Anorexia nerviosa en el adulto

La anorexia nerviosa es un trastorno alimenticio que se caracteriza por la distorsión de la imagen corporal, seguida de un peso corporal anormalmente bajo y miedo a engordar. Por ello, suele venir acompañada de comportamientos que implican la restricción persistente de la ingesta calórica y la evitación del aumento de peso. Su curso es potencialmente crónico, presentando graves manifestaciones clínicas y psíquicas.

La forma en que el paciente experimenta su cuerpo determina su autoestima y autoevaluación de sí mismo. Al estar insatisfecho con su peso o imagen y juzgarse a partir de ello, procura mantenerse más delgado de lo que se considera normal. Además, existe el miedo a engordar o a aumentar de peso, que puede persistir incluso cuando se pierde peso en lugar de ganarlo.

Frecuentemente, se observa un deterioro en la noción de morbilidad.

Epidemiología: La prevalencia a lo largo de la vida varía según las referencias entre el 0.3 y el 1% de la población. El trastorno es mucho menos común en el sexo masculino que en el femenino, afectando principalmente a mujeres entre 15 y 25 años. Se estima que solo el 4-6% de los pacientes con el trastorno son del sexo masculino (proporción femenino-masculino de aproximadamente 10:1).

La fisiopatología y la génesis del cuadro serían de origen multifactorial, involucrando factores psicológicos, biológicos y socioculturales. Un paciente puede presentar factores de riesgo para el desarrollo de anorexia, que se manifiesta tras la presencia de «desencadenantes». Una vez presentes, otros factores pueden llegar a ser responsables de su mantenimiento.

• Temperamento y personalidad (ej. perfeccionismo, impulsividad, sensibilidad a las críticas y autocrítica excesiva).
• Factores psicodinámicos.
• Factores socioculturales: Mayor riesgo asociado a profesiones que valoran el cuerpo (ej. actores, atletas, bailarines, etc).
• Factores cognitivos: Creencias disfuncionales y aprendizaje.
• Factores genéticos/Historia familiar (especialmente entre parientes de primer grado).
• Factores biológicos/Neurociencias:
  • Factores hormonales (ej. niveles de las hormonas reguladoras del hambre/saciedad, del cortisol y de las hormonas sexuales).
  • Alteraciones en la neurotransmisión (ej. dopamina y serotonina).
  • Neurofuncionamiento.
• Presencia de trastornos del estado de ánimo.
• Presencia de traumas en la infancia (ej. abuso).
• Obesidad en la infancia.

Factores predisponentes:

• Género femenino.
• Antecedentes familiares positivos.
• Rasgos de personalidad: Perfeccionismo, baja autoestima y dificultad para expresar emociones.

Factores precipitantes:

• Dieta.
• Proximidad de la pubertad.
• Dinámica familiar desfavorable.
• Presencia de traumas: Pérdidas y separaciones.
• Temperamento/Psicodinámica: Expectativas irreales sobre lo que les rodea.

Factores mantenedores:

• Distorsión de la imagen corporal.
• Distorsiones cognitivas.
• Alteraciones neuroendocrinas
• Purga.

Principales síntomas: En resumen, el trastorno se caracteriza por una distorsión de la imagen corporal acompañada del miedo a aumentar de peso o engordar, lo que conduce a cambios en el comportamiento alimentario con restricción en la ingesta calórica. Surgen, entonces, comportamientos para evitar el aumento de peso. A partir de ahí, el paciente desarrolla un peso corporal inferior al mínimo considerado saludable.

En relación a su imagen, los pacientes pueden tanto sentirse con sobrepeso como reconocer que están delgados, pero siempre manteniendo una preocupación por el cuerpo, por ejemplo, partes específicas del mismo como las caderas o el abdomen. Esta preocupación los impulsa a buscar formas de evaluarse físicamente (ej. mediciones, pesarse de manera muy seguida y revisiones frecuentes frente a espejos). La pérdida de peso es considerada positiva, mientras que el aumento de peso se percibe como una falla grave. En ocasiones, incluso cuando se produce una pérdida de peso, ésta puede considerarse insuficiente. De este modo, importantes pérdidas ponderales o el fracaso en aumentar de peso transforman el peso en sí en un criterio diagnóstico. Entre los médicos, la evaluación se realiza comúnmente mediante el IMC, el cual también se utiliza para estimar la gravedad del cuadro.

