Cuidados paliativos al final de la vida

Actualizado 24 abril 2024

Introducción

La fase final de la vida se reconoce por el evidente y rápido deterioro global e irreversible del estado de salud y de la funcionalidad del paciente, resultante directa o indirectamente de una enfermedad progresiva.

La definición precisa del proceso activo de muerte, desde las últimas horas hasta los días de vida, carece de precisión en la literatura, pudiendo durar entre 1 y 14 días, realizándose su caracterización a través de la exacerbación o aparición de signos y síntomas específicos.

Es fundamental identificar el proceso activo de la muerte en la fase final de la vida para adaptar el plan de cuidados a las necesidades reales del paciente, evitando obstinaciones terapéuticas y distanasia.

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Presentación clínica

Las siguientes son características fisiologicas y y síntomas comunes en el proceso activo de la muerte:

• Fatiga intensa y creciente: Resultante de la progresión de la enfermedad, que reduce la reserva funcional.
• Inmovilidad: Evolución del cuadro de fatiga y debilidad. Observado en las últimas 48 horas de vida.
• Alteraciones neurológicas: El paciente puede recorrer dos caminos. Uno de somnolencia creciente, que lleva a un estado comatoso, seguido de la muerte; u otro de inversión del ciclo sueño-vigilia, inquietud, confusión, agitación, delirium hiperactivo (o hipoactivo con menor actividad psicomotora, mirada fija).
• Anorexia: Fisiológica, el paciente no siente hambre, se niega a comer debido a la reducción de la actividad metabólica y la debilidad muscular progresiva, provocando dificultad para tragar. En las últimas 48 horas, deja inclusive de beber líquidos.
• Falla orgánica:
  1. Hipersecreción bronquial/respiración ruidosa: Llamado “ronquido de la muerte”, aparece comúnmente en las últimas 48 horas de vida. Es un aliento lleno de secreción. Resulta de la incapacidad para tragar secreciones en la orofaringe y la tráquea. Cuando aparece, el paciente no es consciente de esta situación, ya que se encuentra en coma. Genera angustia en compañeros y familiares que temen porque se prodezca ahogamiento/asfixia.
  2. Colapso de la circulación periférica: Presente en las últimas 48 horas de vida, representado por palidez de la piel, extremidades frías y cianosis periférica por falla orgánica. Pueden aparecer úlceras de Kennedy. → Úlceras por presión al final de la vida, con forma de pera, mariposa o herradura, de color rojo, morado o negro, generalmente en la región sacra y coccígea, pudiendo aparecer también en el músculo calcáneo o en los musculos posteriores de la pantorrilla.
  3. Hipotensión, taquicardia, fiebre.
  4. Reducción del debito urinario, retención urinaria.
  5. Edema periférico.
  6. Alteraciones en el patrón respiratorio: En las últimas 48 horas, debido a un deterioro neurológico significativo, la respiración se vuelve superficial, con mayor frecuencia y volumen corriente reducido. Aparecen periodos de apnea cada vez más largos, siguiendo un patrón de Cheyne-Stokes.
• Dolor, disnea, náuseas y vómitos: Si están presentes previamente, pueden empeorar en los últimos días.
• Percepción emocional de la proximidad de la muerte: A menudo, el paciente verbaliza el deseo de «volver a casa».

El paro respiratorio precede al paro cardíaco; en este sentido, las incursiones respiratorias presentan progresivamente periodos más prolongados de apnea, que pueden ser superficiales o suspiros.

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Enfoque diagnóstico

Identificar el proceso de muerte activa puede ser fácil, pero al mismo tiempo desafiante, ya que existen diferentes patrones de trayectoria de muerte al final de la vida. Muchas enfermedades tienen una historia natural de progresión y exacerbaciones que dificultan identificar la fase terminal.

La mayoría de los pacientes, independientemente de la enfermedad de base, presentan los signos ya descritos (ej. somnolencia, anorexia e inmovilidad, entre otros).

Algunas herramientas de pronóstico pueden ayudar: Índice pronóstico paliativo – PPI (Palliative Performance Index) Escore pronostico paliativo – PaP (Palliative Prognostic Score), junto con la percepción de los signos descritos por el equipo de salud en la atención.

