Colitis pseudomembranosa

Actualizado 03 octubre 2024

Definición

El Clostridioides difficile es un bacilo Gram-positivo, formador de esporas, cuyas toxinas causan enfermedades gastrointestinales con un amplio espectro de gravedad.

El cuadro clínico varía desde diarrea leve hasta megacolon tóxico, pudiendo llevar a la muerte. En las últimas décadas, la infección por C. difficile ha sido reconocida como la principal causa bacteriana de diarrea asociada a la terapia antibiótica, así como un patógeno nosocomial de gran importancia epidemiológica, asociado con una creciente morbimortalidad en diversos países.

Fisiopatología

La infección por C. difficile comienza tras un desequilibrio de la microflora normal del colon, generalmente provocado por la terapia antibiótica. Al llegar al intestino delgado, en presencia de sales biliares, las esporas de C. difficile comienzan a germinar, transformándose en formas vegetativas. Estas, al alcanzar el colon y encontrar condiciones favorables, colonizan la mucosa y producen las toxinas A y B.

Se produce entonces la liberación de citocinas proinflamatorias y un aumento de la permeabilidad vascular, lo que lleva a un intenso proceso inflamatorio que destruye el epitelio intestinal, culminando en la aparición de diarrea y toxemia sistémica.

Epidemiología

La infección por C. difficile es actualmente la principal causa de diarrea asociada a los cuidados de salud, especialmente en entornos hospitalarios, representando entre el 20-30% de todos los casos de diarrea relacionada con antibióticos, el 50-75% de las colitis asociadas a antibióticos y más del 90% de las colitis pseudomembranosas en pacientes hospitalizados. Recientemente, también se ha observado un aumento en los casos de infección por C. difficile en la comunidad.

El Clostridioides difficile forma parte de la microbiota fecal residual en el 1-3% de la población y en más del 20% de los adultos hospitalizados. Es común que los recién nacidos sean portadores asintomáticos de esta bacteria, con tasas que superan el 50% en los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, el desarrollo de la enfermedad es raro en la población pediátrica, probablemente debido a la falta de expresión de receptores para las toxinas en esta etapa de la vida.

A principios de la década de los 2000, la aparición de una cepa hipervirulenta, NAP1/BI/027, causó brotes y un aumento de la mortalidad por infección por C. difficile en diversas regiones del mundo, especialmente en Estados Unidos y Europa.

Presentación clínica

Cuadro clínico:

El cuadro clínico de la infección por C. difficile varía desde casos asintomáticos (aproximadamente el 50% de las infecciones) hasta cuadros graves, eventualmente fatales, que representan entre el 5 y el 10% del total.
La gravedad clínica es variable y depende de la patogenicidad de la cepa bacteriana, el estado inmunológico del paciente y sus comorbilidades.
Generalmente, la infección se manifiesta como diarrea acuosa asociada con dolor abdominal, náuseas y anorexia. La fiebre puede presentarse en hasta el 15% de los casos.
Puede evolucionar a megacolon tóxico.

Criterios de gravedad:

Albúmina < 3 g/dL
Leucocitosis > 15.000 células/mL
Creatinina > 1.5 mg/dL
Shock
Íleo
Perforación intestinal o distensión abdominal

Conceptos:

Infección grave: Infección por C. difficile + leucocitosis > 15.000 células/mL o creatinina > 1.5 mg/dL.
Cuadro fulminante: Infección grave + shock o hipotensión, íleo paralítico, megacolon.
Infección recurrente: Recurrencia de la diarrea hasta ocho semanas después de finalizar el tratamiento.