Muchas veces, el cuadro se inicia con una dieta en la que se evitan ciertos tipos de alimentos. A partir de ahí se establecen patrones de restricción mayores y progresivos, con reducción tanto de la cantidad (ej. disminución del número de comidas y de la cantidad de alimentos ingeridos) como de la calidad (ej. eliminación de grupos de nutrientes) de los alimentos. En cierto momento, es posible que se sumen otras técnicas adicionales al comportamiento alimentario para garantizar o aumentar la pérdida de peso (ej. el uso de medicamentos) y/o se presente purga. Conforme se modifican los hábitos alimentarios y conductuales, la preocupación por el peso puede intensificarse. Este patrón de funcionamiento tiende a cronificarse y a conducir a complicaciones clínicas.

La débil noción de morbilidad también merece destacarse, incluso aquellos que se reconocen como delgados no suelen admitir las implicaciones que ello conlleva para la salud. Por ello, la adhesión al tratamiento puede resultar muy difícil.

Presentación del paciente:

• Menú restringido.
• Elección de alimentos bajos en calorías.
• Miedo a ciertos alimentos.
• Preocupación obsesiva por la comida.
• Presencia de rituales asociados a la alimentación (ej. separar los alimentos por colores) o en actividades físicas.
• Miedo a comer en público.
• Sobreestimación del número de calorías ingeridas.
• Alteraciones en la libido y en el sueño.
• Síntomas físicos: Debilidad, fatiga, intolerancia al frío, palpitaciones, vértigo.
• Aislamiento social.
• Comportamiento inquieto o hiperactivo.
• Desregulación emocional.
• Determinados patrones cognitivos: Inflexibilidad, rigidez, búsqueda de control y perfeccionismo.

Complicaciones clínicas: Lamentablemente, el cuadro se relaciona con considerables tasas de complicaciones que implican hospitalización (para recuperar el peso y tratar complicaciones clínicas) y una mayor tasa de mortalidad:

• Dermatología: Hipercarotenemia, piel seca, lanugo (vello corporal fino, suave, no pigmentado o muy poco pigmentado), cabello fino y quebradizo, pérdida de cabello, uñas quebradizas.
• Gastroenterología: Retardo en el vaciamiento gástrico, disminución del peristaltismo intestinal, pancreatitis, estreñimiento, dolor abdominal, alteraciones en las enzimas hepáticas y pancreáticas, lesiones esofágicas por vómitos, alcalosis metabólica, pérdidas dentarias.
• Cardiovascular: Bradicardia, disminución de la presión arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, hipotensión postural, prolapso de la válvula mitral, aumento del intervalo QT, miocardiopatías, derrame pericárdico.
• Endocrino: Amenorrea, disminución de gonadotropinas, disminución de la testosterona, disminución de la LH y estrógeno, hipotiroidismo (disminución de la TSH y T3 con aumento de la T3 reversa), aumento de la hormona del crecimiento, del cortisol y de las leptinas.
• Ginecológico: Infertilidad, retraso en el desarrollo sexual (ej. menarquia), amenorrea, reducción de la libido, bajo peso en recién nacidos, parto prematuro, complicaciones perinatales.
• Electrólitos: Hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipoglicemia.
• Nefrología: Edema, cálculo renal, aumento de los niveles séricos de urea, poliuria, deshidratación, insuficiencia renal prerrenal.
• Hematología: Sangrados, leucopenia, anemia, trombocitopenia, hipoplasia de médula.
• Psiquiátricos: Depresión, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
• Neurología: Neuropatía periférica, atrofia cerebral.
• Otros: Hipotermia, intolerancia al frío, hipercolesterolemia, convulsiones, osteopenia/osteoporosis, atrofia cerebral, alteraciones neurocomportamentales (ej. insomnio e irritabilidad).

Marcadores de gravedad:

• En adultos, la referencia es el IMC:
  • Leve: IMC ≥ 17 kg/m².
  • Moderada: IMC 16-16.99 kg/m².
  • Grave: IMC 15-15.99 kg/m².
  • Extrema: IMC < 15 kg/m².

Consecuencias y marcadores de gravedad: Algunos individuos pueden exhibir una variedad de limitaciones funcionales: Aislamiento social significativo y/o problemas académicos o profesionales. Uno de los principales marcadores de gravedad es la presencia de ideación suicida, la cual suele ser elevada.