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Enfoque terapéutico

Principios:

1. Promover el confort, permitiendo al paciente tener la mejor calidad de vida posible dentro de las limitaciones existentes.
2. Respetar el tiempo individual en el proceso de muerte, sin prolongarlo ni acortarlo.
3. Comprender la obligación ética del médico de instituir medidas que traigan beneficio al paciente, promoviendo una muerte digna y serena, protegiéndolo de la distanasia.

Comunicación:

• El primer paso es comprender el plan de cuidados previamente definido por el paciente (directivas anticipadas de voluntad) o informado por un familiar u otro tutor legal en su lugar.
• Se debe evitar un enfoque dicotómico con el paciente y sus familiares, de “tratamiento agresivo” vs “cuidados de confort”.
• El equipo que interviene en los cuidados debe «hacer todo lo que se debe hacer, pero no todo lo que se puede hacer». Tener todos los recursos a mano no obliga a utilizarlos, ya que pueden no ser proporcionados en la fase final de la vida del paciente;
• Promover una buena interacción con los familiares, anticipando alteraciones propias y posibles en el proceso de muerte activa, y aclarando dudas e inquietudes.

Medidas de confort y prevencion de la distanasia:

• Suspender cualquier medida diagnóstica o terapéutica que no tenga como objetivo brindar comodidad inmediata al paciente.
• Atención a los detalles: Anticipar posibles cambios en el proceso de muerte.
• Colocar al paciente en la cama; Movilizarse con cuidado si es necesario.
• Reducir la frecuencia o suspender las medidas de control de enfermería (presión arterial, HGT), que pueden causar malestar al paciente o angustia a la familia.
• Incentivar a los familiares a replantear los cuidados (masajes reconfortantes, cuidados bucales, cuidados del medio ambiente, revisión del legado del ser querido).
• Hidratación oral: Mantener si el paciente lo prefiere o si presenta signos/síntomas incómodos asociados a sed o deshidratación, prestando atención al nivel de conciencia, dificultades para tragar y riesgo de edema pulmonar.
• Promover apoyo espiritual, religioso o cultural, según las preferencias del paciente o de sus seres queridos.
• Atender posibles demandas sociales, tales como documentación de seguros, regularización de bienes, pensiones, cuestiones relacionadas con el lugar de sepultura, entre otras.
• Importante: Los cuidados continúan apoyando a la familia en el momento de la muerte, a través de la acogida por parte del equipo y el apoyo en el duelo.

Manejo de medicamentos:

• Simplificar la prescripción: Suspender antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas, por ejemplo; y reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos para controlar los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa.
• No olvide prescribir dosis de “rescate” (S/N), anticipando posibles síntomas; y considerar la infusión continua si se necesitan > 3 dosis de rescate para controlar los síntomas.
• Controlar los síntomas físicos (dolor, disnea, náuseas y vómitos, delirium/agitación) y prestar atención al manejo de complicaciones más graves como hemorragias y convulsiones.

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Prescripción ambulatoria

Anorexia

Consideraciones para el prescriptor

• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) para posibles síntomas.
• La anorexia suele provocar un gran estrés emocional en la familia.

Pautas para el paciente

• Explicar que es un síntoma natural y esperado, como consecuencia de la progresión de la enfermedad y no el motivo por el cual el paciente empeoró.
• Explicar que el uso de formas artificiales de nutrición o hidratación puede causar más molestias al paciente, ya que puede empeorar las secreciones respiratorias y el edema, además de provocar broncoaspiración, náuseas y vómitos en el caso de la alimentación por sonda.
• La hidratación oral se puede mantener en pequeños sorbos, si el paciente lo demanda o tiene signos/síntomas incómodos de sed/deshidratación.

Delirium terminal

Consideraciones para el prescriptor

• El objetivo es brindar confort al paciente y su familia, aliviando los síntomas del cuadro.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Tratamiento farmacológico

• Antipsicóticos: Elija una de las siguientes opciones:
  • Haloperidol: 0.5-1 mg, SC, cada 12 horas. Aumentar la dosis según la respuesta del paciente. Dosis extra, si es necesario (agitación, inquietud): 1 mg hasta 3 veces al día. Dosis máxima: 5 mg/día. En el caso de una dosis superior a 5 mg, debido al mayor riesgo de síntomas extrapiramidales, se debe considerar cambiar a Clorpromazina o asociar Haloperidol con Midazolam.
  • Clorpromazina: Iniciar con 25 mg/día, SC, ajustar la dosis según la respuesta del paciente. Dosis extra, si es necesario: 25 mg hasta 3 veces al día. Recuerda que tiene un efecto más sedante. Dosis máxima: 100 mg/día.
• Benzodiacepinas:
  • Midazolam: Iniciar con 7.5-10 mg/24 horas + 100 mL SF 0.9% SC, en BIC, o 2.5 mg hasta 4 veces al día SC. Dosis habitual: 10-60 mg/24 horas. Nota: Opción para un control más rápido de la agitación y la ansiedad. Sin embargo, si se usa solo, puede empeorar l delirium.

