Bronquiolitis aguda

Actualizado 11 octubre 2024

Definición

La bronquiolitis aguda es una infección viral del tracto respiratorio inferior en niños menores de 2 años, que se presenta con sibilancias y/o estertores crepitantes bilaterales, precedidos por síntomas de infección del tracto respiratorio superior. Es autolimitada y causada principalmente por el virus sincitial respiratorio.

Fisiopatología

Se producen edema, inflamación y necrosis de las células epiteliales de los bronquiolos terminales, lo que provoca obstrucción y atelectasia, además de una reducción de la distensibilidad pulmonar, lo que provoca un esfuerzo respiratorio.

Presentación clínica

Después de la inoculación del virus a través de la mucosa nasal, el niño permanece asintomático durante un período de 4 a 5 días (período de incubación).

La enfermedad comienza con un pródromo típico de infeccion del tracto respiratorio superior, con secreción nasal, estornudos, obstrucción nasal, hiporexia y fiebre, durante uno a tres días, seguido de manifestaciones clínicas de infeccion de las vías respiratorias inferiores como sibilancias, disminución de la expansión torácica, espiración prolongada e incluso signos de disconfort respiratorio.

El pico de la enfermedad suele ser entre 3 y 5 días después de su inicio, con una mejoría gradual a partir de ese momento, durante aproximadamente 7-10 días, con mejoría dentro de los 14-21 días del inicio de la enfermedad.

Investigar síntomas familiares de atopia, rinitis, tabaquismo en el domicilio.

Examen físico

Inicialmente, se debe contabilizar la frecuencia respiratoria y considere taquipnea si:

Menos de 2 meses: > 60 rpm.
De 2 a 12 meses: > 50 rpm.
De 1 a 5 años: > 40 rpm.

Evaluar signos sugestivos de disnea, esfuerzo respiratorio, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal, irritabilidad y cianosis.

Auscultación pulmonar con presencia de crepitantes inspiratorios en todos los campos pulmonares, sibilancias, ronquidos y aumento del tiempo espiratorio.

Sibilancias
(puede ser necesario altavoz o audífonos para escuchar)

Enfoque diagnóstico

Las manifestaciones clínicas son típicas y en la mayoría de los casos, suficientes para el diagnóstico. Todos y cada uno de los tipos de exámenes complementarios deberán utilizarse única y exclusivamente en condiciones atípicas o en casos graves cuando se deba inferir el grado de gravedad.

Se puede evaluar la necesidad de una radiografía de tórax, hemograma, gasometria arterial, pruebas virológicas (inmunofluorescencia indirecta, reacción en cadena de la polimerasa – PCR, inmunoensayo enzimático, inmunocromatografía, inmunoensayo óptico y otros).

Uroanalisis y urocultivo pueden ser necesarios en el contexto de fiebre persistente, con sospecha de ITU febril (alrededor del 5-10% de las ITU concomitantes con bronquiolitis).

Hemograma completo: El hemograma tampoco se recomienda en todos los pacientes, ya que no es adecuado para diferenciar entre infecciones virales y bacterianas. La leucocitosis es un hallazgo común, aunque el recuento diferencial es normal.

Radiografía de tórax: No debe solicitarse de forma rutinaria, reservándose para afecciones graves o cuando se sospecha neumonía bacteriana u otros diagnósticos. Debemos sospechar de neumonía, sobre todo si el niño presenta fiebre superior a 39ºC o estertores focales. La radiografía suele revelar hiperinsuflación pulmonar y, en ocasiones, engrosamiento peribronquial. En algunos casos también puede presentar infiltrados lobares y/o atelectasias. También se observa rectificación de los arcos costales debido a la retención de aire.

Pruebas virológicas: El diagnóstico etiológico de la bronquiolitis se puede confirmar a través de las secreciones del aspirado nasofaríngeo, que son las muestras más fiables para identificar el virus sincitial respiratorio. Las pruebas de diagnóstico rápido (inmunoensayo enzimático, inmunocromatografía e inmunoensayo óptico, inmunofluorescencia indirecta) tienen menor sensibilidad que la inmunofluorescencia directa, sin embargo, son las más utilizadas debido a su baja complejidad y rapidez.