Curso y pronóstico

• Curso: Los síntomas generalmente se inician entre la adolescencia y el inicio de la edad adulta, pudiendo ser precedidos por algún episodio considerado estresante para el paciente. Su curso es variable: Mientras algunos se recuperan tras un primer episodio, otros tienden a presentar un curso crónico de larga duración. Según la gravedad, pueden ser necesarias hospitalizaciones y el riesgo de óbito puede estar presente en su forma más peligrosa. Sin embargo, la mayor parte de los enfermos presenta remisión después de cinco años del trastorno.
• Pronóstico: Aproximadamente el 50% de los pacientes se recuperan, 25% tienen un pronóstico intermedio y el 25% restante presentan un pronóstico desfavorable. El mejor pronóstico se asocia a la capacidad de insight (conciencia y comprensión que una persona tiene sobre su propia condición o enfermedad) y a las relaciones interpersonales. Por otro lado, los desenlaces desfavorables se relacionan con individuos de mayor edad, larga duración del trastorno, peso muy bajo, porcentaje de grasa corporal muy bajo tras el tratamiento y la presencia de comorbilidades.

Examen físico: Es importante estar atento a las tentativas de los pacientes por enmascarar su cuadro (ej. usando ropa holgada o escondiendo objetos debajo de ella). Algunas de las alteraciones físicas más comunes, generalmente atribuibles a la inanición, que se pueden observar durante el examen son:

• Emaciamiento – Bajo IMC (≤ 17.5 kg/m²).
• Amenorrea.
• Fatiga y debilidad.
• Irritabilidad.
• Caída del cabello.
• Uñas frágiles y quebradizas.
• Cianosis.
• Palpitaciones.
• Murmullo cardíaco por prolapso de mitral.
• Vértigo.
• Hipotermia (< 35 °C).
• Bradicardia (< 60 lpm).
• Dolor abdominal.
• Estreñimiento.
• Hipotensión significativa.
• Lanugo.
• Edema periférico.
• Petequias o equimosis.
• Hipercarotenemia (tonalidad amarillenta de la piel).
• Hipertrofia de las glándulas salivales (principalmente de las glándulas parótidas).
• Erosión del esmalte dental (secundario a la purga).
• Cicatrices o callos en la superficie dorsal de la mano (por el contacto repetido con los dientes al inducir la purga).

Es improbable que un paciente con anorexia acuda de manera espontánea a atención médica. Esto se debe, incluso, a la baja noción de morbilidad que acompaña el cuadro. Si llegara a ocurrir, será de forma secundaria a complicaciones clínicas y mentales. Lo más común es que sean llevados por familiares. Su evaluación requiere una buena anamnesis, incluyendo la historia clínica y psiquiátrica, con relatos de familiares y amigos. Los pacientes pueden mostrarse poco colaborativos. La recolección de los datos de la historia debe complementarse con una adecuada evaluación física, que incluya el IMC.

No deje de evaluar:

• IMC.
• Comorbilidades clínicas y psiquiátricas.
• La repercusión del trastorno en diversas áreas de la vida.
• El riesgo de suicidio.

Exámenes de rutina:

• Hemograma completo.
• Coagulograma.
• Función tiroidea.
• Perfil metabólico;
• Testosterona (en hombres).
• ß-hCG (en mujeres).
• 25-OH-vitamina D.
• Otros según indicación — por ejemplo, electrocardiograma para arritmias.

Bioquímica:

• Deshidratación = Elevación de la urea.
• Hipercolesterolemia.
• Elevación de las enzimas hepáticas.
• Hipomagnesemia, hipozincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia.
• Alcalosis metabólica (nivel sérico elevado de bicarbonato), hipocloremia e hipocalemia (debido a los vómitos repetidos).
• Acidosis metabólica leve, en caso de uso de laxantes.

Endocrinología:

• TSH.
• Tiroxina (T4): Entre normal y baja.
• Triyodotironina (T3): Disminuida.
• T3 reversa: Elevada.
• 25-OH-vitamina D.
• Estrógeno: Bajo en el sexo femenino.
• ß-hCG en mujeres en edad fértil.
• Testosterona: Baja en el sexo masculino.

Electrocardiograma:

• Bradicardia sinusal y, raramente, arritmias.
• Prolongación significativa del intervalo QTc en algunos individuos.

Masa ósea/Densitometría ósea: Baja densidad mineral ósea, con áreas específicas de osteopenia u osteoporosis (mayor riesgo de fractura).

Electroencefalograma: Anormalidades difusas, que reflejan encefalopatía metabólica, pueden derivar de desequilibrios hídricos y electrolíticos significativos.

Glicemia: Hipoglicemia y diabetes.

