Actualizado 30 marzo 2023
Definición
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño real o potencial o descrita en tales términos. Es una experiencia única e individual. Considerado el quinto signo vital, el dolor es lo que refiere y describe el paciente.
El dolor agudo se considera un síntoma, y el dolor crónico es aquel que se prolonga por más de 3 meses, considerado una enfermedad por las implicaciones en la actividad física, la calidad de vida y la carga socioeconómica.
En cuidados paliativos, la mayoría de los pacientes tienen dolor crónico mal controlado.
Puede tener su origen en la propia enfermedad, en el tratamiento instaurado (ej. quimioterapia o radioterapia) o en alguna comorbilidad.
Prevalencia de dolor en el último año de vida: 80-90% en pacientes con cáncer y 60-70% en otras enfermedades terminales.
En pacientes con cáncer, el dolor es más común a medida que avanza la enfermedad.
(Ver – Dolor crónico)
Fisiopatología
La evaluación del dolor debe realizarse a través de la anamnesis y el examen físico con el fin de identificar el tipo de dolor (nociceptivo, neuropático o mixto) y comprender cómo afecta al individuo no solo en el ámbito físico, sino también en las dimensiones emocional, social y espiritual. .
Dolor nociceptivo: Surge del daño real o amenazado al tejido no neural que activa los nociceptores:
- Somático: Lesiones en tejidos cutáneos y profundos (huesos, músculos o articulaciones), bien ubicado, continuo. Palpitante, punzante, opresivo.
- Visceral: Distensión , lesión o inflamación de los órganos viscerales. Se describe como cólico, presión o torsión. Puede ser difuso o mal localizado. Intermitente o constante. Puede estar referido o acompañado de reacciones autonómicas. Los pacientes tienen más dificultad para describirlo.
Dolor neuropático: Causado por lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico. Puede ser episódico o constante. Se describe como ardor, entumecimiento, hormigueo o picazón. Puede acompañarse de falta de sensibilidad, aumento de la sensibilidad (hiperestesia) o dolor con estímulos no dolorosos (alodinia).
Dolor mixto: Componente nociceptivo y neuropático. La mayoría de los dolores son mixtos.
Dolor episódico:
- Dolor incidental: Una exacerbación transitoria o recurrencia del dolor. Es predecible, relacionado con el movimiento o la actividad. Ej. desbridamiento de úlceras, limpieza de heridas, cambio de ropa. Se debe utilizar el uso predictivo de rescate analgésico.
- Dolor irruptivo/espontáneo: El asociado a pacientes oncológicos. Exacerbación del dolor, impredecible, en aquellos pacientes que ya usan opioides. Puede estar asociado con falla al final de la dosis. Es transitorio, generalmente dura menos de 3 minutos, pero puede durar hasta un máximo de 20 minutos, es de intensidad moderada a severa y puede ocurrir de 1 a 4 veces al día. Puede indicar un peor pronóstico de respuesta al tratamiento del dolor, con mayor propensión a mala calidad de vida y estado de ánimo deprimido.
Dolor total: El dolor se origina no sólo por el daño físico causado por la enfermedad, sino también por las consecuencias sociales, familiares, emocionales y espirituales, que son dimensiones inseparables del sufrimiento humano. Requiere un enfoque multidisciplinario.
Presentación clínica
Dentro de los cuidados paliativos, en el abordaje adecuado del dolor, podemos basarnos en las siglas EEMMA:
- Evolución.
- Explicación de la causa.
- Manejo terapéutico.
- Monitorizacion del tratamiento.
- Atención a los detalles.
Evaluación
Buscar aspectos importantes en la anamnesis y en el examen físico, tales como:
- Ubicación.
- Duración.
- Irradiación.
- Intensidad.
- Patrón temporal.
- Factores agravantes y de alivio.
- Grado de interferencia en las actividades diarias/funcionalidad.
- Respuesta farmacológica previa.
Se deben utilizar instrumentos unidimensionales o multidimensionales para describir la intensidad del dolor, como por ejemplo, la escala analógica visual, escala de dolor de expresiones faciales, cuestionario de dolor de McGill, etc.
Hay que respetar y aceptar el dolor como real.
