Actualizado 24 noviembre 2022
Introducción
Los pacientes con lesiones graves a menudo carecen de la reserva fisiológica para tolerar la reparación definitiva. La cirugía de control de daños se aplica precisamente a este caso, priorizando el tratamiento de las condiciones que amenazan de inmediato la vida del paciente, mientras que el manejo definitivo de estas y otras condiciones se dará luego de la estabilización clínica del paciente.
Aunque la cirugía de control de daños y reanimación se describió inicialmente para las lesiones abdominales, el principio básico puede extenderse a todos los aspectos de la atención traumatológica.
Principios de la cirugía de control de daños
El enfoque del control de daños se puede dividir en distintas fases, que se resumen a continuación:
- Fase 0:
- Transporte rápido y triaje expedito para el tratamiento (ej. sala de intervención, quirófano).
- Fase 1: Cirugía de control de daños:
- Dirigida a controlar el sangrado, reducir la contaminación y mantener un flujo sanguíneo óptimo a órganos vitales y extremidades. El tiempo de cirugía se limita para minimizar la hipotermia, la coagulopatía y la acidemia.
- Fase 2: Reanimación en la unidad de cuidados intensivos:
- Implica la terapia de fluidos intravenosos para mantener la euvolemia y calentar al paciente. Estas medidas, junto con un manejo ventilatorio adecuado, ayudarán a normalizar el suministro de oxígeno a los tejidos y tratar la acidosis y la coagulopatía.
- Fase 3: Reparación definitiva:
- Las lesiones identificadas anteriormente en la cirugía de control de daños pueden requerir abordajes por etapas. El momento de la corrección definitiva está determinado por el estado fisiológico del paciente.
- Fase 4: Cierre de la pared abdominal u otras heridas:
- A menudo requiere cirugía reconstructiva compleja, pospuesta hasta la recuperación completa de las lesiones.
Abordaje prequirúrgico e indicaciones
El enfoque de control de daños comienza en la escena y continúa durante el transporte y la evaluación inicial del paciente en el departamento de emergencias. El reconocimiento temprano de la necesidad de un abordaje de control de daños minimiza la pérdida de tiempo en el departamento de emergencias.
El abordaje del control de daños se basa no solo en el tipo de lesión traumática, sino que también incluye la respuesta fisiológica a la lesión. Antes de llegar al hospital, la respuesta fisiológica del paciente al trauma puede determinarse a partir de los signos vitales y el estado mental.
El reconocimiento de cambios fisiológicos severos, especialmente ante un traumatismo penetrante, debe guiar la atención prehospitalaria para centrarse exclusivamente en las maniobras de soporte vital y acelerar la entrega del paciente al hospital. Durante el traslado al centro médico, la mejor estrategia para minimizar la mortalidad parece ser realizar solo aquellas intervenciones que sean absolutamente necesarias para controlar el sangrado y promover el intercambio de gases.
Incluso teniendo tiempo para comenzar la terapia endovenosa, esto puede resultar en un retraso innecesario en la atención definitiva.
En el servicio de urgencias, se debe determinar rápidamente la naturaleza y extensión de las lesiones y se debe realizar de inmediato un examen físico (signos vitales, temperatura) y estudios de laboratorio (lactato, coagulación, gasometría). Cualquier paciente que se someta a una toracotomía de reanimación debe ser colocado de inmediato en un algoritmo de control de daños secundario a la lesión fisiológica grave.
Indicaciones
Las indicaciones más comunes incluyen:
- Injuria fisiológica grave:
- Hipotermia (temperatura < 34º C).
- Evidencia clínica o de laboratorio de coagulopatía en entornos preoperatorios o intraoperatorios (PT y PTT > 1.5 veces lo normal, ausencia de coágulos sanguíneos visibles durante la operación o exudación difusa de los tejidos lesionados).
- Evidencia intraoperatoria de shock celular persistente (pH < 7.2, déficit de base > 15 mmol/L, lactato > 5 mmol/L).
- Arritmias ventriculares intraoperatorias.
- Incapacidad para controlar el sangrado usando métodos convencionales.
