Actualizado 22 agosto 2023
Generalidades
Los pacientes con cirrosis, con o sin hipertensión portal, tienen un riesgo elevado de resultados adversos cuando se someten a cirugía, como mortalidad intrahospitalaria elevada y hospitalización prolongada.
La miríada de efectos sistémicos de la disfunción hepática también aumentan la frecuencia de otras complicaciones, como hemorragia, infección, encefalopatía e insuficiencia renal.
Es preciso identificar a los pacientes con riesgo y optimizar sus condiciones médicas antes de la cirugía a fin de disminuir las complicaciones post-operatorias.
Clasificación
- La mejor medición validada del riesgo preoperatorio en pacientes con cirrosis es la calificación Child-Pugh, que refleja un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad perioperatorias con los grados más altos de disfunción hepática, aunque la evidencia reciente sugiere que también puede usarse el Model for End-Stage Liver Disease (MELD).
- Una clase C de Child-Pugh con calificación MELD >15 se consideran contraindicaciones para cirugías electivas. Un paciente con calificación MELD de 10-15 puede someterse con cautela a un procedimiento electivo o semi urgente.
Diagnostico
Presentación clínica
- Como parte de la anamnesis y la exploración física, debe buscar evidencia de enfermedad hepática.
- Los detalles en los antecedentes incluyen abuso de alcohol o drogas y transfusión sanguínea previa.
- La evidencia de disfunción hepática en la exploración física puede ser evidente, como la ictericia y distensión abdominal por ascitis, pero otras alteraciones, como los angiomas en araña, el eritema palmar y la atrofia testicular, pueden ser más sutiles.
- Otros indicadores del riesgo de enfermedad hepática pueden encontrarse en la evaluación preoperatoria (ej. antecedente familiar de hemocromatosis).
Exámenes de laboratorio
- No se recomiendan las pruebas de laboratorio de rutina para disfunción hepática en pacientes que se presentan para cirugía sin sospecha clínica ni diagnóstico de enfermedad hepática.
- En las personas en las que se sospecha o confirma enfermedad hepática, es primordial que evalúes la función hepática y renal, incluidos electrólitos séricos, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina, coagulación y creatinina.
Tratamiento
- Los pacientes con hepatitis viral o alcohólica aguda toleran poco la cirugía, por lot anto, se recomienda posponer el procedimiento hasta la recuperación.
- Los pacientes con hepatitis crónica sin evidencia de descompensación hepática, casi siempre, toleran bien la intervención quirúrgica. Con base en las tasas elevadas de mortalidad perioperatoria en sujetos con cirrosis avanzada, debes considerar con seriedad las alternativas no quirúrgicas.
- Para pacientes que requieren cirugía, hay que tomar medidas para optimizar el estado preoperatorio.
- La coagulopatía es frecuente en pacientes con enfermedad hepática.
- La vitamina K se administra de manera convencional si el índice normalizado internacional (INR) está elevado. Es probable que la coagulopatía sea resistente a esta medida, ya que la anormalidad es secundaria a la disfunción hepática y no deficiencia nutricional. A veces, se requieren plasma fresco congelado y crioprecipitado.
- La administración de derivados sanguíneos puede elevar el riesgo de sobrecarga de volumen o lesión pulmonar, pero no siempre mejora el riesgo hemorrágico.
- La trombocitopenia es un fenómeno frecuente y, en general, debe corregirse si es grave.
- Cabe señalar que la recomendación general para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos es una cuenta plaquetaria mínima de 50 000.
- Es importante que corrija las anormalidades electrolíticas para reducir el riesgo de arritmias cardiacas y encefalopatía.
- Por otro lado, es preciso identificar y corregir los cambios en la función renal.
- Debe prestar mucha atención al estado del volumen. Muchos pacientes con enfermedad hepática desarrollan hiponatremia hipovolémica y, en ciertos casos, es necesario restringir el agua. Esto puede complicarse en el periodo perioperatorio por el estado de ayuno, el uso reciente de diuréticos, la administración de líquidos EV, etc.
- La ascitis puede influir en la mecánica respiratoria y aumentar el riesgo de dehiscencia de una herida abdominal o hernia, por lo que debes tratarla de manera intensiva.
- Si el tiempo lo permite y el paciente tiene edema en las extremidades inferiores, debe instituir tratamiento diurético.
- Es fundamental que consideres la paracentesis antes de la operación si los diuréticos son inefectivos o si las limitaciones temporales impiden su uso. La ascitis también puede drenarse por completo durante la cirugía.
- No se ha demostrado que la colocación preoperatoria de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT), antes de cirugías abdominales electivas, reduzca la pérdida sanguínea transoperatoria o las complicaciones post-operatorias ni que mejore la supervivencia acumulativa.
- Debe evaluar y tratar la encefalopatía.
- Es esencial iniciar lactulosa, ajustada para producir 2 a 4 evacuaciones blandas al día, en pacientes con encefalopatía. También puede considerar la rifaximina, sobre todo, si el paciente ha tenido episodios frecuentes.
- Los sedantes y otros narcóticos pueden desencadenar o agravar la encefalopatía, por lo que debe emplearlos con cautela y considerar reducciones en la dosis.
- La coagulopatía es frecuente en pacientes con enfermedad hepática.
(Ver – Evaluación cardiaca preoperatoria)
Referencias bibliográficas
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