Actualizado 03 diciembre 2022
La recolección de los datos debe realizarse directamente con el paciente y/o con uno de sus familiares. La base para la obtención de datos adecuados no debe quedar únicamente en las preguntas recogidas, sino también en los datos asociados obtenidos de la historias clínica.
- Información socioeconómica, vivienda, tipo de sangre y aceptación de transfusión de sangre.
- Antecedentes de la enfermedad que motivó el procedimiento.
- Pasado quirúrgico y anestésico.
- Definir la presencia de enfermedades del corazón y factores de riesgo para su desarrollo.
- Definir las comorbilidades y la necesidad de estabilizarlas.
- Establecer la capacidad funcional (actividades diarias).
- Presencia de marcapasos y/o desfibrilador automático implantable.
- Enumere todos los medicamentos utilizados, incluidos medicamentos homeopáticos, el alcohol y las drogas ilícitas.
- Recopilar datos sobre alergias o reacciones a medicamentos.
- Los exámenes preoperatorios deben ser analizados, anotando cualquier alteración o reportando su normalidad.
Determinar la presencia de comorbilidades
- Enfermedad renal crónica.
- Antecedentes de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico).
- Diabetes mellitus.
- Enfermedad vascular periférica.
- Enfermedades hepaticas.
- Trastornos de la coagulación (ej. enfermedad de Von Willebrand).
- Trastornos de la tiroides (ej. hipertiroidismo, hipotiroidismo).
- Enfermedades pulmonares crónicas (ej. EPOC).
Examen físico
- Objetivo y completo.
- El enfoque principal está en el examen cardiopulmonar y la evaluación del estado volemico.
- Centrar la atención en alteración en los pulsos y soplos arteriales (principalmente carotídeos), venas yugulares hinchadas (aumento de la presión venosa), presencia de R3 o R4, edema en las extremidades, signos de insuficiencia hepática, renal o venosa.
- Evaluar siempre la vía aérea y aplicar la escala de Mallampati.
Elija las preguntas adecuadas
- ¿Alguna vez ha tenido dolor en el pecho?
- ¿Este dolor fue intenso?
- ¿Duró más de 30 minutos?
- ¿Alguna vez ha tenido o tiene dificultad para respirar?
- ¿En reposo?
- ¿Cuándo duerme?
- ¿Cuándo subes escaleras?
- ¿Sueles tener dolor en la pierna (pantorrilla) cuando caminas?
- ¿Suele tener edema en los miembros inferiores?
- ¿Suele tener sibilancias en el pecho?
- ¿Tiene a menudo un resfriado, bronquitis u otras enfermedades respiratorias?
- ¿En las últimas dos semanas?
- ¿Tose con frecuencia?
- ¿Tuviste algún sangrado anormal?
- Heces negras?
- ¿Menstruación excesiva o prolongada?
- ¿Vómitos con sangre?
- ¿Tienes alergias (alimentarias, medicamentosas, respiratorias)?
- Describe detalladamente.
- ¿Tienes anemia?
- ¿Tomas Sulfato Ferroso u otro suplemento?
- ¿Tiene algún familiar o ha tenido alguna vez problemas de sangrado prolongado?
- ¿Ha tomado ácido acetilsalicílico (o medicamentos que contengan esta sustancia) en los últimos 14 días?
- ¿Algún familiar o tu has tenido alguna vez una reacción con la anestesia?
- Describe detalladamente.
- ¿Existe la posibilidad de estar embarazada?
- ¿Cuál es la fecha de su última menstruación?
- Fuma?
- ¿Cuánto tiempo?
- ¿Cuántos cigarrillos al día?
- Reduzca y/o deje de fumar durante 8 semanas previas a la cirugía.
- ¿Tomas alcohol?
- El alcohol debe suspenderse durante al menos 8 semanas previas a la cirugía.
- Usa drogas?
- Cuidado con la retirada brusca de fármacos y el síndrome de abstinencia.
- ¿Qué medicamentos usa regularmente?
Ajustes prequirúrgicos
- Compensar las comorbilidades asociadas antes del procedimiento.
- Suspensión de medicamentos:
- Metformina: Generalmente 48 horas antes del procedimiento, mantener el control glicémico con HGT y corrección con insulina regular.