Las pruebas virológicas no se recomiendan de forma rutinaria y se utilizan más con fines de vigilancia epidemiológica que con fines de diagnóstico. Por lo tanto, están reservados para aquellos niños que requieren hospitalización o para identificar la etiología viral de epidemias, tanto en comunidades como en hospitales.

La proporción de enfermedades causadas por un virus determinado depende de la estación y de los virus que circulan en el año en curso, pero la causa más común es el virus sincitial respiratorio, seguido del rinovirus. También puede ser causada por parainfluenza, metapneumovirus humano, influenza, adenovirus, coronavirus y virus bucal humano.

Criterios diagnóstico

Criterios adaptados del National Institute for Health and Care Excellence:

Edad entre 0 y 2 años (principalmente entre 3 y 6 meses de edad).
Pródromos de secreción nasal durante 1 a 3 días, seguidos de tos persistente.
Taquipnea y/o tiraje subcostal y sibilancias o crepitantes a la auscultación pulmonar.

Diagnóstico diferencial

Se establece entre otras causas de enfermedad respiratoria aguda:

Infecciones pulmonares debidas a otros agentes (Mycoplasma, tuberculosis).
Neumonía por aspiración.
Fibrosis quística.
Malformaciones pulmonares (quistes y fístula traqueoesofágica).
Infecciones virales.
Asma.
Anillo vascular.
Reacción alérgica.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Cuerpo extraño.
Laringomalacia.
Enfermedad pulmonar crónica.
Cardiopatía congénita.

Seguimiento

Seguimiento ambulatorio: La mayoría de las afecciones se pueden tratar en casa, cuando no cumplen con los criterios de ingreso hospitalario y se garantiza la lactancia materna o la ingesta de líquidos. Deben ser reevaluados en 1-2 días.

Ingreso hospitalario: Debe hospitalizarse ante la presencia de signos clínicos de insuficiencia respiratoria, hipoxemia persistente (< 92%) en aire ambiente, cianosis, apnea con o sin cianosis o bradicardia, alteración del nivel de conciencia, compromiso hemodinámico, incapacidad para ingerir líquidos, situación social preocupante.

Considerar el ingreso hospitalario en pacientes de alto riesgo:

Lactantes pequeños (menores de tres meses), especialmente si existe otro factor de riesgo.
Bebés prematuros (especialmente si nacen con ≤ 32 semanas).
Bajo peso al nacer.
Defectos anatómicos de las vías respiratorias.
Enfermedad neuromuscular.
Enfermedad pulmonar crónica, especialmente aquellas con displasia broncopulmonar.
Cardiopatías cianóticas congénitas o con repercusión hemodinámica.
Inmunodeprimido.

Enfoque terapéutico

Hay mucha divergencia en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, siendo la única terapia consensuada el tratamiento de apoyo, que incluye oxigenoterapia, nutrición, hidratación y soporte ventilatorio, si es necesario.

Oxigenoterapia: Generalmente se administra mediante mascarilla o cánula nasal. La suplementación con oxígeno tiene como objetivo mantener la saturación de oxígeno superior al 92%.

Soporte ventilatorio: En pacientes que requieren soporte ventilatorio además de la oxigenoterapia, se puede utilizar cánula nasal de alto flujo (CNAF), presión positiva continua (CPAP), ventilación no invasiva (VNI) o ventilación mecánica invasiva (VMI). La elección del método de ventilación dependerá de la gravedad de la situación y de la tolerancia del niño a cada método.

Eliminación de secreciones nasales: Una adecuada succión de la nariz con dispositivos específicos y el lavado de las fosas nasales con suero fisiológico pueden aliviar significativamente los síntomas en pacientes con bronquiolitis.

Hidratación: Cuando no se mantiene la hidratación mediante lactancia/oral o en casos más graves donde se recomienda ayuno y se debe indicar hidratación endovenosa.

Broncodilatadores: En la mayoría de los estudios realizados, no se encontró eficacia clínica con el uso de beta-2 agonistas inhalados o endovenosos. Sin embargo, en pacientes con bronquiolitis grave o con antecedentes personales y familiares altamente sugestivos de atopia, se puede intentar el uso de broncodilatadores inhalados. Si no hay mejoría en la condición, se debe suspender.

