Actualizado 14 diciembre 2023
Definición
La insuficiencia cardíaca es la vía común de muchas enfermedades cardíacas avanzadas. Es un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad del corazón para actuar correctamente como bomba (déficit de contracción y/o relajación), lo que conduce a un deterioro del funcionamiento del organismo. Si no se trata adecuadamente, reduce la calidad de vida y la supervivencia. Se pueden presentar periodos de estabilidad y descompensación.
Presentación clínica
Epidemiología:
- Las enfermedades cardiovasculares son responsables de un tercio de la mortalidad mundial, con 17.7 millones de muertes al año.
- La mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca mueren dentro de los cinco años posteriores a su primera hospitalización, un pronóstico peor que el de muchos cánceres.
- Entre un tercio y la mitad de los pacientes mueren repentinamente, independientemente del estadio de la insuficiencia cardiaca.
- Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares son la primera demanda de cuidados paliativos en el mundo.
La alta morbilidad y mortalidad, el riesgo de muerte súbita en todas las etapas de la enfermedad, la disponibilidad de intervenciones con costos significativos y su carácter crónico son factores que indican la necesidad de la integración de los cuidados paliativos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Cuadro clínico:
El cuadro clínico común de los pacientes, incluso con tratamiento, se puede caracterizar por:
- Dolor (41-78%).
- Disnea (60-88%).
- Fatiga (69-82%).
- Depresión (9-56%).
Suelen ser pacientes con insuficiencia cardiaca de larga evolución con empeoramiento progresivo de los síntomas, a pesar del tratamiento.
Otros signos pueden estar relacionados:
- Caquexia cardíaca en aproximadamente un tercio de los pacientes.
- Hipervolemia refractaria al régimen diurético optimizado.
- Hipotensión y signos de mala perfusión (extremidades frías, llenado capilar lento, alteración del nivel de conciencia).
Evaluación
La insuficiencia cardiaca se puede dividir en dos tipos:
- Sistólica, con fracción de eyección reducida (ICFER).
- Diastólica o con fracción de eyección preservada (ICFEP).
Insuficiencia cardiaca sistólica: Se caracteriza por la aparición de síntomas típicos de esta afección asociados a una fracción de eyección baja, generalmente inferior al 40%.
Insuficiencia cardiaca diastólica: Los síntomas típicos ocurren en asociación a una fracción de eyección relativamente normal, generalmente superior al 50%.
Los tratamientos difieren según el tipo.
La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) es particularmente útil ya que proporciona cierta información sobre los síntomas, el estado funcional y el pronóstico. Otras clasificaciones que pueden ser utilizadas son la de la American Heart Association (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología.
El Prognostic Performance Status (PPS), ampliamente utilizado en cuidados paliativos, es una buena herramienta para evaluar la funcionalidad del paciente. En los momentos de exacerbación, puede haber un descenso brusco, con un aumento posterior, pero con dificultad para volver al estado anterior, especialmente en las etapas más avanzadas de la insuficiencia cardiaca.
En cuanto a la evaluación de síntomas, el Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), como siempre en cuidados paliativos, es un buen instrumento, ya que cubre los síntomas más comunes de la insuficiencia cardiaca.
Asignarle lo que mejor describa la intensidad de los síntomas en ese momento (puede ser en las ultimas 24 horas)
Pronóstico
El pronóstico en la insuficiencia cardiaca puede ser desafiante debido a la alta morbilidad y mortalidad de la enfermedad y al riesgo de muerte súbita durante la descompensación. En general, se produce un descenso progresivo de la funcionalidad que dura años, marcado por crisis/hospitalizaciones cada vez más frecuentes.
Factores pronósticos:
- Péptido natriurético tipo B (BNP). Por cada aumento de 100 pg/ml, el riesgo relativo de muerte aumenta en un 35%.
- Perdida de peso.
- Pacientes NYHA III y IV con progresión de los síntomas a pesar de la terapia optimizada.
- Hiponatremia, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
- Síndrome cardiorrenal.
- Hospitalizaciones a repetición por insuficiencia cardiaca descompensada: Tres ingresos en seis meses o una única hospitalización si edad > 75 años. Riesgo de mortalidad del 50% anual.
