Actualizado 14 noviembre 2023
Definición
Se caracteriza por estado de ánimo depresivo y/o anhedonia asociado a otros síntomas, como disminución de la energía/fatiga, lentitud psicomotora, pensamientos y sentimientos negativos, insomnio, alteraciones en el peso, síntomas físicos y disfunciones sexuales y cognitivos.
Fisiopatología
Aunque existen descripciones de sitios neuroanatómicos, neuroendocrinos y neurofisiológicos asociados con el trastorno depresivo mayor, ninguna prueba de laboratorio ha mostrado resultados suficientes para ser utilizada como herramienta de diagnóstico.
Se cree que el episodio depresivo resulta de la interacción entre factores biológicos, psicológicos, ambientales y genéticos.
Los factores más discutidos sobre la depresión (hipótesis de la serotonina) son:
- Hallazgos sobre la disminución de la serotonina cerebral (5-HT).
- Subsensibilización de los receptores 5-HT1A.
- Supersensibilización de los receptores 5-HT2.
- Aumento de los niveles de cortisol.
Es posible que también estén involucradas alteraciones de otros neurotransmisores (ej. ácido gamma-aminobutírico [GABA] y glutamato).
Los procesos inflamatorios neuronales y las interacciones inmunoneurales pueden estar relacionados con la patogénesis de la enfermedad (hipótesis de las citocinas para la depresión), con la participación de las interleucinas, el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón gamma.
A esto se suman las alteraciones hormonales que implican:
- Desregulación del eje hipotalámico-hipófisis-suprarrenal.
- Hormonas tiroideas.
- Hormona del crecimiento.
Pueden ocurrir otras asociaciones, como:
- Alteraciones del sueño.
- Desequilibrio del ciclo circadiano.
- Deficiencias inmunológicas.
- Anomalías morfofisiológicas cerebrales (ej. reducción del hipocampo).
Presentación clínica
El trastorno psiquiátrico más común en la población general y aún así está subdiagnosticado.
- La prevalencia de la depresión oscila entre el 7 y el 12%, variando según los países.
- En relación a la fase etaria, es hasta 3 veces más prevalente en individuos de 18 a 29 años que en personas mayores de 60 años.
- Es más prevalente en mujeres (1.5 a 3 veces más que en hombres).
- La pubertad es una época de mayor riesgo para el trastorno, lo que explica los picos que se producen durante la adolescencia.
- La prevalencia es mayor en pacientes con enfermedades crónicas (ej. enfermedad de Parkinson, ECV, cáncer, enfermedades autoinmunes, enfermedades cardiovasculares).
- Su morbilidad y mortalidad esta relacionada con una reducción de la calidad de vida, un mayor riesgo de suicidio y un empeoramiento de condiciones clínicas preexistentes.
Cuadro clínico
Se trata de un síndrome en el que los síntomas necesarios e imprescindibles para confirmar el diagnóstico son estado de ánimo depresivo, ó pérdida de interés o placer en la mayoría de las actividades durante un periodo de al menos 2 semanas .
Estos y otros síntomas deben persistir casi todos los días (excepto la alteracion en el peso o ideación suicida), siendo necesarios al menos cinco de ellos para confirmar el diagnóstico.
El paciente también presenta mucho sufrimiento o deterioro significativo en una o más áreas de la vida. En casos leves, algunos síntomas pueden, superficialmente, parecer normales, sin embargo, las actividades diarias se realizan a costa de un gran esfuerzo por parte del paciente.
Los síntomas pueden ser:
- Estado de ánimo deprimido:
- La mayor parte del día, casi todos los días.
- Otros cambios de humor son apatía o irritabilidad.
- El paciente puede describirse a sí mismo como triste, deprimido, sin esperanza o irritado.
- Se puede evaluar a través de expresiones faciales y otros indicadores durante el servicio.
- Anhedonia:
- Disminución en la capacidad de sentir placer.
