Catéter de línea media (Midline)

La linea media es un catéter venoso cuya longitud puede variar entre 4 y 30 cms. Su inserción es periférica y alcanza venas de diámetros importantes ya que se introduce en el brazo (y no el antebrazo como el caso del catéter corto).

La inserción se hace con técnica Seldinger o MicroSeldinger.

La linea media se inserta por encima de la fosa anterocubital (en vena basílica o cefálica) y llega hasta la vena axilar. La punta se queda a una distancia media entre una localización periférica y una localización central.

Se tiene que colocar una línea media en los casos siguientes:

• Árbol venoso periférico pobre, paciente DIVA (Se considera DIVA a todo procedimiento en el que se requieren más de tres punciones para lograr la canulación venosa exitosa o cuando el procedimiento tarda más de 30 minutos.
• Acceso temporal a la espera de acceso definitivo.
• Administración de electrolitos, ayuda alimentaria con osmolaridad < 800-850mOsm/L.
• Terapia central que conlleva complicaciones.
• Osmolaridad < 800-850mOsm/L y/o pH entre 5-9.
• Tratamiento > 7 días.
• Antibioticoterapia en infecciones graves: Endocarditis, osteomielitis.
• Administración de sangre y hemoderivados.
• Extracción de sangre (no es el catéter indicado para ello pero se puede hacer una vez colocado).

Material necesario:

• Mascarilla
• Gorro
• Bata estéril
• Guantes estériles

Para la colocación:

• Catéter Midline
• Campos estériles
• Compresor
• Gasas estériles
• Jeringas
• Agujas
• Bisturí
• Clorhexidina alcohólica
• Suero fisiológico (para el lavado)
• Suero fisiológico o citrato (para el sellado)
• Pegamento tisular
• Conector libre de aguja

Para la fijación y protección:

• Fijación sin sutura: Adhesiva o con anclaje subcutáneo.
• Apósito estéril transparente.
• Venda tubular compresiva.

El lugar de inserción es el miembro superior, tercio medio del brazo (vena basílica, braquial, cefálica).

Mediante un previo mapping ecográfico, se visualizarán las venas en esta zona (incluso a nivel del hombro), en eje transversal o longitudinal en función de la posición de la sonda. Para ello es recomendable usar el método RaPeVA (El método RaPeVA es un mapeo venoso en varios pasos establecidos de forma lógica y progresiva para analizar las estructuras internas del brazo, descartar las zonas de riesgo, determinar el lugar más apropiado de punción y asegurarse de la viabilidad de todo el recorrido del catéter), valoración ecográfica rápida de las venas periféricas.

Que hay que evitar?

• Flexuras.
• Venas con presencia de flebitis.
• Venas trombosadas o varicosas-
• Miembros con vaciamiento ganglionar.
• Durante el reconocimiento de estructuras descartar la zona del Mickey: La arteria braquial (cabeza de Mickey) tiene un trayecto muy próximo a las venas braquiales (orejas de Mickey) que pueden ser candidatas a la canalización, pero, en este tramo no es nada aconsejable ya que la arteria está muy cerca, así como el nervio mediano.

Esta técnica ecoguiada permite canalizar venas profundas del brazo que son en orden de preferencia por recorrido y calibre: la basílica, las braquiales y la cefálica.

• Se pincha la vena con aguja de micropunción y se introduce la guía (de acero inoxidable o de nitinol). No es necesario introducir muchos cm. Poner anestésico local.

• Después de retirar la aguja, se hace una pequeña incisión con bisturí para ensanchar el orificio (se puede valorar saltarse este paso).

• Se retira la aguja a través de la guía y se introduce el dilatador.

• Trás la dilatación, se retira el dilatador, pero no la guía.

• A través de la guía se introduce el catéter y posteriormente se retira la guía. Se debe tener controlada la guía en todo momento para evitar su introducción.

Esta técnica ecoguiada tiene el mismo objetivo que la técnica Seldinger. La diferencia reside en el microintroductor que se usa para pasar el catéter.