El Edmonton Symtom Assessment System (ESAS) es una herramienta validada y eficaz para identificar los síntomas que experimentan los pacientes en cuidados paliativos. Evalúa, además del dolor, otros síntomas importantes, posibilitando el abordaje de cuestiones psicosociales como la ansiedad y la tristeza. Puede ser puntuado por el paciente o el cuidador. En el caso del cuidador, se deben dejar en blanco los síntomas subjetivos (cansancio, tristeza, ansiedad y bienestar).
En pacientes no comunicativos, como en los casos de demencia, sedación o delirium, se deben buscar signos indirectos de dolor:
- Dolor agudo:
- Expresión facial (frente fruncida, tensa).
- Vocalización (gemidos, llanto).
- Aumento de la tensión muscular.
- Aumento del ritmo cardíaco y la respiración.
- Dolor crónico:
- Comportamiento deprimido.
- Peor estado mental.
En estos pacientes se pueden utilizar escalas validadas como el Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) para evaluar el dolor, sin embargo, puede ser necesaria una prueba con analgésicos en casos dudosos, con el objetivo de observar el alivio de los síntomas.
Otros comportamientos sugestivos de dolor:
- Cambio en el patrón de sueño.
- Disminución del apetito.
- Agitación persistente.
- Alejamiento del estímulo doloroso.
- Disminución del nivel de actividad.
- Resistencia a ciertos movimientos durante la atención.
Las siguientes son situaciones clínicas potencialmente dolorosas en estos pacientes:
- Presencia de drenajes.
- Cáncer con metástasis.
- Post-operatorios de cirugías torácicas, abdominales y ortopédicas.
- Enfermedades articulares con deformidades.
- Procedimientos potencialmente dolorosos como el baño, cambio de vendaje, cambios de pañales, cambio de posición, etc.
- Quemaduras.
Enfoque terapéutico
La base es la escalera analgésica de la OMS, capaz de brindar alivio a aproximadamente el 70-90% de los pacientes.
La intensidad del dolor debe ser la consideración principal al elegir los analgésicos. El enfoque comprende tres pasos básicos.
Debe integrarse con métodos no farmacológicos para el control del dolor, según la funcionalidad del paciente y el estadio de la enfermedad.
Principales abordajes no farmacológicos:
- Hormonoterapia.
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
- Cirugía.
- Intervenciones anestésicas como los bloqueos nerviosos.
- Abordajes psicológicos y/o cognitivos.
- Fisioterapia.
IRSN: Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina.
TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation.
PENS: Percutaneous electrical nerve stimulation.
Principios
- Por el reloj: Administración a intervalos fijos. Respetar el tiempo de acción de cada medicamento. Las disminuciones y aumentos deben ser graduales y cuidadosos.
- Por la boca: Buscar siempre la vía menos invasiva, con la duración del efecto más adecuada y con menos picos de dosis: Oral > transdérmica > rectal > subcutánea > intravenosa. La vía intramuscular es dolorosa y no ofrece una ventaja farmacocinética frente a la vía subcutánea, por lo que no se recomienda su uso.
- Por escalera: Sigue la escalera analgésica. En los últimos años, la aplicación de la escalera de la OMS ha evolucionado hacia la omisión del segundo escalón. Se entiende que el uso de una dosis baja de un opioide fuerte será una forma más eficaz de controlar el dolor moderado del paso 2 que comenzar con uno débil y luego cambiar a uno diferente.
- Para el individuo: La dosis correcta es aquella que alivia el dolor sin causar efectos secundarios intolerables y, por lo tanto, es individual. La titulación de la dosis debe ser diaria con medicamentos de acción corta hasta la remisión o efectos adversos prohibitivos.
- Los medicamentos para el dolor persistente o continuo requieren una prescripción ininterrumpida, con una dosis adicional disponible (dosis de rescate) en caso de que el paciente experimente un dolor irruptivo.
- En todos los pasos, se pueden combinar fármacos adyuvantes para mejorar la eficacia analgésica. Estos son medicamentos no analgésicos que se utilizan para potenciar los medicamentos analgésicos: Antidepresivos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, corticosteroides.
- Atención a los detalles: Además de la farmacoterapia, es necesario evaluar y abordar otros factores como preocupaciones espirituales, angustia psicosocial, etc.