- Pérdida de interés en pasatiempos o actividades que antes disfrutaba.
- También puede manifestarse como una reducción del deseo sexual.
- Algunas personas permanecen aisladas.
- Insomnio o fatiga:
- Pueden ser las quejas que estimulan al paciente a buscar atención medica.
- Puede variar desde dificultad para dormir hasta sueño excesivo.
- Cuando hay insomnio suele ser intermedio o terminal.
- Otras presentaciones implican cansancio y reducción de la energía/disposición.
- Los pacientes pueden quejarse de que realizar pequeñas actividades diarias se ha vuelto muy agotador.
- Estas actividades pueden tardar más en completarse que antes.
- Tristeza: Puede ser negada inicialmente, pero observada durante la atención médica o inferida por expresiones faciales y actitudes.
- Sintomatología somática: Los médicos deben identificar si el sufrimiento provocado por esta queja/síntoma está asociado con síntomas depresivos específicos, como:
- Dolor de cabeza.
- Dolor abdominal.
- Dolores en la espalda.
- Trastornos psicomotores:
- Agitación o retraso psicomotor.
- A menudo son notados por terceros, y no sólo por una queja del paciente.
- Menos común, pero puede ser indicativo de mayor gravedad.
- Culpa delirante o casi delirante:
- Sentimiento de inutilidad o culpa.
- Evaluaciones negativas, desproporcionadas y poco realistas del propio valor.
- Preocupaciones llenas de culpa.
- Reflexiones sobre pequeños fracasos del pasado.
- Estos individuos a menudo malinterpretan los acontecimientos cotidianos triviales o neutrales como evidencia de defectos personales y tienen un sentido exagerado de responsabilidad ante la adversidad.
- El sentimiento de inutilidad o de culpa puede adquirir proporciones delirantes.
- La autorecriminación por estar enfermo y por no poder cumplir con responsabilidades profesionales o interpersonales como consecuencia de la depresión es muy común.
- Podría ser un indicador de gravedad.
- Sexualidad: Puede haber una reducción significativa en los niveles previos de interés o deseo sexual.
- Cambios en el apetito: Puede aumentar o reducirse.
- Cognición:
- Puede haber deterioro en la capacidad de pensar, concentrarse o tomar decisiones.
- Estas personas pueden parecer más distraídas al relatar dificultades de memoria.
- En las personas mayores, las dificultades de memoria pueden ser la principal queja, confundiéndolas con los signos iniciales de demencia («pseudodemencia»).
- Pensamientos sobre la muerte, ideas suicidas o intentos de suicidio:
- Es un espectro en el que hay variaciones, como no querer despertar por la mañana hasta ideación suicida grave con planificación.
- Es una de las razones citadas como responsables de la alta tasa de mortalidad del trastorno.
- Otros síntomas:
- Desesperanza.
- Baja autoestima.
- Tristeza.
- Apatía.
- Soledad.
- Ansiedad.
- Aburrimiento.
- Vacío.
- Irritabilidad.
- Ideas congruentes con el afecto (culpabilidad, ruina, falta de sentido, inutilidad, desesperanza, etc).
- Ideas delirantes y alteracion en la percepción sensorial (depresión psicótica).
- Cansancio o pereza.
- Insomnio o falta de sueño reparador.
- Eyaculación precoz.
- Disfunción eréctil.
Las condiciones graves pueden causar dificultades para trabajar o ejercer la capacidad de socialización. Es posible que estos pacientes tampoco puedan mantener cuidados básicos de salud o higiene.
Subtipos:
- Leve: Los síntomas son pocos y más manejables; hay sufrimiento, pero no incapacita.
- Moderado: Los síntomas se manifiestan en una fase intermedia, entre leve y grave; afecta parcialmente las funciones del individuo.
- Grave: Hay muchos síntomas de difícil manejo y generalmente se asocian con algún grado de incapacidad social y/o profesional. Pueden haber síntomas psicóticos y/o ideación suicida.