Nebulización o inhalación mediante espaciador con beta-2 agonista:

Salbutamol inhalador 100 microgramos/puff: 1 puff/2-3 kg cada 20 minutos, por 3 dosis (dosis máxima: 10 puff).
Salbutamol para nebulizar 5 mg/mL: 0.07-0.15 mg/kg cada 20 minutos, por 3 dosis (dosis máxima: 5 mg/mL), siendo 1 gota = 0.25 mg. Así, la dosis promedio es de: 1 gota/3 kg de peso.
Fenoterol inhalador 100 microgramos/puff: 1 puff/2-3 kg cada 20 minutos, por 3 dosis (dosis máxima: 10 puff). Importante: En inhaladores que contienen 200 microgramos/puff las dosis debe ser un 50% menos.
Fenoterol para nebulizar 5 mg/mL: 0.07-0.15 mg/kg cada 20 minutos, por 3 dosis (dosis máxima: 5 mg/mL), siendo 1 gota = 0.25 mg. Así, dosis mínima = 1 gota/3 kg de peso; máximo = 1 gota/1.5 kg de peso. Prefiere tomar una dosis mínima.
Si hay mejoría en la condición respiratoria, considerar mantener el tratamiento de acuerdo con la sintomatología clínica.
Si no se observa mejoría clínica suspender.

Nebulización de adrenalina: La nebulización con adrenalina no genera impacto sobre las tasas de hospitalización ni la duración de la estadía y no es efectiva en la condición clínica de los niños. Por lo tanto, no se recomienda su uso rutinario en el tratamiento de la bronquiolitis.

Nebulización con solución salina hipertónica: No recomendado en casos de bronquiolitis. Algunos estudios han demostrado una reducción en las tasas de hospitalización y la duración del soporte ventilatorio y la hospitalización con el uso de solución salina hipertónica, pero estos estudios no presentan evidencia de alta calidad. Por lo tanto, la nebulización con solución salina hipertónica todavía no se recomienda de forma rutinaria para el tratamiento de la bronquiolitis.

Bromuro de ipratropio: Las investigaciones que estudiaron esta relación no mostraron ninguna ventaja en el uso del fármaco como terapia para la bronquiolitis aguda, ni en su uso solo ni en asociación con beta-2 agonistas.

Corticoides: No se recomienda el uso de corticoides (ya sean orales, sistémicos o inhalados) en el tratamiento de la bronquiolitis. Varios estudios ya han demostrado que su uso no aporta beneficios.

Antibióticos: El uso empírico de antibióticos en pacientes con bronquiolitis típica es innecesario y puede resultar perjudicial para el paciente, induciendo resistencia bacteriana, ya que la enfermedad es de etiología viral y la infección bacteriana concomitante es rara en estos pacientes. Su uso se reserva para los casos en los que existen signos y síntomas evidentes de infección bacteriana secundaria.

Descongestionantes y antitusivos: No se recomiendan en el tratamiento de la bronquiolitis, ya que no existe ningún beneficio comprobado, y además pueden provocar efectos adversos graves.

Profilaxis

Lavado de manos para reducir la transmisión de virus entre personas.
Evite el contacto con personas con infecciones respiratorias.
Eliminación/reducción del tabaquismo pasivo: Se recomienda que los cuidadores reduzcan la exposición del niño al humo del cigarrillo.
Vacunación contra la gripe .
Se debe considerar el anticuerpo monoclonal (Palivizumab) en las siguientes condiciones:
- Niños prematuros nacidos con edad gestacional ≤ 28 semanas (hasta 28 semanas y 6 días) menores de 1 año (hasta 11 meses y 29 días).
- Niños menores de 2 años (hasta 1 año, 11 meses y 29 días) con enfermedad pulmonar crónica del prematuro (displasia broncopulmonar) o cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica demostrada.
- Dosis: Palivizumab 15 mg/kg IM una vez al mes (dosis máxima: 5 dosis).

