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Colangitis aguda

Actualizado 08 mayo 2023

Definición

Síndrome clínico secundario a estasis e infección de la vía biliar. Caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal.

Fisiopatología

La infección del tracto biliar suele ser secundaria a la obstrucción del flujo de bilis, lo que permite que las bacterias asciendan a través del duodeno o se transloquen a través de la circulación portal.

Rara vez ocurre por diseminación hematógena.

El aumento de la presión intraductal conduce a cambios en las uniones estrechas, con aumento de la permeabilidad ductal, reducción de la producción de IgA y disfunción de las células de Kupffer, además de permitir la colonización bacteriana por estasis biliar.

Microbiología

Los agentes bacterianos más relacionados con la colangitis son:

  • Gram-negativo:
    • Escherichia coli (25-50%).
    • Klebsiella spp (15-20%).
    • Enterobacter spp (5-10%).
  • Gram positivas:
    • Streptococcus spp.
    • Enterococcus spp (10-20%).
  • Anaerobios (4-20%):
    • Bacteroides.
    • Clostridios.
    • Generalmente asociadas a colangitis a repetición o por manipulación quirúrgica de la vía biliar.
Presentación clínica

Cuadro clínico:

  • Fiebre.
  • Dolor en el hipocondrio derecho.
  • Ictericia.
  • Confusión mental.
  • Hipotensión.
  • Postración.

Factores de riesgo:

  • Coledocolitiasis (60%).
  • Estenosis benignas (ej. colangitis esclerosante primaria, colangiopatía asociada al SIDA, etc).
  • Tumores malignos.
  • Colangiografía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y otros procedimientos invasivos.
  • Parásitos (tricuriasis y ascariasis).
  • Enfermedad de Caroli.
  • síndrome de Sump.
  • Historia de la papilotomía.
  • Divertículo duodenal periampular.
  • Stents biliares.
  • Síndrome de Mirizzi.
Examen físico

Hallazgos principales:

  • Fiebre, dolor abdominal e ictericia (tríada de Charcot), presente hasta en un 50-75% de los pacientes. Alta especificidad pero baja sensibilidad para el diagnóstico.
  • Confusión mental e hipotensión, además de la tríada de Charcot (pentad de Reynolds), marcador de morbilidad y mortalidad.
  • Náuseas y vómitos.
  • Shock séptico.

Los pacientes de edad avanzada y/o los que utilizan glucocorticoides/inmunosupresores pueden presentar únicamente hipotensión como manifestación de la enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de colangitis se basa en los criterios diagnósticos de Tokio, 2018.

Exámenes de rutina:

  • Hemograma completo:Puede tener leucocitosis con desviación a la izquierda.
  • Función renal y electrolitos.
  • Transaminasas.
  • Fosfatasa alcalina.
  • Gammaglutamiltransferasa (GGT).
  • Bilirrubina total y fracciones.
  • Proteína C-reactiva.
  • Gases arteriales.
  • Amilasa y lipasa: 
    • Solicitados para evaluar la presencia de pancreatitis concomitante.
    • Pueden aumentar de 3 a 4 veces el límite superior de lo normal.
  • Beta HCG: Debe solicitarse en mujeres jóvenes.
  • Análisis de orina: También puede solicitarse para el diagnóstico diferencial con pielonefritis y nefrolitiasis.

Hepatograma, alterado con patrón generalmente colestásico: Aumento de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransferasa, con hiperbilirrubinemia con predominio de bilirrubina directa y ademas alteracion de las transaminasas.

En algunos casos, las transaminasas pueden aumentar mucho (hasta 2000 unidades/L) debido a la necrosis de los hepatocitos.

Hemocultivo: Positivo en 21-71% de los pacientes. Debe solicitarse con el fin de desescalar la antibioticoterapia empírica, en caso de aislamiento bacteriano. Importante en casos de colangitis recurrente para evaluación de trasplante hepático.