Factores de riesgo:

Principal factor de riesgo: Uso reciente de antibióticos de amplio espectro. Cualquier antibiótico puede potencialmente desencadenar el cuadro:
- Frecuentemente asociados: Fluoroquinolonas, Clindamicina, Cefalosporinas, Penicilinas, Carbapenémicos.
- Ocasionalmente asociados: Macrólidos, Trimetoprim-sulfametoxazol.
- Raramente asociados: Aminoglucósidos, Tetraciclinas, Metronidazol, Vancomicina.
Terapia antisecretora: Inhibidores de bomba de protones o antihistamínicos disminuyen la barrera ácida y la cantidad de inoculación bacteriana necesaria para causar la enfermedad, predisponiendo así a la infección.
Colonización por Clostridioides difficile.
Cirrosis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Diabetes mellitus.
Enfermedad renal crónica.
Inmunosupresión.
Personas mayores de 65 años.
SIDA.
Presencia de invasión gastrointestinal (sonda nasogástrica u orogástrica, sonda nasoentérica).
Cirugía gastrointestinal reciente.
Neoplasias y quimioterapia.
Trasplante de órganos.
Hospitalización en UCI y ventilación mecánica.
Alto índice de comorbilidades de Charlson.
Desnutrición.

Enfoque diagnóstico

La infección por C. difficile debe sospecharse en individuos con tres o más episodios de evacuación al día, con heces líquidas, y exposición a factores de riesgo relacionados con la infección. El diagnóstico es clínico-laboratorial.

Exámenes de laboratorio de rutina:

Hemograma.
Urea y creatinina.
Electrolitos.
Albúmina.
Gasometría arterial si hay criterios de gravedad.

Diagnóstico específico:

Una muestra de heces líquidas debe transportarse al laboratorio en menos de 2 horas.
Es preferible usar algoritmos diagnósticos en lugar de pruebas aisladas (ej. GDH + toxina A/B seguido de NAAT si los resultados son discordantes; NAAT + toxina A/B).
Si la sospecha clínica es alta, puede utilizarse NAAT aislada.
Los pacientes asintomáticos no necesitan ser testeados.
El tratamiento empírico debe evitarse, debido a que aumentan los costos hospitalarios.
No se deben repetir pruebas diagnósticas de C. difficile en los primeros 7 días del mismo episodio de diarrea.
No está indicado realizar pruebas de control de tratamiento.

Métodos diagnósticos específicos:

Detección de toxinas A y B en heces por ensayo inmunoenzimático (EIA): Rápido y fácil de realizar, con baja sensibilidad y alta especificidad. Útil como prueba confirmatoria, pero no debe utilizarse de forma aislada debido a una alta proporción de falsos negativos.
Detección del antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH): Enzima constitutiva de C. difficile. Es una prueba rápida, económica y de cribado, que requiere confirmación con PCR (NAAT) o EIA para toxinas A/B. Un resultado negativo prácticamente excluye la infección.
NAAT (PCR): Detecta genes responsables de la producción de las toxinas A y B. Alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, su costo y requerimientos técnicos limitan su uso.
Ensayo de neutralización de citotoxicidad celular: Prueba gold standard para la detección de toxinas, pero requiere infraestructura especializada y tiempo prolongado.
Cultivo toxigénico: También considerado gold standard, pero su procesamiento demora 72 horas, lo que lo limita a investigaciones epidemiológicas.

Estudios de imagen:

Radiografía abdominal en bipedestación: Útil para evaluar dilatación colónica y signos de megacolon tóxico (dilatación del colon > 7 cm o 12 cm en el ciego).
Colonoscopia o rectosigmoidoscopia: Indicada solo si es necesario un diagnóstico diferencial con otras patologías intestinales. Se prefiere la rectosigmoidoscopia flexible por menor riesgo de perforación. Permite visualizar pseudomembranas y realizar biopsias. La ausencia de pseudomembranas no excluye la infección por C. difficile.

Diagnóstico diferencial

Abdomen agudo obstructivo.
Apendicitis.
Diarrea infecciosa invasiva, como E. coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Salmonella spp, Shigella, etc.
Tuberculosis intestinal.
Sífilis anorrectal.
Proctitis por Chlamydia trachomatis.
Colitis por citomegalovirus.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Diarrea osmótica asociada a la nutrición enteral.
Diarrea asociada a medicamentos.
Enfermedad celíaca.

Enfoque terapéutico

Concepto fundamental: Los factores de riesgo para la infección por Clostridioides difficile deben eliminarse siempre que sea posible.

Se consideran pacientes de bajo riesgo los jóvenes sin comorbilidades, que pueden ser tratados de manera ambulatoria.

