Artritis reactiva – GalenBook

Actualizado 15 noviembre 2022

Introducción

Es una artritis que se desarrolla días o semanas después de las infecciones, sin que se identifique el agente etiológico en el cultivo de líquido sinovial.

Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes. Actualmente se estudia como parte del grupo de las espondiloartritis junto con la espondilitis anquilosante y/o espondiloartritis axial no radiográfica, la artritis psoriásica, la artritis enteropática y la espondiloartritis indiferenciada.

Fisiopatología

Su mecanismo fisiopatológico es poco entendido. Comparte características en común con otras espondiloartritis. Los patógenos que pueden estar relacionados incluyen: Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridioides difficile y Chlamydia pneumoniae.

Presentación clínica

Cuadro clínico:

Se compone de manifestaciones resultantes de la infección desencadenante y la artritis. En algunos casos, la infección es asintomática, siendo diagnosticada únicamente por exámenes complementarios.
Los pacientes suelen presentar oligoartritis asimétrica de inicio agudo que generalmente se observa de una a cuatro semanas después de la infección gastrointestinal o genitourinaria. En la mayoría de los casos, los síntomas retroceden dentro de las primeras seis semanas, y en la mitad de los pacientes desaparecen dentro de los seis meses. La artritis crónica se considera cuando no hay regresión dentro de los seis meses, sin embargo, en la gran mayoría, los síntomas desaparecen dentro de un año. Los cuadros persistentes pueden ocurrir con menos frecuencia.
Aunque algunos patógenos pueden causar síntomas musculoesqueléticos, el diagnóstico de artritis reactiva depende de manifestaciones específicas, con afectación articular periférica, axial y entesítica:
- Artritis: El patrón típico es de oligoartritis asimétrica aguda, generalmente en las extremidades inferiores. Sin embargo existen casos de poliartritis en pequeñas articulaciones de los miembros superiores y más raramente, afectación axial.
- Entesitis: Suele presentarse con dolor y edema local, la afectación de la inserción del tendón de Aquiles y la fascia plantar en el calcáneo son las más observadas.
- Dactilitis: Cursa con los llamados «dedos de salchicha».
- Afectación axial: Lumbalgia, dorsalgia y/o cervicalgia con ritmo inflamatorio. El dolor lumbar es un síntoma asociado frecuente, pero rara vez se presenta como un síntoma único.
También pueden ocurrir manifestaciones extraarticulares, que incluyen: Conjuntivitis (síntoma ocular más común), uveítis, epiescleritis, queratitis, disuria, dolor pélvico, uretritis, cervicitis, prostatitis, salpingooforitis, cistitis, diarrea, úlceras orales (generalmente indoloras), queratodermia blenorrágica (lesiones hiperqueratósicas en plantas de los pies y palmas de las manos), eritema nodoso, alteraciones ungueales y balanitis circinada (lesiones eritematosas indoloras con pequeñas úlceras poco profundas en el glande).

Examen físico

Debe enfocarse no solo en evaluar las articulaciones y la columna, sino también en buscar signos que sugieran otras causas de artritis.

En la afectación periférica predomina la oligoartritis asimétrica de los miembros inferiores. Cuando afecta a las rodillas, el derrame articular se puede identificar mediante el signo de la «tecla» o el signo de la «mejilla» (para derrames menores).

En la afectación axial puede haber limitación del rango de movimiento en cualquier plano de cualquier segmento de la columna (cervical, dorsal o lumbar). El test de Schober, Schober modificado e inclinación lateral pueden verse alteradas. Además, es fundamental examinar la entesis y evaluar las lesiones cutáneas y ungueales.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico es clínico, realizándose cuando existen manifestaciones musculoesqueléticas típicas, evidencia clínica y/o de laboratorio de infección extraarticular previa y exclusión de otras causas de artritis.