Exámenes de imagen: La ecografía o tomografía computarizada de abdomen son los exámenes de elección para confirmar el diagnóstico y evaluación etiológica de pacientes con sospecha de colangitis, sin indicación de CPRE inmediata.

Los pacientes con examen normal, que permanecen con sospecha de colangitis aguda, deben ser sometidos a colangiorresonancia.

Se puede realizar ecoendoscopia cuando hay alta sospecha de litiasis en la via biliar, en pacientes con contraindicaciones para la colangiorresonancia o cuyo diagnóstico no está claro.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Está indicada de forma urgente en el tratamiento de pacientes con colangitis bacteriana asociada a coledocolitiasis, incluso en presencia de pancreatitis.

Si es posible, recolectar bilis para cultivo (28-93% de positividad).

Clasificación

Grado III: Disfunción de uno o más órganos o sistemas a continuación:

  • Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiera Noradrenalina o Dopamina > 5 microgramos/kg/minuto.
  • Disfunción neurológica: Reducción del nivel de conciencia.
  • Disfunción respiratoria: Relación PaO2/FiO2 < 300.
  • Disfunción renal: Oliguria o creatinina ≥ 2 mg/dL.
  • Disfunción hepática: INR > 1.5.
  • Disfunción hematológica: Plaquetas < 100.000/mm3.

Grado II: Dos o más de los siguientes:

  • Leucocitos: > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3.
  • Fiebre (≥ 39 °C).
  • Edad (≥ 75 años).
  • Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina ≥ 5 mg/dL.
  • Hipoalbuminemia: Menos del límite inferior de normalidad x 0.7.

Grado I: No cumple con los criterios para el Grado II o III.

Criterios diagnósticos

Criterios de diagnóstico de Tokio (2018)

A) Inflamación sistémica:

  • A1: Fiebre (> 38 °C) o escalofríos.
  • A2: Pruebas de laboratorio con evidencia de respuesta inflamatoria (leucocitos < 4.000 ó > 10.000 células/mm3).
  • PCR ≥ 1 mg/dL.

B) Colestasis:

  • B1: Ictericia (bilirrubina ≥ 2 mg/dL).
  • B2: Función hepática alterada (FA, GGT, AST ó ALT > 1.5 x Límite superior normal).

C) Imagen:

  • C1: Dilatación de la vía biliar.
  • C2: Evidencia de etiología en imágenes (estenosis, cálculo, stent, etc).

Diagnóstico sospechoso: Un ítem A + un ítem B o C.

Diagnóstico definitivo: Uno de los ítems A asociado a un ítem B + un ítem C.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza, principalmente, con otras formas de abdomen agudo:

  • Apendicitis aguda.
  • Pancreatitis aguda.
  • Absceso hepático o subfrénico.
  • Colecistitis.
  • Colelitiasis.
  • Disfunción del esfínter de Oddi.
  • Dispepsia.
  • Enfermedad de úlcera péptica.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Enfermedad renal a la derecha (principalmente nefrolitiasis y pielonefritis).
  • Hepatitis aguda.
  • Trombosis aguda de la vena porta.
  • Síndrome de Budd Chiari.
  • Neumonía derecha.
  • Síndrome de Mirizzi.
  • Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis y enfermedad pélvica inflamatoria.
  • Sepsis
  • El síndrome coronario agudo.
Seguimiento

Hospitalización: Todos los pacientes deben ser hospitalizados para terapia antibiótica, hidratación, analgesia y evaluación de propuesta de intervención endoscópica o quirúrgica.

Ingreso a cuidados intensivos: Los pacientes con signos de gravedad o múltiples comorbilidades deben ser monitoreados en cuidados intensivos.

Pronóstico: Mortalidad en torno al 10%. La relación neutrófilos/linfocitos se puede utilizar para evaluar el pronóstico. Una relacion al ingreso superior a 15.24 tiene una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 79 % para la colangitis bacteriana aguda grave.