Tratamiento no farmacológico

• Excluir causas obvias de delirium: Dolor físico, malestar debido a retención urinaria aguda, estreñimiento, prurito. Menos comunes: Hipoxia, mioclonia, toxicidad de medicamentos, reacción paradoxal, estado epiléptico, acatisia, síndrome serotoninérgico.
• Si se excluyen las causas anteriores, el delirium hiperactivo probablemente esté relacionado con el inicio del proceso de muerte activa, y la atención debe ser eficaz, mediante antipsicóticos con o sin benzodiacepinas.
• Instituir medidas no farmacológicas para el delirium (ej. ambiente tranquilo, dejar al paciente con un acompañante que pueda guiarlo cuando sea necesario).

Hipersecreción de las vías respiratorias

Consideraciones para el prescriptor

• La acumulación de secreción en la cavidad bucal y traqueobronquial resulta de la pérdida de la capacidad de tragar. Cuando aparece, el paciente no es consciente de esta situación, ya que se encuentra en estado de coma y es común que aparezca en las últimas 48 horas de vida.
• Genera angustia en compañeros y familiares, quienes temen por ahogamiento/asfixia, por lo que siempre se debe explicar la situación como parte del proceso de muerte y que no representa sufrimiento para el paciente.
• La evidencia del uso de anticolinérgicos en situaciones en las que ya están presentes las secresiones en boca, es escasa. Es interesante anticiparse a su aparición reduciendo la administración de líquidos e iniciando escopolamina.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la via endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Tratamiento farmacológico

• Anticolinérgico:
  • Escopolamina: 20 mg cada 6-8 horas SC. Puede realizarse en infusión continua, iniciando con 60-80 mg en 100 mL SF al 0.9% y psar en BIC en 24 horas SC/EV. Dosis máxima: 240 mg/24 horas. Tenga en cuenta el riesgo de retención urinaria aguda. Deje prescrito el cateterismo vesical para aliviarlo si no hay diuresis dentro de 8 a 12 horas.
• Diurético: En caso de congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca:
  • Furosemida 10-20 mg SC cada 12-24 horas.

Tratamiento no farmacológico

1. Primero, coloque al paciente adecuadamente en la cama, minimizando el ruido (preferencia por el decúbito lateral).
2. Revisar prescripción: Suspender /reducir hidratación parenteral y dieta enteral.
3. Evitar la aspiración de las vías respiratorias por el disconfort que esto genera. En casos de gran cantidad de secreción que se acumula en la cavidad bucal, a pesar de la posición y las medidas farmacológicas, se puede realizar la aspiración si no causa molestias al paciente, pero evitando siempre la aspiración profunda.

Disnea

Consideraciones para el prescriptor

• Generalmente se asocia con taquipnea y ansiedad, pero puede no estar presente en el proceso activo de la muerte.
• El objetivo del tratamiento es reducir la percepción de disnea, reduciendo la frecuencia respiratoria.
• La morfina es el fármaco de elección para controlar la disnea.
• Si el paciente ya está usando Morfina, se debe aumentar la dosis anterior en un 50%. Si nunca ha recibido opioides, se debe evaluar con dosis más bajas. Precaución para pacientes con insuficiencia renal o hepática (dosis más bajas).
• Considere el uso de benzodiacepinas en pacientes en quienes la ansiedad es un factor importante de disnea.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Tratamiento farmacológico

• Opioide: Primera opción
  • Morfina: 1-2 mg, SC, cada 4 horas. Rescates en la misma dosis hasta 6 veces al día SC. Considerar el uso en infusión de 10 mg/24 horas por via SC, en BIC. Dosis habitual: 20-60 mg/24 horas.
• Benzodiacepina: Si es refractario a la morfina:
  • Midazolam: 2.5-5 mg, SC, hasta cada 6 horas. Rescates en la misma dosis. Considerar uso en bomba de infusión continua vía SC, 10 mg/24 horas. Dosis habitual: 10-60 mg/24 horas.