• Se pincha la vena con aguja de micropunción y se introduce la guía de nitinol. Se retira la aguja y se pone el anestésico local.

• Se hace una pequeña incisión con bisturí para ampliar el orificio. Se introduce una pieza doble que consta de dilatador e introductor en la guía.

• Se retira la guía y el dilatador interno.

• Se introduce el catéter a través del introductor.

• Posteriormente se pela, quedando insertado el catéter.

Antes de la preparación:

• Identificación activa del paciente.
• Informar al paciente del procedimiento a seguir.

Preparación:

• Lavado de manos.
• Colocar al paciente posición supina, con el brazo en ángulo recto con en el torax.
• Mapeo ecográfico (RaPeVA) y selección de la vena.
• Lavado de manos.
• Asepsia de la piel, lavado con jabón de clorhexidina con guantes no estériles, cambio de guantes, desinfección con clorhexidina alcohólica (lavado de manos entre las 2 secuencias).
• Colocación de gorro y máscarilla quirúrgica y lavado de manos.
• Preparación del campo estéril.
• Lavado de manos.
• Guantes y bata estéril.
• Poner el compresor.

Colocación:

• Punción de la vena escogida según técnica ecoguiada e inserción del catéter.
• Limpieza del lugar de venopunción.
• Conexión del bioconector, lavado con 10 ml de suero fisiológico (SF) con técnica push-stop-push y presión positiva.
• Sellado con SF o citrato en función del protocolo del servicio con un volumen equivalente a 120% del volumen muerto del catéter.
• Fijación del catéter con sistema adhesivo o de anclaje subcutáneo.
• Cierre del punto de inserción con pegamento tisular.
• Apósito estéril transparente.
• Registrar procedimiento.

Material necesario:

• Para el operador:
  • Mascarilla.
  • Bata estéril.
  • Guantes estériles.
• Para la curación:
  • Gasas estériles.
  • Jeringas.
  • Agujas.
  • Clorhexidina alcohólica.
  • Suero fisiológico para el lavado.
  • Suero fisiológico o citrato para el sellado.
  • Conector sin aguja.
  • Fijación sin sutura adhesiva (en el caso de no llevar anclaje subcutáneo).
  • Apósito estéril transparente.
  • Venda tubular compresiva.

Procedimiento: Las curaciones de mantenimiento se realizan cada 7-1O días o bien cuando se encuentre sucio, desenganchado o haya presencia de sangre. Se realizará:

• Cambio de apósito y bioconector.
• Comprobación de posición, reflujo, estado del catéter y punto de inserción.
• Lavado con 10 ml de suero fisiológico (técnica push-stop, con presión positiva).
• Sellado con suero fisiológico o citrato según el protocolo del servicio (con la misma técnica que anteriormente).
• Registro del procedimiento en la historia clínica informatizada.

Flebitis: Es la presencia de una reacción inflamatoria en la pared endotelial de los vasos sanguíneos que puede estar asociado a la formación de trombos. Se caracteriza por cordón, enrojecimiento y dolor en el recorrido de la vena o supuración en el caso de infecciosa.

• Tipos:
  • Mecánica: Debida al propio catéter.
  • Química: Reacción a diferentes fármacos.
  • Infecciosa: Producida por gérmenes y patógenos.
• Actuación:
  • Retiro del catéter.
  • Aplicar crioterapia y/o agua de Burow
  • Registrar en la historia clínica informatizada.

Infección: Es el crecimiento de un microorganismo en el segmento próximo, distal o en la luz del catéter con signos de inflamación (enrojecimiento, dolor, calor o tumefacción) en el punto de inserción., si la infección está en esta zona (si es por infección de la luz, hay principalmente fiebre).