Algunas herramientas que se pueden utilizar para el pronóstico en insuficiencia cardiaca son el Gold Standards Framework (GSF), con un 83% de sensibilidad y un 22% de especificidad en la detección de pacientes en su último año de vida, incluyendo cardiopatías, y el Seattle Heart Failure Model (SHFM), una calculadora que estima la supervivencia y el impacto de las terapias.
Enfoque terapéutico
La mayoría de los pacientes responden a las terapias farmacológicas, y algunas personas con enfermedad avanzada pueden beneficiarse de tratamientos especializados como la terapia de resincronización cardíaca (TRC), soporte circulatorio mecánico con dispositivos de asistencia ventricular (DAV) y cardiodesfibrilador implantable (CDI). Una proporción muy pequeña de pacientes cumple los criterios para trasplante cardiaco y tiene acceso a esta cirugía.
Sin embargo, la disponibilidad de tratamientos eficaces no impide el sufrimiento y la carga relacionados con la enfermedad.
Los cuidados paliativos deben ser precoces. La AHA y la Sociedad Europea de Cardiología tienen directrices explícitas sobre la importancia de los cuidados paliativos en la cardiopatía.
El rol del cuidado paliativo abarca el uso de técnicas de comunicación para crear un vínculo de confianza entre el binomio paciente-familia y el equipo asistente, igualando expectativas en cuanto a la evolución de la enfermedad y tratamientos proporcionales:
- Enfoque de las directivas anticipadas (ej. “Cuando piensas en el futuro, qué imaginas?” y “Cuando miras hacia el futuro, qué es lo que más te preocupa?”).
- Control de síntomas.
- Atención a los cuidadores y educación de los profesionales de la salud (desmitificando la idea de cuidados paliativos como sinónimo de cuidados de fin de vida, creando puentes para que la atención centrada en el paciente-familia se convierta en el objetivo común).
Los médicos de cuidados paliativos también deben reconocer las lesiones cardíacas reversibles que pueden causar o agravar la insuficiencia cardíaca y discutirlas con los pacientes y sus familias, ya que, si se indican adecuadamente, pueden mejorar la función y los síntomas cardíacos.
Dada la complejidad de estos tratamientos, es apropiada la derivación a un cardiólogo especializado en insuficiencia cardiaca para ajustar el tratamiento médico y determinar si las intervenciones procesales serían beneficiosas.
Disnea
Puede deberse a múltiples causas:
- Congestión de líquidos, que conduce a edema pulmonar agudo y crónico.
- Derrame pleural.
- Disfunción muscular esquelética.
El tratamiento óptimo es la titulación de diuréticos. Las tiazidas pueden ser suficientes en las etapas leves de la insuficiencia cardíaca, pero los diuréticos de asa (ej. furosemida) son más potentes y necesarios a medida que avanza la insuficiencia cardíaca, en especial si hay insuficiencia renal. En presencia de congestión sistémica, se deben prescribir diuréticos parenterales debido a la reducción de la absorción gastrointestinal.
Se debe asesorar a los pacientes y cuidadores sobre los signos de aumento del edema pulmonar:
- Aumento de peso.
- Ortopnea.
- Empeoramiento de la disnea de esfuerzo.
El oxígeno suplementario alivia la falta de aire en pacientes hipóxicos, pero no es más efectivo que el aire en pacientes no hipoxémicos.
Los grandes derrames pleurales que persisten a pesar de las medidas, pueden drenarse con toracocentesis si son consistentes con los deseos y objetivos del paciente.
Considere siempre el uso de opioides en dosis bajas. Si es necesario, agregue un ansiolítico (ej. lorazepam). Recuerde medidas no farmacológicas y eficaces.
Fatiga
Prevalente en el 82% de los casos, es multifactorial [disminución del gasto cardíaco, pérdida de masa magra, falta de condición física, depresión, trastornos del sueño (poliuria por diureticoterapia nocturna o limitación del decúbito por congestión pulmonar), anemia, hiponatremia, hipocalemia, etc].
Es importante descartar causas reversibles (ej. anemia, apnea obstructiva del sueño).
El manejo es principalmente no farmacológico, con técnicas de conservación de energía y rehabilitación.
Las medidas farmacológicas implican la terapia con corticoides durante un período de tres semanas por la mañana o progestágenos.
En la insuficiencia cardiaca de bajo gasto, la dobutamina tiene cierta evidencia, al igual que la digoxina.