Tratamiento no farmacológico

• El uso de oxígeno no tiene evidencia clínica, restringiéndose a pacientes disneicos e hipoxémicos. Preferencia por catéter nasal, ya que es más cómodo para el paciente.
• El uso de un ventilador puede ser una medida no farmacológica auxiliar para ayudar a la disnea.

Convulsiones/mioclonias

Consideraciones para el prescriptor

• Pueden surgir en el proceso activo de la muerte en pacientes con enfermedades del SNC ej. metástasis cerebral u otros daños neurológicos) o como resultado de trastornos metabólicos (ej. uremia).
• En pacientes con antecedentes de trastorno convulsivo, se debe continuar con el anticonvulsivante mientras el paciente pueda tragar el medicamento.
• Si esto no es posible, se debe cambiar a terapia parenteral si el medicamento en uso está presente. Si no está disponible, considere una benzodiacepina (ej. midazolam ) para el control.
• Si solo hay mioclonias aisladas (sin convulsiones tónico-clónicas generalizadas), la dosis en bolo y en infusión continua puede ser la mitad de la que se describe a continuación en el tratamiento farmacologico.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa;
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Tratamiento farmacológico

• Benzodiazepina:
  • Midazolam 10 mg, SC/EV, en bolo. Si es necesario se puede repetir la dosis cada 20 minutos + infusión 20-30 mg/24 horas SC/EV, en BIC. Dosis habitual: 30-60 mg/24 horas.

Incapacidad para cerrar los ojos

Consideraciones para el prescriptor

• Algunos pacientes presentan esta situación debido a la caquexia que que a su vez provoca la pérdida de la bolsa grasa.
• Para proteger los ojos de la resequedad, se pueden utilizar lubricantes oftálmicos o ungüentos (lágrimas artificiales) o SF al 0.9% empapado en una gasa.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Tratamiento farmacológico

• Lubricantes oftálmicos: Elija una de las siguientes opciones:
  • Acetato de retinol + Aminoácidos + Metionina + Cloranfenicol (10.000 unidades/g + 25 mg/g + 5 mg/g + 5 mg/g): Aplicar en ambos ojos 1 vez al día.
  • Dextrano + Hipromelosa (1 mg/mL + 3 mg/mL): Aplicar 1 gota en cada ojo cuando sea necesario.
  • Ácido poliacrílico al 0.2% : Aplicar 1-2 gotas, en ambos ojos, 1 o más veces al día.

Cuidado bucal

Tratamiento farmacológico

• Lubricantes orales: Elija una de las siguientes opciones:
  • Spray de saliva artificial: Aplicar en la cavidad bucal, 2 o más veces al día, según demanda.
  • Dexpantenol dermatológico de uso tópico: Aplicar en los labios 2 o más veces al día, según sea necesario.

Tratamiento no farmacológico

• Si el paciente ya no traga, se debe utilizar una gasa humedecida con agua en caso de resequedad.

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Prescripción hospitalaria

Anorexia

Dieta e hidratación

• Dieta de confort (según aceptación y nivel de conciencia).
• Hidratación oral a demanda, en pequeños sorbos.

Pautas para el paciente

• Explicar que es un síntoma natural y esperado, como consecuencia de la progresión de la enfermedad y no el motivo por el cual el paciente empeoró.
• Explicar que el uso de formas artificiales de nutrición o hidratación puede causar más molestias al paciente, ya que puede empeorar las secreciones respiratorias y el edema, además de provocar broncoaspiración, náuseas y vómitos en el caso de la alimentación por sonda.
• La hidratación oral se puede mantener en pequeños sorbos si el paciente lo requiere o presenta signos/síntomas incómodos de sed/deshidratación.

Delirium terminal

Consideraciones para el prescriptor

• El objetivo es brindar confort al paciente y a su familia, aliviando los síntomas del cuadro.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Dieta e hidratación

• Ayuno.
• Hidratación oral según demanda y nivel de conciencia, en pequeños sorbos.

Tratamiento farmacológico

• Antipsicóticos: Elija una de las siguientes opciones:
  • Haloperidol: 0.5-1 mg, SC, cada 12 horas. Aumentar la dosis según la respuesta del paciente. Dosis extra, si es necesario (agitación, inquietud): 1 mg hasta 3 veces al día. Dosis máxima: 5 mg/día. En el caso de una dosis superior a 5 mg, debido al mayor riesgo de síntomas extrapiramidales, se debe considerar cambiar a Clorpromazina o combinar Haloperidol con Midazolam.
  • Clorpromazina: Iniciar con 25 mg/día, SC, ajustar la dosis según la respuesta del paciente. Dosis extra, si es necesario: 25 mg hasta 3 veces al día. Recuerda que tiene un efecto más sedante. Dosis máxima: 100 mg/día.