Hay otras subdivisiones en cuanto a:
- Sintomatología: Melancólica o somática, psicótica, atípica.
- Polaridad: Unipolar (trastorno depresivo mayor), bipolar.
- Curso: Recurrente, crónico, frecuentemente relacionado con situaciones adversas.
- Factores desencadenantes: Estacional, puerperal.
Marcadores de gravedad
- Riesgo de suicidio:
- Estimado en el 15% de los casos.
- El factor de riesgo de suicidio descrito con más frecuencia es un historial previo de intentos o amenazas de suicidio, pero vale la pena recordar que la mayoría de los suicidios no están precedidos por intentos fallidos.
- Otros factores de riesgo para intento de suicidio: Sexo masculino, estar soltero o vivir solo, trastorno límite de la personalidad y sentimientos pronunciados de desesperanza.
- Consecuencias funcionales:
- El deterioro puede variar desde muy leve hasta una incapacidad total, de modo que la persona deprimida no puede atender sus necesidades básicas de autocuidado o se torna muda o catatónica.
- En el contexto de la medicina clínica, estos pacientes experimentan más dolor, enfermedades físicas y una mayor reducción en el funcionamiento físico, social y de roles.
- Síntomas psicóticos.
Factores de riesgo
- Temperamento.
- Ambientales: Reconocidos como precipitantes de episodios depresivos mayores, principalmente del primer episodio:
- Eventos estresantes agudos graves.
- Experiencias adversas en la infancia.
- Exposición crónica a ciertas formas de estrés.
- Cuestiones socioculturales.
- Acumulación de factores estresantes en el tiempo.
- Genéticos:
- Mayor entre personas que tienen familiares de primer grado con este trastorno.
- La herencia es aproximadamente del 30 al 40% de los casos.
- Trastornos de ansiedad.
- Uso de sustancias.
- Trastorno límite de la personalidad.
- Alteración en el ritmo biológico (privación de sueño).
- Sexo femenino.
- Historia previa de trastorno depresivo mayor.
- Edad (mayor después de la pubertad).
- Poco apoyo social.
- Bajo nivel socioeconómico.
- Demencia.
- Situaciones relacionadas con la cultura.
- Condiciones médicas crónicas o incapacitantes.
- Situaciones asociadas al género/sexualidad.
Enfoque diagnóstico
Evaluación clínica (excluir enfermedades orgánicas de otras etiologías), evaluación psiquiátrica y examen físico.
La información colateral (de amigos o familiares) puede aclarar puntos en los que el paciente minimiza sus síntomas o si situaciones pasadas sugieren episodios maníacos o hipomaníacos.
Se debe evaluar:
- Síntomas.
- Cronología.
- Relato del episodio previo y medicación utilizada en esa ocasión.
- Impacto en la vida diaria y el trabajo.
- Comorbilidades.
- Medicamentos en uso.
- Riesgo de suicidio.
Es muy importante excluir episodios de manía o hipomanía.
Cabe mencionar que existen algunas escalas de evaluación, siendo la Escala de Depresión de Hamilton (EDH) una de las más conocidas:
- EDH con 17 ítems (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D17), con una puntuación total que oscila entre 0 y 52. Puntuación:
- Depresión leve:≥ 8 y < 18.
- Depresión moderada: ≥ 18 y ≤ 24.
- Depresión grave: ≥ 24.
- Otras escalas: PHQ-9, BECK y WHO-5.
Exámenes de rutina:
- Hemograma completo: Descarta la posibilidad de anemia e infecciones.
- Bioquímica sanguínea:
- Hormona tiroestimulante (TSH), tiroxina libre (T4L), T4, triyodotironina (T3): Descarta la posibilidad de hipo o hipertiroidismo.
- Creatinina y urea: Descarta la posibilidad de enfermedad renal y ayuda a evaluar la necesidad de ajustar las dosis de medicamentos.
- Aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltransferasa (GGT), tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): Descarta la posibilidad de enfermedad hepática.