Soporte clínico:

Resucitación volémica.
Corrección de trastornos hidroelectrolíticos.
Tratamiento específico que se describe más abajo.

Abordaje quirúrgico (colectomía subtotal): Está indicado en presencia de:

Megacolon tóxico.
Perforación colónica.
Enfermedad rápidamente progresiva, con shock séptico y falla multiorgánica.

El abordaje quirúrgico es necesario en aproximadamente el 1% de los casos.

Si el paciente está en tratamiento con antibióticos para otra patología, se sugiere mantener el tratamiento para C. difficile durante al menos 7 días después de finalizar la otra terapia antibiótica.

Recurrencia: La recurrencia se define como un nuevo episodio de diarrea en hasta 8 semanas después de finalizar el tratamiento de una infección por C. difficile. Ocurre en al menos el 20% de los pacientes, ya que la terapia con antibióticos, además de causar disbiosis, muchas veces no elimina las esporas. La probabilidad de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio.

Trasplante de microbiota fecal: Debe realizarse preferiblemente mediante colonoscopia, enema o cápsulas. Constituye la terapia de elección en casos de recurrencia, incluso después de un trasplante previo, y está asociado con una tasa de curación promedio del 70-80%. Puede considerarse en pacientes con infección fulminante por C. difficile, refractarios a la terapia antibiótica y no candidatos a tratamiento quirúrgico. La evaluación de la eficacia del tratamiento debe realizarse una semana después y una vez culminada 4 semanas. Si ocurre recurrencia, el trasplante de microbiota fecal puede repetirse. Actualmente existen opciones disponibles comercialmente, aunque de alto costo: RBX2660 – REBYOTA (enema) y SER-109 – VOWST (vía oral).

Profilaxis

Los dos pilares de la profilaxis de la infección por C. difficile son:

Uso racional de antibióticos.
Estrategias de precaución de contacto e higiene de pacientes y profesionales de la salud para reducir la diseminación de la bacteria en el entorno hospitalario.

Los pacientes con infección deben ser aislados durante al menos 48 horas después de que cese la diarrea.

El uso de probióticos no está recomendado para prevenir el primer episodio ni las recurrencias, pero puede emplearse para reducir la diarrea asociada a la terapia antibiótica.

Pacientes con alto riesgo de recurrencia o infección recurrente que no sean candidatos a un trasplante de microbiota fecal pueden usar vancomicina oral como medida para prevenir recaídas si requieren un nuevo curso de terapia antibiótica. El Bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal humano contra la toxina B de C. difficile) por vía intravenosa también puede emplearse para minimizar el riesgo de recurrencia.

Observación: El alcohol no es efectivo para eliminar este patógeno, por lo que es necesario lavarse las manos con agua y jabón, seguido de clorhexidina degermante. Los pacientes que necesiten someterse a exámenes (como tomografía o radiografía) deben seguir las mismas precauciones de contacto. Los equipos y mobiliarios utilizados deben desinfectarse con hipoclorito de sodio al 1%, y no con alcohol al 70%.

Prescripción ambulatoria

Episodio inicial leve

Orientación al prescriptor:
- Siempre que sea posible, eliminar factores de riesgo asociados con la infección por Clostridioides difficile.
- Corregir activamente los trastornos hidroelectrolíticos.
- Aislamiento por contacto al menos hasta 48 horas después de la mejoría de la diarrea.
- Lavarse las manos con agua y jabón después del contacto con el paciente.
- A partir de la segunda recurrencia, se recomienda realizar un trasplante de microbiota fecal, si está disponible. Los antibióticos deben suspenderse de 1 a 3 días antes del trasplante de microbiota fecal.
- En caso de recurrencia después del trasplante de microbiota fecal, se debe realizar otro trasplante.
- La infección grave se define como infección por C. difficile más leucocitosis > 15.000/mm³ o creatinina > 1.5 mg/dL.
- En muchos paises no existe una formulación específica de Vancomicina para administración oral. Se utiliza la ampolla habitualmente destinada para uso intravenoso, administrándola por vía oral.
- Otros medicamentos, como Fidaxomicina y Bezlotoxumab, empleados para el tratamiento y la prevención de recurrencias, respectivamente, no están disponibles en muchos paises.
- El uso de probióticos no está indicado durante la infección ni para la prevención de recaídas.
Tratamiento farmacológico:
- Antibioticoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
  - Metronidazol: 500 mg VO cada 8 horas por 10 días, si el paciente es de bajo riesgo.
  - Vancomicina (500 mg/ampolla): 125 mg VO cada 6 horas durante 10 días.