Complicaciones
  • Absceso hepático.
  • Bacteriemia.
  • Sepsis.
  • Disfunción multiorgánica.
  • Shock.
Enfoque terapéutico

Debe basarse en tres pilares:

  • 1. Reanimación con volumen y estabilización hemodinámica.
  • 2. Drenaje de la vía biliar: Debe realizarse lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas del diagnóstico, ya sea quirúrgicamente o mediante CPRE (primera elección, siempre que sea posible). Durante el drenaje de la CPRE, se recomienda realizar una esfinterotomía y extracción de cálculos biliares si se encuentran. El momento óptimo para el drenaje varía según la gravedad:
    • Grado I: 24-48 horas;
    • Grado II : Menos de 24 horas;
    • Grado III: Urgente .
  • Antibioticoterapia:
    • Mantenido durante 7-10 días.
    • Desescalar de acuerdo a cultivos.
    • Algunos estudios recientes recomiendan mantener la antibioterapia durante 4-7 días después del control del foco infeccioso, salvo bacteriemia por Enterococcus spp o Streptococcus spp, en donde se recomiendan 14 días de antibióticos.
    • Si existe una anastomosis bilioentérica, es obligatorio cubrir bacterias anaerobias.

Colangitis de grado I (elija una de las siguientes opciones):

  • Ampicilina + Sulbactam (no recomendado si resistencia > 20%).
  • Cefalozina, Cefuroxima, Ceftriaxona o Cefotaxima con o sin Metronidazol.
  • Cefoxitina.
  • Ertapenem.
  • Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino, Levofloxacino o Moxifloxacino (usar solo si se conoce el perfil de susceptibilidad bacteriana o si es alérgico a los betalactámicos) con o sin metronidazol.

Colangitis de grado II (elija una de las siguientes opciones):

  • Piperacilina + Tazobactam.
  • Ceftriaxona, Cefepima o Ceftazidima con o sin Metronidazol.
  • Ertapenem.
  • Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino, Levofloxacino o Moxifloxacino (usar solo si se conoce el perfil de susceptibilidad bacteriana o si es alérgico a los betalactámicos) con o sin Metronidazol.

Colangitis de grado III (elija una de las siguientes opciones):

  • Piperacilina + Tazobactam.
  • Cefepima o ceftazidima con o sin Metronidazol.
  • Meropenem.
  • Ertapenem.
  • Imipenem.
  • Aztreonam con o sin Metronidazol.

Colangitis asociada a la atención médica (elija una de las opciones a continuación):

  • Piperacilina + Tazobactam.
  • Cefepima o ceftazidima con o sin Metronidazol.
  • Imipenem.
  • Meropenem.
  • Ertapenem.
  • Aztreonam con o sin Metronidazol.

Si coledocolitiasis: Evaluar colecistectomía en la misma hospitalización.

Prescripción hospitalaria

Colangitis grado I

Recomendaciones:

  • Priorizar drenaje de vía biliar, estabilización hemodinámica e inicio de antibioticoterapia.
  • Preferir la CPRE al drenaje quirúrgico siempre que sea posible, idealmente dentro de las primeras 48 horas.
  • Si hay anastomosis bilioentérica, es obligatorio cubrir las bacterias anaerobias.
  • Ajuste la terapia antibiótica empírica en función de los resultados del hemocultivo o del cultivo de bilis.

Dieta e hidratación

1. Dieta oral cero.

2. Hidratación parenteral: Ajustar en base a parámetros hemodinámicos y cuota basal:

  • Ringer lactato o SF al 0.9% 30 mL/kg IV en las primeras 3 horas.
  • SF al 0.9% 500 mL + SG al 5% 40 mL: 1 mL/kg/hora IV, continuo mientras se mantiene en dieta cero.

Tratamiento Farmacológico: Soporte Hemodinámico

Si la hipotensión persistente:

  1. Norepinefrina (8 mg/4 mL) 20 mL + SG al 5% 80 mL (concentración: 200 microgramos/mL). Administrar 0.05-0.1 microgramos/kg/minuto (0.015-0.030 ml/kg/hora) IV en BIC (dosis máxima: 0.5 microgramos/kg/minuto), titular de acuerdo a la respuesta para mantener la presión arterial media entre 65 -75 mmHg.

