Cefalea crónica diaria

Actualizado 12 agosto 2023

Definición

Este es un tipo de dolor de cabeza que ocurre en el 4% de la población. Se caracteriza por la incidencia de dolor durante al menos 15 días al mes y durante un período mínimo de 3 meses.

Introducción

Tiene un enorme impacto en la calidad de vida de los afectados y una importante consecuencia socioeconómica en la población mundial.

Este síndrome está formado por varios subtipos de dolores de cabeza que se presentan de forma crónica, los principales serán abordados brevemente en este contenido. Ellos son: migraña crónica, hemicránea continua, cefalea nueva diaria persistente, cefalea relacionada con el abuso de analgésicos, cefalea tensional crónica.

Migraña crónica

Cefalea pulsátil unilateral asociada a náuseas y/o vómitos, foto y fonofobia. Los pacientes parecen progresar de migraña episódica a crónica, que ocurre >15 días por mes. Por lo general, la intensidad es más débil que en la migraña episódica. Uno de los principales factores de riesgo asociados a la transformación de la migraña episódica en migraña crónica es el uso excesivo de analgésicos.

Se pueden usar varios medicamentos para tratar la migraña crónica. El topiramato en dosis bajas (25 mg), asociado a medidas conductuales (incluido el tratamiento del abuso de analgésicos), es eficaz en el control del dolor y se puede utilizar de forma segura, con un perfil bajo de efectos secundarios. Otra opción que últimamente ha ido ganando terreno en la práctica neurológica es el uso de la toxina botulínica, que aplicada en puntos concretos tiene una eficacia demostrada.

Hemicránea continua

Es una cefalea autonómica del trigémino (asociada a fenómenos autonómicos, lagrimeo, congestión nasal, hiperemia conjuntival), unilateral, fluctuante, de intensidad moderada, que responde completamente a la indometacina. Las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres.

Este tipo de dolor responde significativamente a la indometacina . Iniciar con dosis tan bajas como 25 mg por vía oral 3 veces al día. La dosis debe aumentarse a 50 mg por vía oral 3 veces al día si no hay una respuesta completa dentro de los 3 días posteriores al inicio del tratamiento. Se puede aumentar aún más a 75 mg por vía oral 3 veces al día durante 10 días si no hay una remisión completa del dolor.

Cefalea nueva persistente diaria

Es una afección primaria definida como dolor de inicio reciente que persiste de forma continua durante 3 días e intermitentemente durante al menos 3 meses en personas sin antecedentes de dolor de cabeza. Dolor moderado, no pulsátil, bilateral. Deben excluirse las causas secundarias de las cefaleas (están indicadas las imágenes).

Es un dolor de cabeza difícil de controlar. Los medicamentos como la venlafaxina , el topiramato y la gabapentina parecen ayudar a controlar la afección.

Cefalea relacionada con el abuso de analgésicos

Cuadro clínico que se desarrolla tras el uso excesivo de medicamentos para controlar el dolor. Es una afección muy frecuente en la práctica neurológica y es unas 3.5 veces más frecuente en mujeres.

La migraña es el dolor de cabeza primario más frecuentemente asociado con el uso excesivo de analgésicos. En general, se puede decir que quienes toman > 10-15 analgésicos al mes abusan de los analgésicos.

El tratamiento de esta entidad clínica se basa en los siguientes pilares:

Detener el abuso de analgésicos.
Medidas conductuales (educación del paciente).
Terapia de transición (puente), cuando sea necesario, con el objetivo de aliviar los síntomas durante la abstinencia del medicamento.
Introducción de medicación profiláctica para la cefalea primaria (ej. migraña: topiramato, cefalea tensional: amitriptilina).
Seguimiento y prevención de recaídas.
La interrupción abrupta se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica si la dosis y/o la frecuencia de administración no son demasiado altas. Sin embargo, está indicada una disminución gradual cuando estos agentes (particularmente barbitúricos o benzodiazepinas) se usan con frecuencia o en dosis altas.
Cuando existe preocupación por los síntomas de abstinencia de opioides, está indicado el tratamiento con un parche de clonidina durante 1-2 semanas.
El retiro de la interrupción en un entorno hospitalario con control médico durante los primeros días puede ser preferible para algunos pacientes que usan dosis altas de barbitúricos, opioides y benzodiazepinas.
El manejo hospitalario también puede ser preferible para pacientes con apoyo social débil, comorbilidades médicas o psiquiátricas y baja motivación, y para aquellos que previamente no han podido retirar la medicación de forma ambulatoria.
Para los pacientes ambulatorios, las opciones de terapia puente son los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de acción prolongada (ej. naproxeno) o prednisona oral.
Para pacientes hospitalizados, las opciones de terapia puente son: dihidroergotamina + metoclopramida, clorpromazina, valproato o metilprednisolona.