Episodio inicial grave

Orientación al prescriptor:
- Siempre que sea posible, eliminar factores de riesgo asociados con la infección por Clostridioides difficile.
- Corregir activamente los trastornos hidroelectrolíticos.
- Aislamiento por contacto al menos hasta 48 horas después de la mejoría de la diarrea.
- Lavarse las manos con agua y jabón después del contacto con el paciente.
- A partir de la segunda recurrencia, se recomienda realizar un trasplante de microbiota fecal, si está disponible.
- En caso de recurrencia después del trasplante de microbiota fecal, se debe realizar otro trasplante.
- La infección grave se define como infección por C. difficile más leucocitosis > 15.000/mm³ o creatinina > 1.5 mg/dL.
- En muchos paises, no existe una formulación específica de Vancomicina para administración oral. Se utiliza la ampolla habitualmente destinada para uso intravenoso, administrándola por vía oral.
- Otros medicamentos, como Fidaxomicina y Bezlotoxumab, empleados para el tratamiento y la prevención de recurrencias, respectivamente, no están disponibles en muchos paises.
- El uso de probióticos no está indicado durante la infección ni para la prevención de recaídas.
Tratamiento farmacológico:
- Antibioticoterapia: Vancomicina (500 mg/ampolla): 125 mg VO cada 6 horas durante 10 días.

Primera recurrencia

Tratamiento farmacológico – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A:
  - Si Metronidazol en el primer tratamiento: Vancomicina (500 mg/ampolla): 125 mg VO cada 6 horas durante 10 días.
- Esquema B:
  - Si Vancomicina en el primer tratamiento: Vancomicina (500 mg/ampolla): 125 mg VO cada 6 horas durante 10-14 días; luego, cada 12 horas durante 7 días; después, cada 24 horas durante 7 días; y luego, cada 2-3 días durante 2-8 semanas.

Segunda recurrencia

Tratamiento farmacológico – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A:
  - Monoterapia: Vancomicina (500 mg/ampolla): 125 mg VO cada 6 horas durante 10-14 días; luego, cada 12 horas durante 7 días; después, cada 24 horas durante 7 días; y luego, cada 2-3 días durante 2-8 semanas.
- Esquema B: Tratamiento con Vancomicina durante 10 días seguido de 20 días con Rifaximina.
  - Vancomicina (500 mg/ampolla): 125 mg VO cada 6 horas durante 10 días.
  - Después del tratamiento con Vancomicina: Rifaximina 400 mg VO cada 8 horas durante 20 días.

Prescripción hospitalaria

Episodio fulminante

Orientación al prescriptor – Recomendaciones:
- Se define como enfermedad fulminante por la presencia de criterios de enfermedad grave + shock, hipotensión, íleo o megacolon.
- El paciente con enfermedad fulminante debe ser evaluado conjuntamente con el cirujano.
- Se puede intentar el trasplante de microbiota fecal.
Dieta e hidratación:
- Dieta oral suspendida.
- Hidratación endovenosa: Según los parámetros hemodinámicos y los requerimientos básicos.
Tratamiento farmacológico – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A:
  - Monoterapia: Vancomicina (500 mg/ampolla): 500 mg VO o SNG cada 6 horas durante 10 días.
- Esquema B: Si hay presencia de íleo paralítico. Asociación:
  - [Vancomicina (500 mg/ampolla) 500 mg VO o SNG cada 6 horas durante 10 días] + [Enema de vancomicina (500 mg/ampolla): Disolver 500 mg en 100 mL de SF al 0.9% y aplicar por vía rectal cada 6 horas durante 10 días] + [Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas durante 10 días].

(Ver – Clostridioides difficile – GDH)

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