Prescripción ambulatoria

Bronquiolitis leve, no complicada y sin factores de riesgo

Recomendaciones:
- Orientar a la lactancia materna y la ingesta adecuada de líquidos.
- Si es necesario realizar una prueba terapéutica con broncodilatadores, prescribirlos para uso domiciliario sólo si existe una respuesta terapéutica significativa.
Tratamiento farmacológico:
- Broncodilatadores: Elija una de las siguientes opciones:
  - Salbutamol inhalador (100 microgramos/puff): 1-2 puff para recién nacidos o 1-4 puff para lactantes (aproximadamente 1 puff/3 kg) cada 20 minutos durante hasta 1 hora (3 dosis).
  - Salbutamol para nebulizar (5 mg/ml): 0.25-0.5 ml/dosis (1.25-2.5 mg/dosis) en recién nacidos o 0.03 ml/kg (0.15 mg/kg) en lactantes (mínimo 2.5 mg = 0.5 ml; máximo 5 mg = 1 mL) cada 20 minutos hasta 1 hora (3 dosis).
  - Fenoterol inhalador (100 microgramos/puff): 1 puff/2-3 kg cada 20 minutos, durante 3 dosis (dosis máxima: 10 puff). Importante: En inhaladores que contienen 200 microgramos/puff las dosis debe ser un 50% menos.
  - Fenoterol para nebulizar (5 mg/mL): 0.07-0.15 mg/kg cada 20 minutos, por 3 dosis (dosis máxima: 5 mg/mL), siendo 1 gota = 0.25 mg. Dosis mínima = 1 gota/3 kg de peso; dosis máxima = 1 gota/1.5 kg de peso. Dar preferencia a la dosis mínima.
- Profilácticos y sintomáticos:
  - Antipirético: Elige una de las siguientes opciones:
    - Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis VO hasta cada 6 horas.
    - Dipirona en gotas (500 mg/mL): 1 gota/kg/dosis (25 mg/kg/dosis) VO hasta cada 4 horas (dosis máxima: 40 gotas/dosis).
  - Lavado nasal: SF al 0.9% para aplicar 5-20 mL en cada fosa nasal, con ayuda de una jeringa, siempre que se presente obstrucción nasal.
- Pautas para el paciente:
  - Lavado manos.
  - Evitar el contacto con personas que presenten síntomas respiratorios.
  - Suspender el tabaquismo en el domicilio.
  - Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis con Palivizumab.