Proteínas Totales y fracciones (incluye albúmina): Indicadores de desnutrición.

Urea y creatinina: Evaluación de la función renal.

Fosfatasa alcalina: Compromiso pancreático.

Neuroimagen (RM o TC): Indicada cuando exista sospecha de cuadro neurológico asociado.

Gasto calórico en reposo: Reducción significativa del gasto calórico en reposo.

Otros exámenes: Deben solicitarse según la clínica (ej. ecocardiograma en presencia de síncope, pulso paradójico, disnea, etc).

• Según el DSM-5, el paciente presenta miedo a engordar o a aumentar de peso, pudiendo desarrollar comportamientos que limitan dicho aumento incluso cuando ya se encuentra delgado. Esto conduce a un control calórico sobre lo ingerido. El resultado es un peso descrito como significativamente bajo (inferior al peso mínimo normal) respecto al esperado para sus características. Esto ocurre debido a distorsiones de la imagen corporal y a la forma en que ésta parece determinar la autoevaluación de sí mismo, contribuyendo a una vivencia alterada de su cuerpo/peso. Puede existir una baja noción de morbilidad, lo que contribuye a la falta de reconocimiento de la gravedad de su estado.
• DSM-5-TR: El texto del DSM-5-TR mantuvo de forma muy cercana la descripción de los criterios ya presentados en el DSM-5.

• Bulimia
• Trastorno alimentario restrictivo/evitativo
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno depresivo mayor
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• Trastorno de ansiedad social
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
• Trastorno por uso de sustancias
• Esquizofrenia
• Enfermedad inflamatoria intestinal – Enfermedad de Crohn
• Acalasia
• Hipertiroidismo
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
• Otras enfermedades infecciosas (ej. tuberculosis)
• Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada
• Insuficiencia suprarrenal
• Síndromes disabsortivas (ej. enfermedad celíaca)
• Malignidades ocultas
• Isquemia mesentérica crónica
• Postoperatorio de cirugía bariátrica

• Trastorno depresivo mayor (principal)
• Trastornos de personalidad (destacando las personalidades del grupo C)
• Trastorno afectivo bipolar
• Trastornos de ansiedad
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
• Trastornos disruptivos, de impulsos y de conducta
• Trastorno por uso de alcohol y otras sustancias

Las tasas de recuperación varían: Cerca del 50% de los pacientes alcanzan una recuperación completa; el 30% alterna entre mejora y empeoramiento, y cerca del 20% se vuelven crónicos y refractarios.

También posee una importante tasa de mortalidad, entre 5-20%, siendo la mitad de estos casos por suicidio. Los demás óbitos se deben a complicaciones clínicas.

La distorsión de la imagen corporal tiende a persistir en gran parte de los pacientes con anorexia.

Requiere tratamiento multidisciplinario, con nutricionista, psicólogo y médico psiquiatra. El médico psiquiatra debe abordar las complicaciones clínicas y psiquiátricas, prevenir recaídas y recurrencias, mejorar la autoestima, actuar sobre las disfunciones cognitivas y comorbilidades, promover la recuperación funcional, involucrar a los familiares. El ambiente clínico del tratamiento depende de la gravedad y la cronicidad, pudiendo realizarse en régimen ambulatorio, hospital-día o en internación. El monitoreo del peso es importante para determinar la progresión del paciente.

Los principales pilares del tratamiento se constituyen en la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. El tratamiento puede darse en régimen hospitalario, en hospital-día o ambulatoriamente, según las necesidades y criterios. Al iniciar el tratamiento, se debe reevaluar al paciente con la mayor frecuencia posible para monitorizar el surgimiento de síntomas del síndrome de realimentación.

Rehabilitación nutricional: La realimentación con dieta oral es la primera elección para la recuperación del peso y la más exitosa a largo plazo. El ritmo recomendado de ganancia de peso varía según el ambiente clínico en el que se lleve a cabo el tratamiento, oscilando entre 0.2 y 1.4 kg por semana (con menor ganancia semanal en tratamiento ambulatorio y mayor ganancia en régimen hospitalario). La vía de alimentación es preferentemente la oral, reservándose las vías enteral y parenteral para casos más graves o refractarios. Cuando es exitosa, es capaz de revertir varias alteraciones clínicas en estos pacientes, tales como cuadros cardiovasculares, gastrointestinales, endocrinológicos e incluso psiquiátricos.

La frecuencia de las evaluaciones de laboratorio varía según la gravedad del cuadro, pudiendo ser diaria o con intervalos de un día en pacientes graves y hospitalizados. Conforme mejora el peso corporal, la frecuencia de las evaluaciones puede disminuir.

