Actualizado 09 febrero 2023
Introducción
En este tema, utilizaremos el término deterioro cognitivo vascular (DCV), porque esta etiología puede estar presente antes de que se confirme el diagnóstico de demencia, es decir, antes del deterioro de la función diaria y la independencia de los pacientes.
El deterioro cognitivo vascular hace referencia a un amplio espectro de cambios cognitivos y de comportamiento asociados con una patología cerebrovascular.
Etiología
La American Heart Association distingue el deterioro cognitivo vascular en DCV leve y demencia vascular (DV).
De esa forma la DV leve podría caracterizarse cuando hay deterioro de al menos un dominio cognitivo sin interferir con las actividades de la función diaria, en un paciente con factores de riesgo cardiovascular y evidencia de neuroimagen de un insulto subclínico.
El término demencia vascular hace referencia a una situación en la que dos o más áreas de la cognición están comprometidas, asociadas a perjuicio de las actividades diarias en un paciente con factores de riesgo cardiovascular y evidencia de neuroimagen de una lesión cerebrovascular.
Es posible clasificar el DV en por lo menos 3 grandes grupos:
- Infartos corticales y subcorticales estratégicos: Grandes infartos arteriales, causados por accidentes vasculares en localizaciones corticales estratégicas o eventualmente en la región subcortical.
- Infartos lacunares subcorticales: Este segundo tipo estaría causado por infartos lacunares en regiones subcorticales como los ganglios basales, el tálamo, el cerebelo o el tronco del encéfalo.
- Isquemia subcortical crónica: El tercer mecanismo son las isquemias subcorticales crónicas en la distribución de pequeñas arterias penetrantes en la región de la sustancia blanca periventricular.
Un sustrato común al segundo y tercer tipo se origina en la lesión de los vasos pequeños, a menudo atribuida a la lipo-hialinolisis, lo cual es el engrosamiento microvascular causado por la desorganización de las capas de los vasos, lo que resulta en una reducción del diámetro arterial.
Presentación clínica
El deterioro cognitivo vascular es el segundo tipo de demencia más común, correspondiendo a alrededor del 10-20% de los casos. Existe una relación directa con el envejecimiento. A mayor edad, mayor prevalencia de la enfermedad. Por encima de los 65 años, la prevalencia es del 1.6%. En mayores de 95 años, la prevalencia alcanza el 3.6% en hombres y el 5.8% en mujeres.
Cuadro clínico
- Inicio súbito.
- Curso fluctuante.
- Evolución en grados.
- Conservación relativa de la personalidad.
- Antecedentes o evidencia de hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, aterosclerosis y síntomas focales.
- Depresión y/o incontinencia emocional.
- Confusión nocturna.
Además de lo anteriormente descrito, otras manifestaciones pueden estar asociadas al cuadro clínico, como, alteraciones de la marcha, parkinsonismo en miembros inferiores, apatía, incontinencia urinaria, puede presentarse espasticidad, signos de liberación frontal y, finalmente, otros síntomas psiquiátricos (ej. delirio o alucinaciones).
El cuadro también se puede dividir en demencia sin accidente cerebrovascular reciente o después de un accidente cerebrovascular. En el caso de la presentación tras un accidente cerebrovascular, el mismo puede variar según haya habido infartos múltiples o infarto y/o sangrado de una zona concreta. Después del episodio, puede haber cierto grado de recuperación cognitiva.
Clásicamente, la DCV está relacionado con cambios en la velocidad de procesamiento de la información y funciones ejecutivas. En este sentido, el uso de herramientas de tamizaje muestra una alta sensibilidad. El cuestionario MOCA es una excelente herramienta que se puede utilizar para este propósito.
Una forma que se puede utilizar para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de demencia vascular es a través de la escala de Hachinski, un cuestionario que evalúa el deterioro cognitivo en grados, fluctuación, hipertensión, antecedente de ACV y otros síntomas neurológicos focales; una puntuación ≥ 7 tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 90% para predecir DCV.
Es importante resaltar que una evaluación neuropsicológica formal está indicada en casos de pacientes con deterioro cognitivo y puede ayudar a confirmar el diagnóstico y definir los dominios cognitivos comprometidos.