Prescripción hospitalaria

Bronquiolitis moderada a grave, complicada y/o con factor de riesgo

Recomendaciones:
- Mantener el tratamiento con agonistas beta-2 sólo en pacientes que muestren una mejoría clínica satisfactoria.
- Si hay una respuesta positiva a la prueba con broncodilatadores, elija entre las siguientes opciones. Hazlo sólo si hay mejoría clínica con esta terapia y dentro del intervalo en el que se logra la mejoría. En los casos en que haya respuesta clínica, se puede mantener durante 4/4 o 6/6 horas (o menos, si es necesario), durante 3-5 días, espaciando la medicación durante este período según la tolerancia del paciente.
- No prescribir inhalación con adrenalina.
- No prescribir terapia con corticosteroides de ninguna manera.
- No prescribir bromuro de ipratropio.
- No prescribir descongestionantes ni antitusivos.
- No se deben utilizar antibióticos empíricos, excepto en casos de sospecha de complicaciones bacterianas.
- Algunos estudios menos relevantes han demostrado una reducción de la duración de la estancia con ventilación mecánica y de la estancia hospitalaria con el uso de solución salina hipertónica, pero no se recomienda su uso de forma rutinaria.
- En casos leves o que ya han mejorado con la dieta se puede permitir la lactancia o alimentación, manteniendo la cabeza más elevada que el cuerpo y observando un empeoramiento en el patrón respiratorio.
Indicaciones sobre el uso de anticuerpos monoclonales:
- Niños prematuros nacidos con edad gestacional ≤ 28 semanas (hasta 28 semanas y 6 días) menores de 1 año (hasta 11 meses y 29 días);
- Niños menores de 2 años (hasta 1 año, 11 meses y 29 días) con enfermedad pulmonar crónica del prematuro (displasia broncopulmonar) o cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica demostrada.
Dieta e hidratación:
- Dieta cero o enteral en casos graves.
- Hidratación endovenosa. Mantenimiento compatible con las necesidades hídricas diarias, con SG al 5%, sodio y potasio (según se acepten o no líquidos).
Tratamiento farmacológico:
- Broncodilatadores. Elija una de las siguientes opciones:
  - Salbutamol inhalador: 1-2 puff para recién nacidos o 1-4 puff (aproximadamente 1 puff/3 kg) en lactantes cada 20 minutos durante hasta 1 hora (3 dosis). Después de la mejoría, mantener la misma dosis a intervalos determinados (cada 3 o 4 horas, etc) según necesidad clínica.
  - Salbutamol para nebulizar (5 mg/ml): 0.25-0.5 ml/dosis (1.25-2.5 mg/dosis) en recién nacidos o 0.03 ml/kg (0,15 mg/kg) en lactantes (mínimo 2.5 mg = 0.5 ml; máximo 5 mg = 1 mL) cada 20 minutos hasta 1 hora (3 dosis). Después de la mejoría, mantener la misma dosis a intervalos determinados (cada 3 o 4 horas, etc) según necesidad clínica.
  - Fenoterol inhalador (100 microgramos/puff): 1 puff/2-3 kg cada 20 minutos durante 3 dosis. Dosis máxima: 10 puff. Tras la mejoría mantener la misma dosis a intervalos determinados (cada 3 o 4 horas, etc) según necesidad clínica. Importante: En inhaladores que contienen 200 microgramos/puff las dosis debe ser un 50% menos.
  - Fenoterol para nebulizar (5 mg/mL): 0.07-0.15 mg/kg cada 20 minutos, por 3 dosis (dosis máxima: 5 mg/mL), siendo 1 gota = 0.25 mg. Dosis mínima = 1 gota/3 kg de peso; dosis máxima = 1 gota/1.5 kg de peso. Dar preferencia a la dosis mínima. Después de la mejoría, mantener la misma dosis a intervalos determinados (cada 3 o 4 horas, etc) según necesidad clínica.
Tratamiento farmacológico adyuvante:
- Palivizumab15 mg/kg IM 1 vez al mes.
Profilácticos y sintomáticos:
- Antipirético. Elige entre las siguientes opciones:
  - Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis VO hasta cada 6 horas.
  - Dipirona gotas (500 mg/mL): 1 gota/kg/dosis (25 mg/kg/dosis) VO hasta cada 4 horas (dosis máxima: 40 gotas/dosis).
- Lavado nasal: SF al 0.9% para aplicar 5-20 mL en cada fosa nasal, con ayuda de una jeringa, siempre que se presente obstrucción nasal.
Cuidados:
- Oxigenoterapia (mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%).
- Evaluar la necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva.
- Monitorización con oximetría de pulso.
Pautas para el paciente:
- Lavado de manos.
- Evitar el contacto con personas que presenten síntomas respiratorios.
- Suspender el tabaquismo en el domicilio.

(Ver – Neumonia comunitaria en pediatría) (Ver – Asma en pediatría)

Referencias bibliográficas

Justice NA, Le JK. Bronchiolitis. [Internet]. StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. (Accessed on August 16, 2022).

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Bronchiolitis in children: diagnosis and management. [Internet]. NICE guideline. NICE, 2015.

Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on August 16, 2022).

Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on August 16, 2022).

Stobbelaar K, Kool M, de Kruijf D, et al. Nebulised hypertonic saline in children with bronchiolitis admitted to the paediatric intensive care unit: A retrospective study. J Paediatr Child Health. 2019; 55(9):1125-1132.

Zhang L, Gunther CB, Franco OS, et al. Impact of hypertonic saline on hospitalization rate in infants with acute bronchiolitis: A meta‐analysis. Pediatr Pulmonol. 2018; 53(8):1089-1095.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5):e1474-502.

Di Nardo M, Perrotta D, Stoppa F, et al. Independent lung ventilation in a newborn with asymmetric acute lung injury due to respiratory syncytial virus: a case report. J Med Case Rep. 2008; 2:212.

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