5 mg/kg/dosis VO cada 8 horas, pueden ser útiles en caso de prurito.
Dermatitis seborreica:
- Champú antiseborreico para cuero cabelludo, cara y tronco: Sulfuro de selenio, Piritiona de zinc, Alquitrán, Ketoconazol.
- Los casos más graves e inflamados responden a corticoides tópicos de baja y media potencia e inmunomoduladores tópicos (tacrolimus 0.03% en > 2 años y pimecrolimus 1% en > 3 meses).
- Se puede utilizar un agente antifúngico tópico (ej. ketoconazol) eficaz contra Malassezia, en forma de crema o champú.
- Costra láctea: Retire las costras con compresas tibias de aceite de oliva, champú para bebés, hidrocortisona o ketoconazol al 2% en crema.
- En los párpados, retire suavemente las costras con un algodón empapado en champú para bebés diluido.
- Se puede probar con una compresa húmeda sobre la fisura antes de aplicar una crema con corticoides.

(Ver – Escarlatina)

Referencias bibliográficas

Oliveira ZNP, Schvartsman BGS. Pediatric Dermatology . Barueri: Manole, 2009.

Brazilian Society of Pediatrics. Textbook of Pediatrics. 5th ed. Barueri: Manole, 2022.

Leung AKC, Lam JM, Leong KF, et al. Infantile hemangioma: an updated review. Current pediatric reviews. 2021; 17(1):55-69.

Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP, et al. Fitzpatrick’s dermatology: atlas and text. Porto Alegre: McGraw Hill, 2019.

Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com