- Requerimientos de grandes volúmenes para para la reanimación: > 10 UI de concentrado de globulos rojos, gran volumen combinado de concentrados de glóbulos rojos, otros productos sanguíneos y cristaloides (>12 litros) administrados antes de la operación o durante el período preoperatorio y perioperatorio.
- Patrón de lesión identificado durante la cirugía:
- Dificultad para acceder a lesiones venosas graves (intrahepáticas, retrohepáticas, retroperitoneales o pélvicas).
- Lesión hepática o lesión pancreaticoduodenal grave asociada con inestabilidad hemodinámica intraoperatoria.
- Lesión pancreaticoduodenal asociada a hemorragia masiva de la cabeza del páncreas.
- Desvascularización o ruptura masiva del duodeno, páncreas o complejo pancreatoduodenal con afectación de la ampolla, ducto pancreático proximal y/o colédoco distal.
- Necesidad de reconstrucción por etapas de la pared abdominal o de la pared torácica:
- Incapacidad para cerrar la pared abdominal o torácica sin tensión debido a edema visceral.
- Signos de síndrome compartimental abdominal o torácico presentados durante el cierre de la cavidad.
- Necesidad de reevaluar el grado de viabilidad intestinal tras un periodo de reanimación en la unidad de cuidados intensivos.
Cirugía de control de daños
Los objetivos de la cirugía de control de daños son inicialmente contener el sangrado y luego limitar la contaminación, como en las lesiones del tracto gastrointestinal. Mantener el flujo de sangre a los órganos vitales y las extremidades, utilizando derivaciones temporales si es necesario. Esto es valido independientemente de la ubicación de la herida.
La cirugía de control de daños debe realizarse con diligencia para minimizar el daño fisiológico. El tiempo operatorio debe ser de aproximadamente 90 minutos o menos. La operación prolongada provocará o agravará la hipotermia, la coagulopatía y la acidemia, que aumentan la morbilidad y la mortalidad. Las lesiones identificadas se controlan y la corrección definitiva se pospone hasta la estabilidad del paciente.
Cirugía de control de daño abdominal: Se enfoca en controlar el sangrado y la contaminación así como no cerrar la pared abdominal para prevenir el síndrome compartimental abdominal.
Cirugía de control de daño torácico: De manera similar, aunque menos común, la toracotomía/esternotomía de control de daños mantiene abiertos el esternón y el hemitórax para evitar el taponamiento en casos en los que el corazón está significativamente distendido o edematoso, y para controlar la hemorragia de la pleura, respectivamente.
Cirugía de control de daños en las extremidades: A menudo requiere la cooperación de cirugía ortopédica y vascular. La cirugía ortopédica en control de daños coloca rápidamente dispositivos de fijación externa en pacientes inestables para someterlos a una estabilización interna definitiva o que tienen una herida contaminada. La cirugía de daños vasculares coloca derivaciones temporales en los vasos lesionados para mantener el flujo sanguíneo, en lugar de la ligadura o la revascularización definitivas, y utiliza la fasciotomía para evitar el síndrome compartimental de las extremidades.
Laparotomía:
- Debe realizarse a través de una incisión en la línea media.
Embalaje y exploración:
- Inmediatamente después de abrir el peritoneo, se introducen compresas en los cuatro cuadrantes. Las compresas se aplican primero donde el sangrado parece ser más significativo. Para explorar el abdomen, los paquetes abdominales se retiran deliberadamente en orden inverso y se controla el sangrado activo. Posteriormente, se abordará cualquier contaminación gastrointestinal.
- En general, la hemorragia se controla mediante la resección de órganos no esenciales gravemente dañados (ej. el bazo), dejando empaquetados los órganos esenciales gravemente dañados (ej. el hígado) y ligando o desviando los vasos intraabdominales lesionados.
- Aunque se puede ligar cualquier vaso sanguíneo intraabdominal no esencial, se debe considerar la derivación siempre que sea posible. Este enfoque mantiene la perfusión mientras se controla el sangrado.