- Siempre reevaluar. El objetivo es un dolor bien controlado de menos de 3-4 de intensidad.
Prescripción ambulatoria/hospitalaria
Primer escalón
Precauciones al usar AINEs
- La prescripción de AINEs debe tener en cuenta el perfil de riesgo de eventos adversos gastrointestinales (ancianos, antecedentes de úlcera péptica, uso de corticoides sistémicos, uso de anticoagulantes) y cardiovasculares (angina estable, enfermedad arterial periférica, antecedentes de ictus, revascularización arterial y el síndrome coronario agudo.
- Se recomienda el uso de la dosis efectiva más baja durante el período de tiempo más corto y el tratamiento combinado con un agente gastro-protector (IBP o antagonistas H2 en dosis altas) , particularmente para pacientes con alto riesgo de sangrado.
- Dar preferencia a un inhibidor de la COX-2 (ej. Celecoxib).
Cuidado en el uso de fármacos adyuvantes: Forman parte de todos los escalones de la escalera analgésica de la OMS:
- Corticoides: Eficaz para el dolor óseo, dolor neuropático por infiltración o compresión de estructuras neuronales, cefalea por aumento de la presión intracraneal, artralgia y dolor por obstrucción intestinal o ureteral. En el momento de la prescripción, se debe planificar la retirada lo antes posible, considerar protector gástrico en pacientes de alto riesgo.
- Anticonvulsivantes: Medicamentos de primera línea para el dolor neuropático. Se inicia con dosis bajas, tituladas progresivamente, sobre todo en ancianos.
- Antidepresivos: Son buenos para el dolor neuropático y para pacientes con ansiedad, insomnio o depresión asociada.
- No existen pautas para la selección de medicamentos. Elegir según perfil de comorbilidades y efectos adversos.
- El efecto analgésico se logra en aproximadamente una semana después de alcanzar la dosis efectiva. Riesgo de incumplimiento por parte del paciente debido a efectos secundarios incómodos. El paciente siempre debe ser informado sobre los efectos.
- Tricíclicos: Evidencia de potencial analgésico en la población con cáncer. Uso limitado por efectos adversos, minimizado por titulación lenta a dosis bajas.
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN): Eficacia analgésica, alivio del dolor neuropático.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): No se prefieren cuando el dolor es la indicación principal. Considerar en pacientes con ansiedad o depresión.
Tratamiento farmacológico
Elija una de las clases o asócielas según las instrucciones dadas al prescriptor:
Clase A: AINEs: Elija una de las siguientes opciones:
- Naproxeno 500 mg cada 12 horas.
- Celecoxib 100 mg cada 12 horas.
Clase B: Analgésicos comunes: Elija una de las siguientes opciones:
- Paracetamol 500-750 mg cada 6 horas. No exceder los 4 g/día.
- Dipirona 1 g cada 6 a 4 horas.
Clase C: Adyuvantes. Anticonvulsivantes: Elija una de las siguientes opciones:
- Pregabalina: Comience con 150 mg/día. Si es necesario, aumente la dosis en 150 mg cada 7 días. Dosis máxima 600 mg/día.
- Gabapentina: Comenzar con 300 mg/día, preferiblemente por la noche. Si es necesario, aumentar 300 mg con un intervalo de 3 días, hasta llegar a 1.200 mg/día.
Clase D: Adyuvantes. Corticoides: Elija una de las siguientes opciones:
- Prednisona 30 mg/día, por la mañana.
- Dexametasona 4-20 mg/día, por la mañana.
- Metilprednisolona 30-50 mg/día, por la mañana.
Clase E: Adyuvantes. Antidepresivos: Elija una de las siguientes opciones:
- Tricíclicos: Amitriptilina 10-25 mg con dosis habitual entre 50-75 mg/día por vía oral.
- IRSN: Venlafaxina XR 37.5-300 mg/día.
- IRSN: Duloxetina 30-60 mg/día.
- ISRS: Sertralina 50-200 mg/día.
- Bupropión 50 mg/día para el control del dolor en pacientes somnolientos, fatigados o apáticos.
Segundo escalón
Opioides:
- Para minimizar los efectos secundarios, prescribir antieméticos y laxantes de uso continuo.
