Actualizado 01 julio 2023
Definición
Orientación y sistematización sobre cómo comunicar de manera efectiva, ética y empática malas noticias o noticias difíciles en el contexto de la comunicación en salud.
Introducción
Saber comunicar malas noticias correctamente es fundamental en la atención primaria de salud.
Una enfermedad es un proceso de crisis, por lo tanto, la forma en que se transmiten las malas noticias repercute directamente en la salud del paciente y su familia.
Malas noticias en salud
Definición: Cualquier información que pueda causar daño o angustia al paciente y su familia o que altere de forma drástica y negativa la percepción que la persona tiene de su futuro.
Las malas noticias no siempre implican el diagnóstico de una enfermedad grave, enfermedad terminal o muerte.
Estos son algunos ejemplos que ocurren en la atención primaria en salud:
- Mujeres embarazadas (embarazo planeado o no planeado) con aborto sospechado/confirmado.
- Mujer joven con antecedentes y exploración neurológica sospechosa de esclerosis múltiple (enfermedad neurológica con riesgo de secuelas progresivas).
- Niño/adolescente con polidipsia y pérdida de peso con probable inicio de Diabetes Mellitus tipo 1.
- Hombres con diagnóstico confirmado de VIH o tuberculosis (enfermedades crónicas aún estigmatizadas).
- Mujer con resultado BIRADS 4 o 5 (hallazgos sospechosos o muy sospechosos) en mamografía de diagnóstico o screening (probabilidad moderada/alta de diagnóstico de cáncer de mama).
Los contextos biográficos y sociales de la persona interfieren directamente en la forma en que se recibe la noticia y el significado que adquiere.
Ej: mujer con antecedentes familiares de cáncer (madre fallecida por cáncer de piel, melanoma) que recibe un diagnóstico de lesión de carcinoma basocelular sospechada/confirmada (lesión maligna, pero con excelente pronóstico ya que crece lentamente y rara vez progresa a metástasis a distancia ).
Protocolo SPIKES (1992)
Describe los seis pasos a seguir, de manera didáctica, para que los profesionales de la salud comuniquen malas noticias.
S (Setting up): Preparación para el encuentro
- Ambiente: Busque un ambiente tranquilo, sin interrupciones, confidencial y sin muebles entre el profesional y el paciente, informe con anticipación cualquier restricción de tiempo que pueda interrumpir el diálogo, apague los dispositivos que producen ruido como radios y televisores, deje el teléfono celular en modo silencioso, tenga pañuelos de papel disponibles.
- Caso: Prepararse mentalmente para el proceso, revisar información de la historia clínica del paciente y estado de salud actual, así como la base científica de esos datos.
- Participantes: Sugiera que participen uno o dos familiares o acompañantes. Puede ser apropiado que el médico llame al apoyo de enfermería, psicología y/o trabajador social cuando sea posible.
P (Perceptión): Percepción del paciente
- Inicialmente, explore la comprensión del paciente y la familia de lo que está sucediendo con preguntas abiertas. Ej:
- “¿Sabes por qué te llamaron?”.
- “¿Qué sabes de esta enfermedad?”.
- “¿Qué te han hablado otros médicos sobre tu diagnóstico?”.
- Observar el nivel de conocimiento y vocabulario utilizado por el paciente, tomando estos elementos como base para la comunicación.
- Utilizar preguntas cerradas o dirigidas para comprobar el grado de comprensión del paciente sobre su problema. Ej:
- «¿Sabes lo que significa el resultado de esta prueba?».
- “¿Crees que tu caso es grave?”.
La disparidad entre la información médica real y las percepciones del paciente puede sugerir situaciones de negación de la enfermedad, ilusiones o expectativas poco realistas.
I (Invitation): Invitando al paciente al dialogo
- Identificar si el paciente quiere estar completamente informado o prefiere que un familiar reciba información. Ej:
- “¿Quieres que te explique todo lo que está pasando o prefieres que hable con uno de tus familiares?”.
- “¿Te gustaría saber en detalle o solo un resumen de los resultados?”.