- Glicemia en ayunas: La diabetes se asocia a un mayor riesgo de depresión.
- Beta-hCG: Para mujeres en edad fértil.
- Colesterol total y fracciones: Algunos antidepresivos (como los inhibidores de la recaptación de serotonina) pueden alterar el perfil lipídico.
- Ácido fólico y vitamina B12: Si los niveles de estas vitaminas son bajos, pueden simular síntomas depresivos.
- Elementos anormales en el sedimento urinario (uroanálisis).
- Neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia magnética):
- Descarta causas secundarias, como ECV o neoplasias.
- Indicado si hay signos focales, alteracion en el examen neurológico, disfunción cognitiva persistente y en ancianos.
- Electrocardiograma: Algunos antidepresivos pueden provocar cambios en el electrocardiograma.
Criterios Diagnósticos Basados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5)
Según el DSM-5, la depresión dura al menos 14 días, y durante este período el paciente debe presentar al menos cinco de los síntomas que se describen a continuación, siendo obligatoriamente uno de ellos el estado de ánimo deprimido o pérdida de interés/placer.
La afección está asociada con un sufrimiento importante o deterioro en una o más áreas de la vida y que no se puede explicarse por el uso de una sustancia u otro trastorno mental (especialmente los trastornos psicóticos) o enfermedad clínica.
Son ellos:
- Pérdida de interés/placer en actividades la mayor parte del tiempo.
- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo.
- Pensamientos frecuentes sobre la muerte y/o ideas suicidas.
- Alteraciones en el peso (sin dieta específica).
- Indecisión, dificultad para concentrarse o razonar.
- Alteración del sueño.
- Sentimiento de culpa o inutilidad.
- Alteraciones psicomotoras (aumento o disminución).
- Disminución de la energía/fatiga.
Para confirmar el diagnóstico, el paciente nunca debe haber experimentado hipomanía o manía.
DSM-5-TR
El texto del DSM-5-TR tras una alteracion en el criterio D, en lo que respecta a los trastornos mentales en el ámbito psicótico. En este caso, informa que al menos un episodio depresivo no se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo ni sobrepuesto a otros trastornos del espectro psicótico.
Diagnóstico diferencial
- Trastorno afectivo bipolar (episodios maníacos con estado de ánimo irritable o episodios mixtos).
- Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos.
- Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (depresión psicótica).
- Luto complicado.
- Tristeza (sin otros síntomas).
- Distimia.
- Trastorno disfórico premenstrual.
- Trastorno de la personalidad (especialmente el trastorno límite de la personalidad).
- Trastorno por déficit de atención/hiperactividad ( TDAH).
- Trastornos de ansiedad.
- Trastorno de adaptación (con estado de ánimo deprimido).
- Trastorno de estrés post-traumático (TEPT).
- Hipotiroidismo.
- Enfermedades metabólicas.
- Hipopituitarismo.
- Enfermedades cerebrales expansivas.
- Anemia.
- Apnea obstructiva del sueño.
- ACV.
- Demencia.
- Enfermedad de Parkinson.
- Esclerosis múltiple.
- Enfermedad de Huntington.
- Síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
- Sífilis.
- Neoplasias.
- Medicamentos:
- Metildopa.
- Reserpina.
- Corticoides.
- Anti-inflamatorios no esteroideos.
- Interferón.
- Vigabatrina.
- Topiramato.
- Uso prolongado de benzodiacepinas o barbitúricos.
- Alucinógenos.
- Intoxicación por depresores del sistema nervioso central (ej. alcohol).
- Opioides.
- Abstinencia a psicoestimulantes.
Comorbilidades
- Trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico).
- Trastornos por uso de sustancias.
- Trastorno obsesivo compulsivo.
- Trastorno de estrés post-traumático.
- Trastornos de la alimentación.
- Trastorno límite de la personalidad.
- Algunas condiciones médicas (ej. ACV, dolor crónico, etc).