Precauciones al usar tramadol:
- Es el más nauseabundo de los opioides, pero no debe asociarse con ondansetrón debido al riesgo de reducción del efecto analgésico.
- Puede tener una interacción inhibitoria con paroxetina, fluoxetina, sertralina, bupropión, terbinafina, cimetidina.
- Si la administración es parenteral, preferir SC continua (hipodermoclisis) o intermitente (bolus).
- Puede disminuir el umbral de convulsiones (cuidado con los ancianos).
- En caso de insuficiencia hepática grave, no los prescriba.
Tratamiento farmacológico
1. Control del dolor moderado a severo: Elija una de las siguientes opciones:
- Paracetamol + codeína 500 + 30 mg cada 4 horas. Dosis máxima recomendada: 360 mg/día.
- Tramadol 50-100 mg cada 6 horas. Dosis máxima: 400 mg/día.
Tercer escalón
Directrices sobre el uso de opioides:
- Orientar al paciente/familia estableciendo una comunicación empática y tratando de desmitificar las percepciones prejuiciosas sobre el uso de opioides.
- Asesorar sobre los efectos secundarios relacionados con el uso: Náuseas, somnolencia, depresión respiratoria, estreñimiento.
- La mayoría de los efectos son tolerables, tendiendo a desaparecer en 3-4 días. El estreñimiento es el único refractario.
- Requiere intervención farmacológica mediante la prescripción de laxantes. Idealmente, el paciente debe evacuar cada 2 días.
Precauciones en el uso de Morfina:
- Primera elección entre opioides: Menor riesgo de intoxicación por la vida media corta, mayor disponibilidad en los servicios de salud.
- La dosis nocturna debe duplicarse para que el paciente no se despierte durante la noche para tomarla (más cómodo).
- Los rescates deben prescribirse a una dosis de 1/6 a 1/10 de la dosis total diaria, igual que la dosis de opioides de 4 horas: Morfina 5-10 mg hasta cada 4 horas, en caso de dolor.
- No hay dosis máxima.
- Equivalencia oral a parenteral 1:3.
Precauciones al usar Metadona:
- Bueno para el dolor neuropático: Antagonista de NMDA.
- Se da preferencia a los pacientes con insuficiencia renal o hepática.
- En este caso ajustar la dosis cada 7 días, vida media larga (12-150 horas).
- Preste atención a las náuseas, la primera señal de advertencia de intoxicación.
- Puede aplicarse cada 12 horas u cada 8 horas, en la mayoría de los pacientes, con seguridad.
- El rescate se puede realizar con Dipirona 1 g hasta cada 6 horas al inicio. Con dosis establecida, calcular 1/6 a 1/10 de la dosis diaria de Metadona, y administrar hasta 3 veces al día, si es necesario.
- No mezclar opioides.
- Equivalencia de oral a parenteral 1:2.
Precauciones en el uso de Buprenorfina:
- Inicio de acción en 12-24 horas. Por lo tanto, en las primeras 12 horas, recuerde usar Morfina a intervalos regulares de cada 4 horas.
- Si después de 72 horas el paciente necesita más de 2 rescates de Morfina por día, considere aumentar un parche más de Buprenorfina.
- El parche debe cambiarse cada 7 días. Para recordar, debe escribir la fecha en la etiqueta donde se pegó.
Precauciones con el uso de Fentanilo:
- Inicio de acción a las 12 horas. El uso de Morfina debe mantenerse a intervalos regulares de cada 4 horas.
- Si pasadas 48 horas el paciente necesita más de 2 rescates de Morfina al día, considerar 12.5 microgramos/hora.
- El parche debe cambiarse cada 72 horas.
Tratamiento farmacológico
Elija uno de los esquemas según las directrices del prescriptor:
Esquema A: Paciente con facilidad para la vía oral: Elija una de las siguientes opciones:
- Morfina 0.5-1 comprimido VO cada 4 horas.
- Metadona 0.5-1 comprimido VO cada 12 horas.
Esquema B: Para pacientes sin vía oral y/o insuficiencia renal, considerar usar/cambiar: Elija una de las siguientes opciones:
- Parche de buprenorfina: Dosis de acuerdo con el tratamiento previo para el control del dolor, como se describe a continuación:
- Pacientes sin tratamiento previo con opioides: Parche de 5-10 microgramos/hora.