Cefalea tensional crónica

Condición clínica más común en mujeres, caracterizada por dolor de cabeza bilateral no pulsátil (opresión o tirantez), que ocurre > 15 días al mes durante al menos 3 meses. Un mecanismo de hipersensibilización parece estar involucrado en la génesis del dolor. Deben excluirse las causas secundarias del dolor (están indicadas las imágenes).

El fármaco de elección para el tratamiento de este tipo de dolor es la amitriptilina , que en dosis bajas, como 25-50 mg diarios (uso por la noche por somnolencia), tiene una eficacia demostrada. Además, la terapia de biorretroalimentación demuestra beneficio en el tratamiento de la cefalea tensional crónica.

Al evaluar a un paciente con dolor de cabeza, se debe considerar lo siguiente:

Búsqueda activa de signos de alarma (despertar al paciente, empeora al acostarse, signo focal, papiledema, rigidez de nuca, cambio significativo del patrón de dolor). En el caso de un paciente con cefalea en urgencias o consultorio: Realizar un examen de fondo de ojo.
Exploración de la cabeza: Palpación de la protuberancia occipital, palpación del trapecio e inserciones musculares, palpación supra e infraorbitaria, evaluación de la articulación temporomandibular.

Guía de prescripción

Migraña crónica:
- Topiramato: Comenzar con 25 mg VO una vez al día (dosis máxima: 100 mg/día en 2 tomas).
Hemicránea continua:
- Indometacina: Comenzar con dosis bajas, como 25 mg VO 3 veces al día. La dosis debe aumentarse a 50 mg VO 3 veces al día si no hay una respuesta completa dentro de los 3 días posteriores al inicio del tratamiento. También se puede aumentar a 75 mg VO 3 veces al día durante 10 días si no hay una remisión completa del dolor.
Cefalea nueva persistente diaria:
- Antidepresivo. Elija una de las siguientes opciones:
  - Topiramato: Comenzar con 25 mg VO una vez al día (dosis máxima: 100 mg/día en dos tomas).
  - Amitriptilina: Comenzar con 25 mg VO una vez al día(dosis máxima: 150 mg/día).
  - Gabapentina: Comenzar con 300 mg VO día (dosis máxima: 3.600 mg/día en 3 tomas).
Cefalea relacionada con el abuso de analgésicos:
- Pautas: El tratamiento de esta entidad clínica se basa en 3 pilares:
  - Detener el abuso de analgésicos.
  - Medidas de comportamiento.
  - Introducción de medicación profiláctica para la cefalea primaria.
- Tratamiento farmacológico: Escoja una de las siguientes opciones:
  - Naproxeno: 500 mg VO. Seguido de 250 mg cada 6-8 horas (dosis máxima: 1250 mg/día).
  - Prednisona: Comenzar con 1 mg/kg/día (la dosis depende de la afección que se esté tratando y la respuesta del paciente). Considere la terapia en días alternos para el tratamiento a largo plazo, la interrupción del tratamiento a largo plazo requiere una retirada gradual, disminuyendo la dosis.

(Ver – Cefalea post-raquídea)

Referencias bibliográficas

Ahmed F, Parthasarathy R, Khalil M. Chronic daily headaches. Ann Indian Acad Neurol. 2012; 15(Suppl 1):S40-50.

Road C. The International Classification of Headache Disorders [Internet]. 3rd ed. (beta version) 2013; 33(9):629-808.

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