- Si el paciente deja claro que no quiere saber detalles, es importante permanecer disponible para hablar cuando quiera.
K (Knowledge): Transmitir la información
- Comienza advirtiendo que se avecinan malas noticias. Ej:
- «Lamentablemente tengo malas noticias que darte».
- «Lamento decirte que…».
- Brindar información de forma clara, con vocabulario compatible con la capacidad de comprensión del paciente, evitando términos técnicos y respetando los deseos y límites previamente establecidos.
- Trate de recapitular y aprovechar las expresiones y discursos previos del propio paciente.
- En el discurso, use pausas y confirme que el paciente entendió. Ej. “¿Tiene alguna pregunta sobre lo que hemos hablado hasta ahora?”.
- Evitar actitudes y frases que produzcan aislamiento y distanciamiento. Ej. «No hay nada más que podamos hacer por usted».
E (Emotions): Explorar las emociones
- Reconocer, acoger y respetar las emociones del paciente, combinando actitudes empáticas, exploratorias y validadoras.
- Guardar silencio y dar espacio para que el paciente exprese sus sentimientos (silencio, llanto, enfado, inconformidad o negación).
- Explora las emociones experimentadas. Ej:
- «¿Cómo te sientes?».
- “¿En qué estás pensando?”.
- Valide las emociones del paciente demostrando comprensión de estas reacciones a las malas noticias. Ej:
- “Puedo ver lo difícil que ha sido esta situación para ti”.
- “Desearía que esta noticia fuera mejor”.
S (Strategy and summary): Resumiendo y organizando estrategias
- Preguntar al paciente si este es el momento más oportuno para continuar la conversación.
- Presentar opciones de atención y tratamiento, con base en la mejor evidencia científica y experiencia profesional.
- Brindar apoyo para la toma de decisiones compartidas, respetando la autonomía del paciente.
- Acordar un plan de atención detallado.
- Finalice el diálogo con un resumen de los principales temas discutidos.
- Asegurarse de que no haya más dudas por parte del paciente y estar disponible para cualquier duda restante.
- Programe el día, la hora y el lugar del regreso y brinde seguridad al paciente, mostrando apoyo durante el proceso de enfrentamiento de la enfermedad.
Protocolo PACIENTE (2017)
Adaptado y validado y basado en el Protocolo SPIKES.
PACIENTE
- P (Preparación).
- A (Accede a cuánto sabe y quiere saber el paciente).
- C (Convide a la verdad).
- I (Información).
- E (Emociones).
- N (No abandone al paciente).
- TE (Trace una estrategia).
“No abandone al paciente”:
- Paso adicional propuesto para que el profesional de la salud asuma la responsabilidad del cuidado del paciente, cualquiera que sea el desenlace de su salud.
- Espacio para pensar en estrategias de alivio de síntomas y ayudar al paciente a replantear sus experiencias de vida.
Orientaciones generales
- Comience siempre por presentar a todos los miembros del equipo de salud presentes y solicite a los participantes que se presenten, informando el nombre y la relación con el paciente.
- Transmitir información de manera realista, sin desesperanza.
- Explorar signos verbales y no verbales de las manifestaciones emocionales del paciente y su familia.
- Evite juzgar las manifestaciones emocionales del paciente.
- Evite frases falsamente tranquilizadoras. Ej:
- “Estoy seguro de que todo estará bien”.
- “No te preocupes, todo estará bien”.
- Evitar activamente el fenómeno de la conspiración del silencio, que se establece como un acuerdo implícito o explícito por parte de familiares, amigos y profesionales, con el objetivo de ocultar al paciente el diagnóstico o la gravedad de la situación.
(Ver – Abordaje del luto en cuidados paliativos)
Referencias bibliográficas
Pereira CR, Calôneg MAM, Lemonica L, et al. The P-A-C-I-E-N-T-E Protocol: An instrument for breaking bad news adapted to the Brazilian medical reality. Rev Assoc Med Bras. 2017; 63(1):43-49.
Vandekieft GK. Breaking Bad News. American Family Physician. 2001; 64(12):1975-1978.
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