- Pacientes con uso previo de opioides: Usar la equivalencia para Morfina de 5 microgramos/hora = 12 mg/día de Morfina oral.
- Parche de fentanilo: Equivalencia para Morfina de 25 microgramos/hora = 60 mg/día de Morfina oral. Indicado para pacientes con una dosis estable de Morfina durante más de 1 semana.
Recomendaciones generales para el paciente en cuanto a la colocación de parches:
- Aplicar sobre la piel seca, no inflamada, no irradiada, preferiblemente sin vello.
- Ubicaciones preferidas: Brazos y tórax superior anterior.
- Evitar la espalda en pacientes encamados por el riesgo de aumentar la liberación del fármaco por el calor.
- Presione durante unos 30 segundos después de la aplicación.
- Si es necesario, puede utilizar adhesivos para asegurar la adherencia.
- Durante el baño, utilice únicamente agua para lavar la zona.
- Evite el jabón, la crema o los aceites.
- Evite colocar en lugares calientes; evite los baños calientes.
- Retire el adhesivo en caso de resonancia magnética.
- Al cambiar el parche, elija una nueva posición, dejando la piel donde estaba el anterior durante 3-6 días.
- Para ambos, use Morfina como rescate, si es necesario.
- Recuerde que tanto la Buprenorfina como el Fentanilo en parche no están indicados para el control del dolor agudo o en casos que requieran una titulación rápida para controlar el dolor descontrolado e intenso.
Prescripción hospitalaria
Tercer paso/Dolor moderado a severo
Precauciones con el uso de Morfina:
- Los rescates deben prescribirse a una dosis de 1/6 a 1/10 de la dosis total diaria, igual a la dosis de opioide de 4 horas.
- En este caso: Morfina 2 mg, 0.2 mL de la ampolla de 10 mg SC cada 4 horas.
- Todas las dosis iniciales deben titularse de acuerdo con la respuesta del paciente.
- Pueden incrementarse en un 30-50% de la dosis diaria o en base a los rescates realizados sumados a la dosis diaria total.
Tratamiento farmacológico: Opciones
Control del dolor intenso: Elija una de las siguientes opciones:
- Morfina (2 mg) 0.2 mL de ampolla SC de 10 mg/mL cada 4 horas.
- Morfina (10 mg) 1 ampolla diluida en 100 mL de SF al 0.9% para pasar en BIC en 24 horas por hipodermoclisis (SC) o IV.
- Metadona (1 mg) 0.1 mL de la ampolla de 10 mg/mL cada 12 horas SC o hipodermoclisis.
- En este ejemplo, rescates a la dosis de 1 mg (0.1 mL de la ampolla) SC hasta 3 veces al día.
- Ajustar la dosis cada 72 horas, vida media larga (8-180 horas). Preste atención a las náuseas, la primera señal de advertencia de intoxicación.
- No aplicar EV, ya que tiene muchos efectos secundarios, como sudoración y taquicardia.
Profiláctico y sintomático
Si estreñimiento por opioides: Elija una de las siguientes opciones:
- Bisacodilo 5 mg: 1-2 comprimidos por la noche.
- Senna 50 mg: 1 comprimido/día o té con 1 cucharadita de hojas de Senna en 150 mL de agua hervida. Dejar tapado durante 5 minutos y luego consumir. Puedes mezclarlo con otro té favorito del paciente.
- Si es refractario al tratamiento inicial: Lactulosa 15-60 mL/día, asociado a la alternativa inicial.
- Si se utiliza sonda enteral o gastrostomía: Picosulfato de sodio 10-20 gotas/día.
- Alternativas no farmacológicas: Hidratación oral y dieta laxante.
- Los agentes formadores de volumen fecales no están indicados, ya que requieren una gran ingesta de líquidos.
Antiemético: Ante la presencia de náuseas y/o vómitos por opioides (efecto adverso presente en los primeros días de uso de opioides. Después de este período, el paciente desarrolla tolerancia). Elige una de las siguientes opciones:
- Metoclopramida 10 mg: 1 hasta cada 6 horas (VO, SC, IV).
- Haloperidol 1 mg cada 12 horas (VO, SC).
Referencias bibliográficas
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