Cánula nasal de alto flujo

Actualizado 29 mayo 2023

Definición

La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es un tipo de soporte ventilatorio no invasivo.

Esta es una técnica respiratoria que proporciona oxígeno de alto flujo, humidificado y calentado a través de una cánula nasal.

Técnica

La CNAF se puede administrar tanto desde ventiladores mecánicos convencionales con el modo CNAF instalado como desde dispositivos propios de CNAF.
La principal característica de la CNAF es permitir mayores flujos de oxígeno (hasta 60 L/minuto), de forma humidificada y calentada, promoviendo un efecto tipo PEEP-like (hasta 7 cmH₂O, en el paciente con la boca cerrada.
Otra característica importante es garantizar una FiO₂ precisa, una vez configurada, a diferencia de los dispositivos de bajo flujo (catéter nasal tipo gafas, máscara concentradora), a través de los cuales la FiO₂ es estimada.
Es importante prestar atención a la termo-humidificación asociada al dispositivo, que generalmente se optimiza a 37°C. Algunos pacientes pueden requerir una temperatura más baja.

Indicaciones

Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica: Considerada como primera línea para tal indicación.
Insuficiencia respiratoria aguda post-extubación: Se sugiere el uso de CNAF frente al uso convencional de oxígeno post-extubación para pacientes intubados por más de 24 horas y que tengan condición de alto riesgo para reintubación.
Factores de riesgo para la reintubación: Al menos uno de los siguientes:
- Edad > 65 años.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- EPOC de moderada a grave.
- APACHE II > 12.
- IMC > 30.
- Destete ventilatorio difícil.
- Dos o más comorbilidades o tiempo de ventilación mecánica > 7 días.
Período peri-intubación: Para pacientes que ya están recibiendo CNAF, se sugiere mantenerlo durante el proceso peri-intubación.
Periodo post.operatorio: En pacientes de alto riesgo y/u obesos sometidos a cirugía cardiaca o torácica, se sugiere el uso de CNAF frente al uso convencional de oxígeno para prevenir la insuficiencia respiratoria en el post-operatorio inmediato.
Importante: Se desaconseja el uso profiláctico de la CNAF para prevenir la insuficiencia respiratoria en otros perfiles de pacientes en el periodo post-operatorio.

No se ha establecido el beneficio en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica.

Contraindicaciones

Indicación de intubación endotraqueal.
Paro cardíaco inminente.

Enfoque terapéutico

Requisitos básicos para su uso: Pronta disponibilidad en la unidad para uso inmediato, personal capacitado en la técnica. En caso de Covid-19, se debe proporcionar el uso adecuado de EPP para aerosolización.

La cánula debe tener el tamaño adecuado para las fosas nasales.

Se debe indicar al paciente que trate de mantener la boca cerrada la mayor parte del tiempo.

Guía práctica

Comience con un flujo de 40 L/minuto. Titular al valor más alto tolerado para mantener la FR < 25 rpm, considerando también la comodidad y el alivio de la disnea.
Titular FiO₂ (comenzar con 60%) para una SpO₂ entre 94 y 96%.
Evaluar la respuesta en 30 a 60 minutos. En caso de mejoría, reducir gradualmente la FiO₂.
Si mejora después de 24 horas de terapia, destete el flujo, reduciendo 5 L/minuto cada 6 horas.
Interrumpa la terapia si el flujo < 15 L/minuto. Cambio a catéter nasal según SpO₂ (entre 94 y 96%).

Importante: Si optó por ventilación no invasiva o CNAF y no es posible cumplir con todas las condiciones anteriores, respectivamente para cada ítem, asociadas a la ausencia de personal capacitado en dispositivos VNI o CNAF, evite el uso de estos dispositivos. En tales casos se debe intubar al paciente.

Cuidados

Hay dos momentos: Reevaluación inicial inmediata y reevaluación seriada utilizando el índice de ROX.

Reevaluación inicial inmediata:
- Evalúe la respuesta del paciente dentro de los 30 a 60 minutos posteriores al inicio del soporte ventilatorio con CNAF:
- Criterios para la intubación endotraqueal (fracaso de la terapia):
  - Disnea progresiva o sin mejoría.
  - Ausencia de mejoría en la oxigenación y/o SpO₂ < 90% por más de 5 minutos.
  - Ausencia de mejoría en los signos de fatiga respiratoria.
  - Abundantes secreciones traqueales.
  - Acidosis respiratoria con pH < 7.3 a pesar del uso de máscara facial para VNI.
  - Intolerancia al uso del dispositivo.
Revaluación seriada por el índice ROX:
- Para pacientes que tuvieron una buena respuesta a la valoración inicial inmediata (mejoría de la frecuencia respiratoria, alivio de la disnea y mejora de la oxigenación).
- Realice al menos tres evaluaciones del índice ROX en las primeras 12 horas, de acuerdo con el diagrama de flujo a continuación.

Índice de ROX = SpO₂ / FiO₂ (en decimales) / FR

(Ver – Ventilación mecánica no invasiva)

Referencias bibliográficas

Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med. 2020; 46(12):2226-2237.

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Rochwerg B, Granton D, Wang DX, et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019; 45(5):563-572.

Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 199(11):1368-1376.

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