La dieta debe iniciar con una baja ingesta calórica, la cual debe aumentarse gradualmente. Asimismo, se suministran suplementos de cloruro de potasio, solución de fosfato de sodio, complejo multivitamínico, tiamina y gluconato de zinc. Si es necesario, se debe realizar la corrección parenteral de magnesio. En caso de deshidratación, se realiza corrección parenteral hasta la normalización del volumen intravascular.

En el caso del subtipo purgativo, la interrupción del uso de laxantes y diuréticos puede llevar a la retención hídrica, la cual puede persistir durante varias semanas. El uso crónico de laxantes también puede conducir a estreñimiento intestinal y a la formación de fecalomas. En casos extremos, puede ocurrir parálisis entérica, un caso grave que puede llevar a la colectomía total. Es importante resaltar que la recuperación del peso no significa la cura de la enfermedad.

Las complicaciones más comunes durante este proceso incluyen el síndrome de realimentación, el estreñimiento (que tiende a mejorar con la alimentación por vía oral) y el edema de realimentación (más común en pacientes que usan laxantes o se purgan; se debe monitorizar la región pretibial y los tobillos; manejo conservador: elevar las piernas y monitorizar la ingesta hídrica).

Síndrome de realimentación: Ocurre más comúnmente en las primeras 2 semanas después del inicio de la renutrición, lo que justifica una mayor monitorización clínica en esa fase. Se caracteriza por edema periférico, insuficiencia cardíaca congestiva, hipofosfatemia, rápida hipocalemia e hipomagnesemia, intolerancia a la glucosa, disfunción gastrointestinal, rabdomiólisis, hemólisis y convulsiones. Están más expuestos a este cuadro los pacientes que poseen menos del 70% del peso corporal ideal, aquellos con bajos niveles de potasio, magnesio o fosfato antes del tratamiento, ingesta nutricional muy baja o nula en los 5-10 días previos al inicio del tratamiento y/o aquellos que pierden peso rápidamente. Para evitar este síndrome, al inicio del tratamiento se deben solicitar los exámenes mencionados y corregir las disfunciones.

Psicoterapias: Dentro de las psicoterapias, destaca la técnica cognitivo-conductual (TCC), que ayuda a abordar las creencias erróneas y los pensamientos distorsionados. Otras opciones de abordaje son la entrevista motivacional, la terapia psicodinámica y la terapia familiar.

Psicofarmacología: La psicofarmacoterapia es adjunta y se recomienda cuando hay falla en la psicoterapia y en la rehabilitación nutricional, no debiéndose considerar como abordaje inicial. También está indicada en la presencia de comorbilidades. Los pacientes tienden a resistirse a su uso, principalmente cuando el efecto secundario es el aumento de peso. Esto puede trabajarse mediante psicoeducación (tanto del paciente como de sus familiares), entrevista motivacional y técnicas de negociación.

Al iniciar la medicación, se debe hacer en bajas dosis, pues los pacientes con bajo peso tienen mayor riesgo de efectos secundarios, además de alteraciones farmacocinéticas.

Las medicaciones psiquiátricas más estudiadas son:

• Olanzapina: Considerada como primera línea; disminuye la ansiedad y mejora algunos aspectos psicológicos, además de contribuir al aumento de peso. Dosis: 2.5-10 mg/día.
• Fluoxetina: Existen debates sobre la posibilidad de mejorar el pronóstico de los pacientes una vez alcanzado un peso adecuado, evitando recaídas. No obstante, su eficacia es controvertida. Su indicación al igual que la de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede ser más satisfactoria cuando existe comorbilidad con otros trastornos mentales sobre los cuales esta medicación puede actuar (ej. depresión y trastornos ansiosos).

No existen evidencias convincentes de que el uso de antidepresivos (de diversas clases) auxilie en el aumento de peso. Sin embargo, su uso está bien indicado en presencia de comorbilidades. Cabe destacar que, en algunos casos, los síntomas depresivos remiten con la mejora nutricional.

¡Atención! Cuando se indique el uso de antidepresivos, se prefiere la clase de inhibidores de la recaptación de serotonina, evitando los tricíclicos, IMAOs y el bupropión (mayor riesgo de convulsiones).

Entre los antipsicóticos, se pueden usar: Olanzapina (con mayor evidencia), Clorpromazina y Loxapina. No hay evidencias adecuadas para el uso de Risperidona, Aripiprazol y Quetiapina.