Factores de riesgo
Edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, sedentarismo y obesidad se consideran factores de riesgo modificables para el desarrollo de DCV.
De estos factores modificables, la presión arterial alta es quizás el factor más importante. Otros factores son la apnea del sueño, hiper-homocisteinemia, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular recurrente y fibrilación auricular crónica.
Existe evidencia de que tanto la hipotensión como la hipertensión pueden estar asociadas con el deterioro cognitivo. Otro factor de riesgo asociado con el desarrollo de DCV es el síndrome metabólico.
Demencia mixta
El término demencia mixta se utiliza cuando existe evidencia patológica de la enfermedad de Alzheimer.y DCV asociados, y el reconocimiento de esta entidad es cada vez mayor.
Alrededor de un tercio de los pacientes con demencia vascular diagnosticada tendrán hallazgos patológicos de la enfermedad de Alzheimer. Cuando se asocian, las dos patologías conducen a un deterioro cognitivo más rápido.
Enfoque diagnóstico
- Función renal.
- Función tiroidea (TSH).
- Hemograma completo.
- Función hepática.
- Calcio sérico.
- Vitamina B12.
- Colesterol.
- Hemoglobina glicosilada.
- VDRL.
- VIH.
- MAPA (para diagnóstico o seguimiento de tratamiento de HTA)
- Resonancia magnética del cerebro.
Criterios diagnóstico
La American Heart Association/American Stroke Association define demencia vascular probable cuando cumple los siguientes criterios:
- Diagnóstico de demencia: Disminución del estado funcional previo que involucra dos o más dominios de la cognición que son suficientes para interferir con las actividades de la vida diaria.
- Existencia de deterioro cognitivo y examen de imagen con evidencia de enfermedad cerebrovascular y:
- Existencia de una clara relación temporal entre el evento vascular y la aparición de síntomas cognitivos.
- O existencia de una relación entre el grado de síntomas cognitivos y la presencia de lesiones cerebrovasculares patológicas difusas/subcorticales.
- No hay antecedentes de enfermedad cognitiva progresiva antes o después del ACV que sugieran la presencia de una enfermedad neurodegenerativa no vascular.
Diagnóstico diferencial
- Trastorno depresivo mayor.
- Enfermedad de Alzheimer.
- Hidrocefalia de presión normal.
- Enfermedad de Parkinson y Parkinson-plus.
Enfoque terapéutico
Prevención
El control de los factores de riesgo cardiovascular es la mejor manera de prevenir el DCV:
- Aunque no existen objetivos terapéuticos exactos, se sabe que la hipertensión arterial debe ser diagnosticada y tratada. La progresión de la enfermedad se puede retrasar con un control adecuado de la presión arterial.
- No existen definiciones claras para el control de la diabetes, sin embargo se recomienda el tratamiento para evitar complicaciones.
- El uso de estatinas para el tratamiento de DCV es incierto.
- Tratamiento de arritmias e valvulopatías.
- En presencia de riesgo cardiovascular, evaluar la indicación para el uso de antiagregantes plaquetarios.
- Endarterectomía carotídea, según indicación clínica.
- Tratamiento de comorbilidades psiquiátricas (ej. trastornos depresivos o de ansiedad).
- Si hay evidencia de infarto lacunar silente o leucoaraiosis extensa en la neuroimagen, es razonable comenzar con ácido acetilsalicílico.
- Las modificaciones del estilo de vida (tabaquismo, alcoholismo, actividad física y dieta) reducen la posibilidad de DCV.
- El PREDIMED (Preventión Mediterranean Diet) realizó un ensayo clínico aleatorizado sobre dieta mediterránea vs dieta baja en grasas. El estudio demostró que la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra reducía la incidencia de eventos cardiovasculares y se asociaba con una mejor función cognitiva.
Tratamiento específico
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, así como la memantina, pueden utilizarse en el tratamiento de los síntomas cognitivos en pacientes con demencia vascular. Entre los inhibidores de la acetilcolinesterasa, el donepezilo es una buena opción.
Aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa no están recomendados en pacientes con demencia vascular, se usan con frecuencia en parte, debido a la coasociación conocida entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular y la ausencia de un biomarcador u otros criterios que diagnostiquen (o excluyan) la demencia. y el alzheimer in vivo de forma confiable.
Los datos sobre el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina son limitados.
Tratamiento de los síntomas conductuales
Agitación
El tratamiento se basa principalmente en medidas no farmacológicas: Mantener una rutina diaria, evitar cosas que molesten al paciente, investigar activamente el dolor y el delirium, revisar medicamentos, no estar en desacuerdo con el paciente, hablar despacio, realizar actividades que le den placer.
Además, se pueden utilizar medidas medicamentosas. En estos casos, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son una buena opción.
Enfoque psiquiátrico
Tanto la demencia vascular como el deterioro cognitivo vascular pueden entenderse como síndromes causados por enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares, que conducen a algún grado de lesión o disfunción cerebral.
Es importante valorar la necesidad de prevención y aclarar a los pacientes y familiares los factores modificadores de la enfermedad.
Si bien algunos estudios muestran beneficios con el uso de inhibidores de la colinesterasa, otros todavía muestran resultados mixtos, pero estos medicamentos, al igual que la Memantina, pueden usarse si también existe una enfermedad de Alzheimer clínica o sospechada. No hay muchos estudios sobre la duración del tratamiento con estos fármacos, pero si se utilizan y el paciente no experimenta efectos secundarios significativos, se recomienda su continuación a largo plazo.
Hay estudios con otros medicamentos, sin embargo, aún no se recomienda su uso.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones
- Aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina no están respaldados en pacientes con demencia vascular, a menudo se usan debido a la coasociación conocida entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular y además ante la ausencia de un biomarcador u otros criterios que diagnostiquen (o excluyan) de manera confiable la demencia de Alzheimer in vivo.
- Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden usarse para tratar los síntomas cognitivos en pacientes con demencia vascular.
- Entre ellos, el donepezilo parece ser una buena opción.
Tratamiento farmacológico
Elige uno de los siguientes esquemas:
Esquema A: Inhibidor de la acetilcolinesterasa: Elija una de las siguientes opciones:
- Donepezilo: Comience con 5 mg VO por la noche durante 30 días. Según respuesta y tolerancia, mantener o aumentar la dosis a 10 mg/día.
- Galantamina: Comience con 8 mg VO 1 vez al día por la mañana con una comida durante 4 semanas. Aumentar la dosis a partir de entonces, dividiéndola en 2 veces día. Dosis máxima: 32 mg/día.
- Rivastigmina (1.5 mg/cp, 3 mg/cp, 4.5 mg/cp, 6 mg/cp, 2 mg/mL) comience con 1.5 mg 2 veces al día (mañana y noche) por vía oral con las comidas y mantenga durante 2 semanas. Posteriormente, aumentar a 3 mg dos veces al día y, posteriormente, aumentar según la tolerancia del paciente. Es posible llegar a 6 mg dos veces al día.
- Parche de Rivastigmina: Comenzar con 9 mg 1 vez al día a la misma hora, con rotación en el sitio de aplicación y mantener durante 4 semanas. Si se tolera bien, aumentar a 18 mg y hasta 27 mg al día.
Esquema B: Asociación:
- I. Inhibidor de la acetilcolinesterasa (según el esquema A). Asociado con:
- Memantina:
- Primera semana: 5 mg/día por la mañana.
- Seguna semana: 5 mg 2 veces al dia.
- Tercera semana: 5 mg en la mañana y 10 mg en la noche.
- Cuarta semana: 10 mg 2 veces al día (dosis máxima: 20 mg/día).
Tratamiento farmacológico para síntomas conductuales
Antidepresivos: Elige una de las siguientes opciones:
- Citalopram: Comience con 10 mg/día VO durante aproximadamente 7 días. Posteriormente, considere aumentar a 20 mg/día. Dosis máxima en ancianos: 20 mg/día.
- Sertralina: Comience con 25 mg/día VO durante unos días y reevaluar posteriormente. Según respuesta y tolerancia, aumentar gradualmente la dosis. Dosis máxima: 200 mg/día.
(Ver – Abordaje del paciente con Delirium)
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