Control de la contaminación: Se obtiene mediante reparación o resección de vísceras huecas perforadas:
- Las lesiones gástricas se pueden reparar rápidamente. Las lesiones del intestino delgado se pueden reparar dependiendo de la experiencia y agilidad del equipo quirúrgico. En caso contrario, en lesiones graves es preferible la resección, dejando el asa discontinua en lugar de reanastomosar, lo que agiliza la cirugía y además evita la potencial complicación postoperatoria de dehiscencia de la anastomosis.
- Realizar una anastomosis ante perfusión disminuida o transfusiones múltiples aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosis gastrointestinal.
Cierre abdominal temporal:
- Los apósitos de presión negativa se utilizan con frecuencia porque permiten el drenaje peritoneal, puede ser contabilizado, mejoran la capacidad de aproximar los bordes fasciales y facilitan el segundo abordaje.
- Puede ser necesaria una segunda laparotomía si el paciente permanece hemodinámicamente inestable o hipotérmico, donde la posibilidad de una lesión no diagnosticada está causando sangrado o contaminación.
Toracotomía y esternotomía: Utilizan los mismos principios de la laparotomía.
Cirugía ortopédica:
- Fijación externa, tracción o inmovilización.
- Se enfoca en reducir y estabilizar los segmentos fracturados, lo que ayuda a controlar el sangrado y reduce el riesgo de lesiones en los nervios y vasos circundantes.
- En casos seleccionados, la fijación externa también puede servir como terapia definitiva para una fractura, particularmente aquellas que involucran la tibia.
Craniectomía descompresiva: Es realizada para controlar la presión intracraneal que no se puede controlar adecuadamente con terapia médica o después de la evacuación de un hematoma intracraneal (ej. hematoma epidural o subdural), donde se espera un edema cerebral significativo. La craneoplastia definitiva se realiza de dos a tres meses después de la operación.
Lesión renal grave: Es posible que se requiera una nefrectomía unilateral para controlar el sangrado de un riñón lesionado si se palpa un riñón contralateral normal. En el raro caso de que ambos riñones estén lesionados, se puede intentar la corrección quirúrgica. En casos de lesión ureteral en el paciente inestable, el uréter puede exteriorizarse a través de una incisión separada y suturarse a la piel, similar a un estoma o puede colocarse un stent dentro del uréter y exteriorizarse.
Lesión pélvica: Cuando las fracturas de la pelvis causan lesión en la uretra posterior y no se puede colocar un catéter uretral a través del defecto, se realiza un drenaje suprapúbico. La uretroplastia definitiva se realizará de tres a seis meses después.
Resucitación
Comienza en la fase prehospitalaria y debe aplicarse en todas las fases del abordaje de control de daños.
Los objetivos de la atención en la unidad de cuidados intensivos son continuar con la reanimación de rescate con líquidos, calentar al paciente y obtener las pruebas que pueden ser necesarias para definir mejor la extensión de las lesiones. Estas medidas, junto con el manejo de las vías respiratorias y la ventilación adecuada, ayudarán a normalizar el suministro de oxígeno a los tejidos y resolver la acidosis y las coagulopatías.
Reparación definitiva y cierre
Reparación definitiva:
- Suele comenzar de 24 a 48 horas después de la lesión inicial, dependiendo del estado fisiológico del paciente.
- Los segmentos intestinales exteriorizados a modo de estoma serán anastomosados para reconstruir el tránsito intestinal.
- Las derivaciones que se habían colocado como un conducto temporal para mantener el flujo sanguíneo se retiran del vaso reparado y cuando sea posible se reemplazan con injertos de interposición o de derivación.
- Cuando es posible, se corrigen los defectos de la fascia abdominal y de los tejidos blandos.
Retraso en el cierre abdominal o de tejidos blandos:
- El cierre abdominal o la cobertura de tejidos blandos se retrasa hasta que toda la contaminación esté bajo control y se haya reducido el edema y la inflamación, lo que puede llevar varias semanas para las heridas de las extremidades o hasta 10 a 12 meses para la reparación de la hernia ventral.
- La craneoplastia generalmente se realiza de seis a ocho semanas después de la cirugía inicial, una vez que el edema cerebral se ha resuelto por completo.
[Ver – Atención inicial en politraumatismo (ATLS)]
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