Edema
Muy prevalente y de etiología multifactorial, predomina en los miembros inferiores. En estadios más avanzados puede progresar al sacro, espalda y miembros superiores.
El tratamiento implica restricción hidrosalina y diureticoterapia (ej. furosemida), generalmente por vía oral.
Pueden resultar útiles medidas no farmacológicas, como la elevación de las extremidades por encima del nivel del corazón, el drenaje linfático y el masaje, así como los vendajes.
El malestar bucal causado por la restricción de agua se puede aliviar con el uso de pequeñas cantidades de bebidas frías, paletas heladas o hielo.
Dolor
Prevalencia hasta en el 78% de los casos. Los dolores más frecuentes son los osteomusculares, de predominio en miembros inferiores y espalda, así como dolores torácicos no anginosos.
El control del dolor debe seguir los principios de la OMS con algunas precauciones, como evitar los AINEs y ajustar las dosis según la función renal. (Ver – Control del dolor en cuidados paliativos)
Depresión
Prevalencia en 20-40% de los casos. La intensidad de los síntomas físicos está directamente relacionada con la gravedad de la depresión.
El enfoque implica terapia cognitivo-conductual.
Se deben considerar los antidepresivos, con preferencia los inhibidores de la recaptación de serotonina (ej. paroxetina, sertralina y escitalopram), y se deben evitar los tricíclicos. Preste atención al riesgo de empeoramiento de la retención de líquidos y de hiponatremia, especialmente asociado con el uso de tiazidas y en personas mayores.
Síntomas gastrointestinales
Son frecuentes las náuseas, el estreñimiento y la ascitis.
Los procinéticos son apropiados en las náuseas relacionadas con la reducción del vaciado gástrico, que es muy común, así como el Haloperidol es apropiado en el tratamiento de las náuseas relacionadas con la insuficiencia renal y hepática.
El estreñimiento suele deberse a la terapia con diuréticos, la restricción de agua y la congestión intestinal, así como a la inmovilidad. Debe tratarse con fármacos laxantes (ej. bisacodilo, lactulosa).
La ascitis está presente principalmente en pacientes con disfunción ventricular derecha, enfermedad cardíaca restrictiva e hipertensión pulmonar. La paracentesis de alivio está bien indicada.
Uso de fármacos vasoactivos y dispositivos implantables
Es necesario considerar y deliberar sobre la dependencia de inotrópicos (ej. Dobutamina y Milrinona), hecho que ocurre en estadios avanzados de la insuficiencia cardiaca y tiene mal pronóstico. Su uso suele ser un “puente” hacia procedimientos más invasivos [implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) o trasplante], así como para el control de los síntomas.
Los dispositivos cardíacos eléctricos implantables como CDI o TRC pueden aumentar la supervivencia del paciente.
Los CDI no mejoran la calidad de vida, pero reducen el riesgo de muerte súbita. Algunos pacientes elegibles optan por no implantarlos, prefiriendo la muerte súbita resultante de una insuficiencia cardíaca progresiva.
Los médicos deben tener un plan para apagar un CDI si el paciente lo prefiere. En la fase activa de muerte, el apagado es apropiado para evitar choques dolorosos. Algunos pacientes pueden optar por eliminar ciertas funciones de un CDI y otras no. La desactivación de funciones individuales de los CDI y marcapasos es sencilla, no invasiva y se puede realizar en unos minutos con un programador/técnico/clínico capacitado en el uso del dispositivo.
Para los pacientes con una supervivencia estimada de menos de un año, no existe ningún beneficio al realizar la TRC.
El DAV también debe apagarse en condiciones médicas nuevas o que empeoran, como sepsis, infección, cáncer e insuficiencia renal, o según la deliberación del equipo/paciente.
Es un proceso similar a la deliberación sobre la interrupción de los inotrópicos y el CDI, que comprende el final de la vida asociado con planes para controlar síntomas como la dificultad para respirar, aliviar la ansiedad y brindar apoyo a los pacientes y cuidadores.
Referencias bibliográficas
Cherny N, Fallon M, Kaasa S, et al. Oxford textbook of palliative medicine. 5th edition. Oxford: Oxford University Press, 2015.
Tavares RC, Parsons HA. Expanded and updated ANCP palliative care manual. 2nd ed. São Paulo: Acad Nac Cuid Paliativos, 2012.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com