Cuidados

• Excluir causas obvias de delirium: Dolor físico, malestar por retención urinaria aguda, estreñimiento, prurito. Menos comunes: Hipoxia, mioclonias, toxicidad de medicamentos, reacción paradoxal, estado epiléptico, acatisia, síndrome serotoninérgico.
• Si se excluyen las causas anteriores, el delirium hiperactivo probablemente esté relacionado con el inicio del proceso de muerte activa, y la atención debe ser eficaz, mediante antipsicóticos con o sin benzodiacepinas.
• Instituir medidas no farmacológicas para el delirium (ej. ambiente tranquilo, dejar al paciente con un acompañante que pueda guiarlo cuando sea necesario).
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la viae subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Hipersecreción de las vías respiratorias

Consideraciones para el prescriptor

• La acumulación de secreción en la cavidad bucal y traqueobronquial resulta de la pérdida de la capacidad de tragar. Cuando aparece, el paciente no es consciente de esta situación, ya que se encuentra en estado de coma y es común que aparezca en las últimas 48 horas de vida.
• Genera angustia en compañeros y familiares, quienes temen de ahogamiento/asfixia, por lo que siempre se debe explicar la situación como parte del proceso de muerte y que no representa sufrimiento para el paciente.
• La evidencia del uso de anticolinérgicos en situaciones en las que ya están presentes las secresiones, es escasa. Es interesante anticiparse a su aparición reduciendo la administración de líquidos e iniciando escopolamina.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Dieta e hidratación

• Ayuno.
• Restricción de agua.

Tratamiento farmacológico

• 1. Anticolinérgico:
  • Escopolamina: 20 mg cada 6-8 horas SC. Puede realizarse en infusión continua, iniciando con 60-80 mg/24 horas en 100 mL SF 0.9% SC/EV, en BIC. Dosis máxima: 240 mg/24 horas. Tenga en cuenta el riesgo de retención urinaria aguda. Deje prescrito el cateterismo vesical para aliviarlo si no hay diuresis dentro de 8 a 12 horas.
• Diurético: Si congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca
  • Furosemida:10-20 mg SC cada 12-24 horas.

Cuidados

• En primer lugar, colocar al paciente adecuadamente en la cama, minimizando el ruido (preferencia por el decúbito lateral)
• Revisar la prescripción: Suspender/reducir la hidratación parenteral y la dieta enteral.
• Evitar la aspiración de las vías respiratorias por el disconfort que esto puede generar. En casos de gran cantidad de secreción que se acumula en la cavidad bucal, a pesar de la posición y las medidas farmacológicas, se puede realizar la aspiración si no causa molestias al paciente, pero evitando siempre la aspiración profunda.

Disnea

Consideraciones para el prescriptor

• Normalmente se asocia con taquipnea y ansiedad, pero puede no estar presente en el proceso activo de la muerte.
• El objetivo del tratamiento es reducir la percepción de disnea, reduciendo la frecuencia respiratoria.
• La morfina es el fármaco de elección para controlar la disnea.
• Si el paciente ya está tomando morfina, se debe aumentar la dosis anterior en un 50%. Si nunca ha recibido opioides, se debe evaluar con dosis más bajas. Precaución para pacientes con insuficiencia renal o hepática (dosis más bajas).
• Considere el uso de benzodiacepinas en pacientes en quienes la ansiedad es un factor importante de la disnea.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Dieta e hidratación

• Dieta de confort (según aceptación, nivel de conciencia y gravedad de la disnea).
• Hidratación oral a demanda, en pequeños sorbos.

Tratamiento farmacológico

• Opioide: Primera opción
  • Morfina: 1-2 mg, SC, cada 4 horas. Rescates con la misma dosis hasta 6 veces al día SC. Considerar uso como infusión de 10 mg/24 horas, SC, en BIC. Dosis habitual: 20-60 mg/24 horas.
• Benzodiazepina: Si es refractaria a la morfina:
  • Midazolam: 2.5-5 mg, SC, hasta cada 6 horas. Rescates con la misma dosis. Considerar uso en bomba de infusión continua vía SC, 10 mg/24 horas. Dosis habitual: 10-60 mg/24 horas.