Exámenes de rutina:

Hemograma.
Marcadores de fase aguda (VHS y PCR).
Función renal.
Electrolitos.
Función hepática.
Uroanálisis.
Urocultivo.
Pesquisa de antígeno HLA-B27 (alrededor del 30-50% de los sujetos tienen una pesquisa positiva).
FAN y factor reumatoide, anti-CCP (en pacientes con poliartritis y sospecha de artritis reumatoide).
Artrocentesis y análisis del líquido sinovial (incluido el recuento de leucocitos con diferencial, búsqueda de cristales, bacterioscopia y cultivo), si hay evidencia de derrame articular.
Coprocultivo en pacientes con diarrea activa para pesquisa de Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia (puede confirmar infección gastrointestinal, pero generalmente el paciente ya no tiene diarrea cuando se instala la afección articular).
Hisopado genital y/o uretral o muestra de orina del primer chorro para realizar PCR para Chlamydia trachomatis. La muestra de orina es menos sensible que las muestras vaginales y endocervicales en mujeres. En los hombres, la primera opción es orinar.

El análisis del líquido sinovial es inespecífico, siendo compatible con artritis inflamatoria. Hay elevación de leucocitos, con predominio de neutrófilos.

Diagnóstico diferencial

Artritis inflamatoria (artritis psoriásica, LES, artritis reumatoide).
Artritis inducida por cristales.
Artritis séptica.
Otras espondiloartritis.
Fiebre reumática.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Enfermedad de Whipple.
Enfermedad de Lyme.
Enfermedad celiaca.
Enfermedad de Behcet.

Enfoque terapéutico

Debido a que es una enfermedad autolimitada, la mayoría de las veces, el objetivo principal es aliviar los síntomas. Además, se debe evaluar el tratamiento de la infección desencadenante con antibióticos si hay evidencia de presencia persistente del patógeno.

Para infecciones entéricas, en general no hay indicación de antibióticos en casos no complicados, requiriendo una evaluación individualizada, considerando las comorbilidades del paciente y el patógeno involucrado. Las personas con infección por Chlamydia trachomatis y sus parejas sexuales siempre deben recibir terapia con antibióticos.

Tratamiento de la artritis

Inicialmente, ante la presencia de artritis aguda, el tratamiento consiste en el uso de antiinflamatorios, si no existen contraindicaciones, como antecedentes de hemorragia digestiva, alergia o disfunción renal. La respuesta tiende a ser buena dentro de las primeras 48 horas de tratamiento. En la enfermedad resistente, se pueden administrar corticosteroides intraarticulares cuando hay mono u oligoartritis. Los corticosteroides orales no se usan de forma rutinaria en el tratamiento de la espondiloartritis, sin embargo, en algunos pacientes con enfermedades agudas que no responden adecuadamente a los AINES y a la infiltración intraarticular, se pueden usar dosis bajas a moderadas de corticosteroides sistémicos durante un período limitado.

Los fármacos modificadores de la enfermedad están indicados para pacientes que no responden adecuadamente a las terapias iniciales o que desarrollan artritis crónica. En general, estos medicamentos se usan cuando no hay una buena respuesta a por lo menos dos agentes antiinflamatorios durante cuatro semanas.

Inicialmente se utilizan medicamentos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales, como la Sulfasalazina y alternativamente, el Metotrexato. Si el paciente tiene una enfermedad refractaria a la terapia instaurada, se pueden prescribir anti-TNF (FARME biológicos). El uso de medicamentos en la artritis reactiva no está respaldado por ensayos aleatorios específicos de la enfermedad.