- Acido acetilsalicílico: 7 días antes (controvertido).
- Clopidogrel: 7 días antes.
- Importante: Algunos estudios demuestran que no existe un aumento del riesgo de sangrado debido al ácido acetilsalicílico, pero la suspensión de Clopidogrel es obligatoria en pacientes con terapia antiplaquetaria dual.
- Cilostazol: 72 horas antes.
- Gingko-biloba: 72 horas antes.
- Ginseng: 7 días antes.
- Rivaroxaban: 24-48 horas antes.
- Pruebas funcionales en pacientes con signos de isquemia miocárdica:
- Si el paciente tiene una buena capacidad funcional (> 4 METS), puede ser sometido a procedimientos quirúrgicos menos complejos estando clínicamente estable, incluso con signos de isquemia.
- Evaluar la fragilidad del paciente (anciano, dependiente, desfavorecido nutricionalmente o con muchas comorbilidades).
El reemplazo preoperatorio de corticoides debe tener en cuenta lo siguiente:
- Uso de > 20 mg diarios de Prednisona o equivalente por cualquier tiempo.
- Clínica de síndrome de Cushing.
- Uso de Prednisona > 5 mg por mas de 21 días en los últimos 6-12 meses.
- Uso de Prednisona ≤ 5 mg administrada en la tarde sin respeto al ritmo circadiano.
- Budesónida inhalada.
- Dosis máxima de corticosteroides inhalados en niños.
- Corticosteroide tópico potente, uso en la cara, los genitales, áreas extensas.
- Tratamiento con oclusión y cambios en la barrera de la piel (ej. psoriasis).
- Apariencia cushingoide, como piel frágil, hematomas, joroba, presión arterial alta, telangiectasias y cara de luna llena.
La reposición con hidrocortisona debe realizarse de acuerdo con las siguientes dosis:
- Cirugía pequeña: Mantener dosis habitual o doblar la dosis el día de la cirugía.
- Cirugía mediana: 50 mg en la inducción anestésica; considerar 25 mg cada 8 horas por 24 horas.
- Cirugía mayor: 50-100 mg en la inducción anestésica y 50 mg cada 6 horas o 100 mg cada 8 horas durante 24 horas.
Pacientes con antecedentes de hipotiroidismo deben tener sus hormonas regularizadas en los últimos 3-6 meses:
- Los pacientes ≥ 65 años (principalmente mujeres) o con posible diagnóstico de hipotiroidismo deben tener TSH y T4 libre.
- Para hipotiroidismo de nuevo diagnóstico en pacientes < 45 años y sin comorbilidades, iniciar tratamiento con 1.6 microgramos/kg/día de T4 (Levotiroxina) en ayunas tempranas o al acostarse.
- Para hipotiroidismo de reciente diagnóstico, en pacientes > 45 años y sin comorbilidades, iniciar Levotiroxina 50 mcg/día y aumentar en 25 microgramos cada 2-4 semanas.
- Para pacientes de edad avanzada y con enfermedades coronarias, la dosis inicial debe ser de 12.5 a 25 microgramos y aumentar de 12.5 a 25 microgramos cada 2 a 4 semanas.
Cirugía bariátrica:
- Orientar a perdida de peso (10%) antes de la cirugía.
Hemotransfusion preoperatoria:
- Indicado en pacientes con niveles de hemoglobina por debajo de 7 mg/dL.
- En pacientes coronarios, niveles de hemoglobina inferiores a 8 mg/dL.
Escores
Los principales escores utilizados para calcular el riesgo cardíaco son:
- Riesgo Cardíaco de Detsky.
- Riesgo Cardíaco de Goldman.
- Riesgo Cardíaco de Lee.
- Riesgo Cardíaco de Lee-Vasc.
(Ver – Principios generales de la consulta médica)
Referencias bibliográficas
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977; 297:845.
Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986; 1:211.
Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, et al. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med. 1986; 146:2131.
Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med. 1995; 333:1750.
Smilowitz NR, Gupta N, Ramakrishna H, et al. Perioperative Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events Associated With Noncardiac Surgery. JAMA Cardiol. 2017; 2:181.
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999; 100:1043.
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