Antibioticoterapia

Elija uno de los siguientes esquemas según el perfil de susceptibilidad microbiana. Escale o anule la programación según los resultados del cultivo.

Esquema A: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:

  • Ampicilina + Sulbactam (1.5-3 g/vial) 1.5-3 g IV cada 6 horas durante 7-10 días.
  • Ertapenem 1 g IV cada 24 horas, durante 7-10 días.
  • Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas, durante 7-10 días.
  • Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas, durante 7-10 días.
  • Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas, durante 7-10 días.

Esquema B: Tratamiento empírico con asociación:

  • Cefalosporina. +
  • Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 7-10 días. Inclusión opcional en el esquema.

Opciones de cefalosporinas:

  • Cefazolina 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
  • Cefuroxima 1.5 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
  • Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas, durante 7-10 días.
  • Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Medicación profiláctica y sintomática.

En caso de dolor refractario con analgesicos comunes:

  • Morfina (10 mg/1 mL) 1 ampolla + agua destilada 9 mL. Aplicar 3-5 ml de solución IV cada 4 horas si el dolor es intenso. Ajustar según respuesta.

Cuidados

1. Signos vitales cada 6 horas.

2. Diuresis y balance hídrico cada 12 horas.

3. Oxígeno suplementario a través de un catéter nasal, si es necesario.

Colangitis grado II

Realizar las mismas medidas iniciales descritas en la colangitis grado I.

Antibioticoterapia

Elija uno de los siguientes esquemas según el perfil de susceptibilidad microbiana. Escalonar o descalonar de acuerdo con los resultados de los cultivos.

Esquema A: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:

  • Piperacilina + Tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas durante 7-10 días.
  • Ertapenem 1 g IV cada 24 horas, durante 7-10 días.
  • Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas, durante 7-10 días.
  • Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas, durante 7-10 días.
  • Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas, durante 7-10 días.

Esquema B: Tratamiento empírico con asociación:

  • Cefalosporina + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 7-10 días. Inclusión opcional en el esquema.
  • Opciones de cefalosporinas:
    • Cefepima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
    • Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas durante 7 a 10 días.
    • Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Colangitis grado III

Realizar las mismas medidas iniciales descritas en la colangitis grado I.

Antibioticoterapia

Elija uno de los siguientes esquemas según el perfil de susceptibilidad microbiana. Escalonar o descalonar según los resultados de los cultivos.

Esquema A: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:

  • Piperacilina + Tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas durante 7-10 días.
  • Ertapenem 1 g IV cada 24 horas, durante 7-10 días.
  • Meropenem 1 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
  • Imipenem 1 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Esquema B: Tratamiento empírico con asociación:

  • Cefalosporina + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 7-10 días. Inclusión opcional en el esquema.
  • Opciones de cefalosporinas:
    • Cefepima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
    • Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Esquema C: Tratamiento empírico con asociación:

  • Aztreonam 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 7-10 días. Inclusión opcional en el régimen.

Colangitis asociada a la atención médica

Realizar las mismas medidas iniciales descritas en la colangitis grado I

Antibioticoterapia

Elija uno de los siguientes esquemas según el perfil de susceptibilidad microbiana. Escalonar o descalonar la programación según los resultados del cultivo.

Esquema A: Tratamiento empírico con monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:

  • Piperacilina + Tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas durante 7-10 días.
  • Ertapenem 1 g IV cada 24 horas, durante 7-10 días.
  • Meropenem 1 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
  • Imipenem 1 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Esquema B: Tratamiento empírico con asociación:

  • Cefalosporina + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 7-10 días. Inclusión opcional en el esquema.
  • Opciones de cefalosporinas:
    • Cefepima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
    • Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Esquema C: Tratamiento empírico con asociación:

  • Aztreonam 2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 7-10 días. Inclusión opcional en el esquema.

Referencias bibliográficas

Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018; 25(1):31-40.

Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018; 25(1):3-16.

Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021; 94(2):207-221.e14.

Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018; 25(1):17-30.

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Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-164.

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