Guía de indicaciones

Forma aguda y subaguda

Recomendaciones:
- En la mayoría de los casos, la artritis reactiva solo presentará una forma aguda o subaguda, con resolución en semanas o algunos meses. El tratamiento específico está indicado en la artritis reactiva que ha evolucionado a su forma crónica.
- El uso de AINEs es el tratamiento estándar para la forma aguda y subaguda, ya que ayuda a controlar el proceso inflamatorio y tiene acción analgésica.
- La infiltración articular se puede utilizar en pacientes con mono u oligoartritis refractarios al tratamiento con AINEs. El tipo y dosis de corticosteroide administrado dependerá de la articulación afectada.
- En pacientes refractarios a los AINEs y a la infiltración articular, se puede intentar una pauta de corticoides orales en dosis bajas a moderadas, con el fin de mantener la dosis más baja y durante el menor tiempo posible. Si hay dificultad en el retiro de corticosteroides, se pueden usar fármacos modificadores de la enfermedad.
- Cuidados con el uso de AINEs:
  - En pacientes mayores, los AINEs deben prescribirse con precaución, debido al mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
  - No debe ser utilizado en pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
  - La combinación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de úlcera péptica por AINEs.
- En el caso de artritis reactiva inducida por Chlamydia documentada por RT-PCR sérica o secreción uretral, algunos autores sugieren un curso prolongado de Rifampicina + Doxiciclina o macrólidos.
Tratamiento farmacológico. Elija uno de los siguientes esquemas o asócielos según indicación clínica:
- Esquema A: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs): Usar dosis máximas, a demanda, durante un mínimo de 4 semanas. Si la respuesta es inadecuada, cambie a otro AINE por un período similar. Elige una de las siguientes opciones:
  - Nimesulide 100 mg por vía oral cada 12 horas.
  - Diclofenaco 50 mg por vía oral cada 8 horas.
  - Ketoprofeno 50 mg por vía oral cada 8 horas.
  - Meloxicam 15 mg por vía oral cada 24 horas.
  - Naproxeno 500 mg por vía oral cada 12 horas.
  - Ibuprofeno 600 mg por vía oral hasta cada 6 horas.
  - Celecoxib 200 mg por vía oral cada 12 horas
  - Indometacina 50 mg por vía oral cada 8 horas.
- Esquema B: Analgesia simple. Si el dolor persiste, asocia una de las siguientes opciones:
  - Dipirona 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas.
  - Paracetamol 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas.
- Esquema C: Corticosteroide sistémico. Para casos periféricos refractarios a AINEs e infiltración articular con corticoides. No debe usarse de forma rutinaria y debe mantenerse en la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
  - Prednisona: Comience con 20 mg por vía oral una vez al día. Reduzca gradualmente a la dosis más baja necesaria para controlar los síntomas. Después de lograr el control de la enfermedad con la dosis más baja posible, se debe programar la suspensión.

Forma crónica

Recomendaciones:
- El uso de FARME sintéticos y anti-TNF en artritis reactiva crónica se realiza de forma empírica. Esto es debido a la ausencia de estudios metodológicos de alta calidad que orienten el tratamiento de la artritis reactiva, su tratamiento sigue los mismos preceptos descritos en el tema de las espondiloartritis como grupo.
- En el caso específico de la artritis reactiva inducida por Chlamydia, un ensayo clínico aleatorizado y controlado demostró un beneficio en el control de los síntomas articulares mediante el uso prolongado de antibióticos combinados, en aquellos con infección por Chlamydia documentada por PCR.
- El tratamiento farmacológico puede hacerse, pero debe ser individualizado considerando sus potenciales riesgos y beneficios.
Tratamiento farmacológico
- Específico para Chlamydia, con infección persistente documentada por PCR. Ambos esquemas presentados a continuación son equivalentes (sin orden de preferencia).
- Observación: Su uso no debe hacerse de forma rutinaria, ya que los resultados de los estudios son mixtos y la mayoría no muestra ningún beneficio. Debe prescribirse individualmente, sopesando riesgos y beneficios. Elige uno de los siguientes esquemas:
  - Esquema A: Asociación:
    - Rifampicina 300 mg por vía oral cada 24 horas durante 6 meses + Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 6 meses.
  - Esquema B: Asociación:
    - Rifampicina 300 mg por vía oral cada 24 horas durante 6 meses + Azitromicina 500 mg por vía oral cada 24 horas durante 5 días, seguido de 500 mg por vía oral dos veces por semana durante 6 meses.

(Ver – Artritis reumatoide)

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