Los benzodiacepinas son controvertidos: Mientras algunos estudios indican que podrían ser beneficiosas en casos de ansiedad anticipatoria, otros no han encontrado beneficio.

Tratamientos en investigación: Estudios sugieren que la D-ciclocerina asociada a la terapia de exposición podría ser beneficiosa para propiciar el aumento de peso. Otros medicamentos en estudios, con pocos o ningún beneficio, incluyen Litio, Ciproheptadina, Zinc, Cannabinoides y suplementación con Omega-3. También están en investigación la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda.

Criterios de hospitalización: La hospitalización debe ser con base en la gravedad y el riesgo de óbito, generalmente en pacientes que no están estables.

• Criterios:
  • Bajo peso/desnutrición grave (peso menor al 70% esperado del peso/altura o con IMC < 14 o 15 kg/m²).
  • Deshidratación.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Inestabilidad hemodinámica (signos vitales).
  • Arritmias cardíacas.
  • Bradicardia.
  • Hipotensión/hipotermia.
  • Alteraciones ortostáticas.
  • Alteraciones en las funciones hepática, renal o cardiovascular.
  • Síndrome de realimentación de moderada a grave.
  • Purga grave y realizada varias veces al día.
  • Estancamiento en el crecimiento/desarrollo.
  • Fracaso en el tratamiento ambulatorio.
  • Rechazo alimentario agudo.
  • Descontrol de las compulsiones o purgas.
  • Complicaciones clínicas de la desnutrición.
  • Trastornos mentales y emergencias psiquiátricas (ej. ideación suicida).
  • Red de apoyo deficiente.
  • Dificultad de acceso a la red de cuidado.

Orientación al prescriptor:

• El tratamiento es multidisciplinario e involucra a un psicólogo, un nutricionista y un médico psiquiatra.
• El ambiente clínico del tratamiento depende de la gravedad y la cronicidad, pudiéndose realizar en régimen ambulatorio, hospital-día o internación (esté atento a los criterios de hospitalización). El monitoreo del peso es importante para determinar el progreso del paciente.
• Los principales pilares del tratamiento son la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. La farmacoterapia puede ser adyuvante en los casos en que no se obtenga una respuesta adecuada a la rehabilitación nutricional y la psicoterapia o en presencia de comorbilidades.
• Los pacientes pueden resistirse al uso de un psicofármaco por temer el aumento de peso como efecto secundario. Esto puede abordarse con psicoeducación (tanto del paciente como de sus familiares), entrevista motivacional y técnicas de negociación.
• Entre los psicofármacos, la droga que se ha mostrado más prometedora es la Olanzapina. El beneficio del uso de otros psicofármacos viene siendo cuestionado.
• Cuando hay indicación para el uso de antidepresivos (por comorbilidades), se prefiere la clase de inhibidores de la recaptación de serotonina, evitando los tricíclicos, IMAOs y el bupropión. La elección del fármaco de este grupo (ISRS) debe adaptarse a la situación clínica del paciente.
• No hay evidencias adecuadas para el uso de Risperidona, Aripiprazol y Quetiapina. La indicación de benzodiacepinas es controvertida.
• Al iniciar el tratamiento, se debe reevaluar al paciente con la mayor frecuencia posible para verificar el surgimiento de posibles complicaciones (síndrome de realimentación, edema y estreñimiento). Ante la presencia de complicaciones clínicas importantes, el paciente puede cumplir con los criterios de internación, debiendo cada complicación ser manejada de manera apropiada.
• El inicio del tratamiento también debe acompañarse de exámenes de laboratorio, cuya frecuencia varía según la gravedad del cuadro, pudiendo ser diaria o con intervalos de un día en pacientes graves e internados. Conforme mejora el peso corporal, la frecuencia de estas evaluaciones puede disminuir.

Tratamiento no farmacológico:

• Rehabilitación nutricional:
  • Preferencia por la vía oral.
  • Meta de aumento de peso: 0.9–1.4 kg por semana para pacientes hospitalizados y 0.2–0.5 kg por semana para aquellos en régimen ambulatorio.
• Psicoterapia:
  • Se destaca la técnica cognitivo-conductual (TCC).
  • Otras opciones: Entrevista motivacional, terapia psicodinámica y terapia familiar.

Tratamiento farmacológico:

• Olanzapina: 2.5 mg/día vía oral. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y siempre atendiendo la tolerancia del paciente (dosis máxima: 10 mg/día).

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