• Actuación: Una vez confirmada la infección por hemocultivos.
  • Limpieza y desinfección con clorhexidina alcohólica, curación antibiótica (bactroban o diprogenta).
  • Retirada del catéter y realizar cultivo de la punta.
  • lnformar al equipo médico para evaluar la necesidad de antibiótico sistémico.
  • Registrar en la historia clínica informatizada
  • Si hay infección del punto, las guías deben retirarse siempre.

Obstrucción: Falta de permeabilidad del catéter por una compresión externa, pinzamiento, coágulo de sangre, medicación precipitada o presencia de una vaina fibroblástica (reacción del organismo a un cuerpo extraño).

• Posibles causas:
  • Técnica y/o frecuencia de lavado y/o sellado inadecuadas.
  • Fármacos incompatibles a través de la misma luz.
  • El catéter pasa por una zona anatómica compleja.
  • Predisposición de los pacientes
• Actuación:
  • Revisar el equipo y el catéter que no haya acodamientos ni compresiones.
  • Aspirar suavemente hasta que salga sangre. Si no hay reflujo, lavar suavemente con suero, con técnica con llave de 3 pasos
  • Si no hace efecto, probar con citrato, uroquinasa (10.000 unidades máximo) o etanol en función de la sospecha de obstrucción establecida. Si hay resistencia no continuar a fin de evitar embolismos.
  • Hacer lavado con uroquinasa.
  • Muy importante que las soluciones inyectadas no pasen al torrente sanguíneo.
  • Si los pasos anteriores no son efectivos, retira el catéter y regístralo en la historia clínica informatizada o hacer sustitución del mismo, si fuese necesario.

Extravasación: Es la salida de líquido intravenoso hacia los tejidos circundantes. Se encuentra piel fría, edema, enrojecimiento, no reflujo sanguíneo o goteo lento.

• Posibles causas:
  • Sujeción inadecuada del catéter.
  • Fragilidad de la pared venosa.
  • Administración de fármacos incompatibles con el DAV.
• Actuación:
  • Detener la infusión.
  • Aspirar para intentar extraer el líquido existente.
  • Según el fármaco extravasado, administrar antídoto indicado por farmacia.
  • Poner frío o calor.
  • Elevar la extremidad.
  • Registrar en la historia clínica informatizada.

Trombosis: Presencia de coágulo en e trayecto de la vena.

• Posibles causas:
  • Trauma mecánico/ químico provocado por la punta o movimiento del catéter.
  • Sujeción inadecuada del catéter.
  • Infección.
  • Predisposición de los pacientes.
• Actuación:
  • Avisar al médico responsable.
  • Realizar eco doppler para confirmar la trombosis.
  • Prescripción por parte del médico de heparina sistémica en dosis terapéutica.
  • Retirada o no del catéter, según evolución, dependiendo de la posición del coágulo, y si influye en la funcionalidad del catéter. En cualquier caso, no se retirará inmediatamente /para evitar provocar una embolización del coágulo.
  • Se retirará si es necesario después de una semana de tratamiento terapéutico

Lesiones cutáneas: Pérdida de integridad de la piel.

• Posibles causas:
  • Alergias.
  • Reacción a los desinfectantes/soluciones.
  • Intolerancia a los adhesivos (MARSI)
  • Dermotoxicidad (quimioterapia, corticosteroides).
• Actuación:
  • Valorar la desinfección cutánea con otro tipo de producto (povidona iodada).
  • Usar apósito con alta transmisión de vapor y humedad.
  • Valorar el uso de fijación con anclaje subcutáneo en función de la duración del tratamiento y del alcance de la lesión.
  • Vigilancia diaria de la zona irritada.

• ¿Cuando se realizará?
  • Catéter no necesario o inadecuado.
  • Infección.
  • Obstrucción irreversible.
  • Lesión mecánica.
  • Trombosis venosa con mal funcionamiento.
  • Mal funcionamiento por vaina fibroblástica u otras cosas.
• Procedimiento:
  • Medidas estrictas de asepsia.
  • Cultivo de la punta del catéter (en caso de infección).
  • Realizar registro.