Cuidados

• El uso de oxígeno no tiene evidencia clínica, restringiéndose a pacientes disneicos e hipoxémicos. Preferencia por un catéter nasal, ya que es más cómodo para el paciente.
• El uso de un ventilador puede ser una medida no farmacológica auxiliar para la aliviar la disnea.

Convulsiones/mioclonias

Consideraciones para el prescriptor

• Pueden surgir en el proceso activo de la muerte en pacientes con enfermedades del SNC (ej. metástasis cerebral u otros daños neurológicos) o como resultado de trastornos metabólicos (ej. uremia).
• En pacientes con antecedentes de trastorno convulsivo, se debe continuar con el anticonvulsivante mientras el paciente pueda tragar el medicamento.
• Si esto no es posible, se debe cambiar a terapia parenteral si el medicamento en uso está presente. Si no está disponible, considere una benzodiacepina (ej. midazolam) para el control.
• Si solo hay mioclonias aisladas (sin convulsiones tónico-clónicas generalizadas), la dosis en bolo y en infusión continua puede ser la mitad de la que se describe a continuación en el tratamiento farmacologico.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Dieta e hidratación

• Ayuno (si hay convulsiones).
• Restricción de agua.

Tratamiento farmacológico

• 1. Benzodiazepina:
  • Midazolam: 10 mg, SC/EV, en bolo. Si es necesario repetir la dosis cada 20 minutos + infusión 20-30 mg/24 horas SC/EV, en BIC. Dosis habitual: 30-60 mg/24 horas.

Incapacidad para cerrar los ojos

Consideraciones para el prescriptor

• Algunos pacientes presentan esta situación debido a la caquexia que a su vez provoca la pérdida de la bolsa grasa.
• Para proteger los ojos de la resequedad, se pueden utilizar lubricantes oftálmicos o ungüentos (lágrimas artificiales) o SF al 0.9% empapado en una gasa.
• Simplificar la prescripción suspendiendo los antihipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepresivos, vitaminas. Reevaluar el mantenimiento de la terapia con corticoides y antibióticos, ambos con indicaciones restringidas en esta etapa.
• Se deben mantener los medicamentos utilizados para el control de los síntomas, adaptando la vía de administración: Oral → parenteral, dando preferencia a la via subcutánea (hipodermoclisis) antes que la endovenosa. No olvide prescribir dosis de «rescate» (S/N) ante posibles síntomas.

Dieta e hidratación

• Ayuno (bajando el nivel de conciencia).
• Restricción de agua.

Tratamiento farmacológico

• 1. Lubricantes oftálmicos: Elija una de las siguientes opciones:
  • Acetato de Retinol + Aminoácidos + Metionina + Cloranfenicol (10.000 unidades/g + 25 mg/g + 5 mg/g + 5 mg/g): Aplicar en ambos ojos 1 vez al día.
  • Dextrano + Hipromelosa (1 mg/mL + 3 mg/mL): Aplicar 1 gota en cada ojo cuando sea necesario.
  • Ácido poliacrílico 0.2%: Aplicar 1-2 gotas, en ambos ojos, 1 o más veces al día.

Cuidado bucal

Tratamiento farmacológico

• Lubricantes orales: Elija una de las siguientes opciones:
  • Spray de saliva artificial: Aplicar en la cavidad bucal, 2 o más veces al día, según demanda.
  • Dexpantenol dermatológico de uso tópico: Aplicar en los labios 2 o más veces al día, según sea necesario.

Tratamiento no farmacológico

• Si el paciente ya no traga, se puede utilizar una gasa humedecida con agua en caso de resequedad.

(Ver – Abordaje del luto en cuidados paliativos)

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Referencias bibliográficas

NICE. NICE Guideline. Care of adults dying in the last days of life. 1st ed. London: NICE, 2015.

Bruera E, Higginson IJ, Von Gunten CF, et al. Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care. 3rd edition. Florida: CRC Press – Taylor & Francis Group, 2021.

Bailey FA, ​​Harman SM. Palliative care: the last hours and days of life [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on April 29, 2022).

Barbosa A, Pina PR, Tavares F, et al Palliative Care Manual. 3rd ed. Lisbon: Faculty of Medicine of Lisbon, 2016.

Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 5th edition. Oxford: Oxford University Press, 2015.

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