Seguimiento
Alrededor del 50% de los pacientes experimentan un período prodrómico, caracterizado por ansiedad y síntomas depresivos leves.
Si no se tratan, los episodios leves pueden durar entre 4 y 30 semanas, y los episodios graves pueden durar entre 6 y 8 meses. Alrededor del 25% de estos pacientes permanecen sintomáticos durante más de 1 año.
Los episodios tratados pueden durar hasta 3 meses. Si el tratamiento se interrumpe antes de finalizar, existe una mayor probabilidad de recaída.
El trastorno tiende a resolverse espontáneamente en la mayoría de los pacientes en un período de 1 a 2 años, sin embargo, pueden permanecer síntomas subsindrómicos.
Aproximadamente el 25% de los paciente presentan recaídas dentro de los 6 meses, el 58% dentro de los 5 años y el 85% dentro de los 15 años posteriores a la recuperación.
Los pacientes que han tenido dos episodios tienen un 70% de posibilidades de sufrir un tercer episodio.
A medida que avanza, el intervalo entre episodios disminuye y la gravedad aumenta.
La cronicidad de los síntomas depresivos aumenta sustancialmente la probabilidad de sufrir trastornos de personalidad, ansiedad y abuso de sustancias, además de disminuir la probabilidad de que se siga el tratamiento y conduzca a la resolución completa de los síntomas.
Las tasas de recuperación más bajas se relacionan con:
- Duración del episodio actual.
- Características psicóticas.
- Ansiedad prominente.
- Trastornos de la personalidad.
- Gravedad de los síntomas.
El riesgo de recurrencia disminuye progresivamente con el tiempo a medida que aumenta la duración de la remisión.
El riesgo es mayor en personas cuyo episodio anterior fue grave, en personas más jóvenes y en aquellas que ya han experimentado múltiples episodios.
El trastorno depresivo mayor, particularmente con características psicóticas, también puede progresar a esquizofrenia.
La probabilidad de intentos de suicidio disminuye en la mediana edad y en edades avanzadas, aunque esto no ocurre con el riesgo de suicidio consumado.
Atención primaria
Consultas más frecuentes se asocian con una mayor adherencia y mejores resultados a corto plazo.
Se recomiendan consultas semanales durante las primeras 12 semanas.
Es necesario evaluar efectos secundarios, adherencia y riesgo de suicidio, además de asesorar al paciente sobre la posibilidad de responder al tratamiento farmacológico dentro de las 4 semanas, para evitar que suspenda el tratamiento al inicio por no sentir resultados.
La duración del tratamiento varía para cada paciente.
Existe la posibilidad de que la depresión sea causada por enfermedades orgánicas o por el uso de medicamentos, como betabloqueadores, benzodiacepinas, esteroides, narcóticos, etc.
Cuidados centrados en el paciente:
- Abordar a la persona que padece el trastorno, con el fin de comprender el contexto familiar, ocupacional y comunitario en que vive y cómo influyen en la enfermedad;
- Construir un vínculo con el paciente, compartiendo explicaciones y orientaciones sobre el trastorno y adoptando una actitud positiva y optimista. También se debe fomentar el vínculo con otros miembros del equipo, como agentes comunitarios o enfermeras.
- Abordar la posibilidad de estigma del paciente con respecto al diagnóstico. La depresión no es una “enfermedad loca” o “locura”.
- Ofrecer grupos de apoyo e incentivar la construcción de una red de atención familiar y comunitaria.
Riesgo de suicidio: Preguntar abiertamente sobre ideación suicida y evaluar el riesgo de suicidio.
Enfoque terapéutico
El tratamiento generalmente consta de tres fases:
- Fase aguda (para la remisión de los síntomas).
- Mantenimiento.
- Prevención de recurrencia.
El abordaje debe comenzar con la orientación al paciente y a sus familiares sobre lo que es el trastorno y qué plan terapéutico debe desarrollarse.
Las opciones terapéuticas implican:
- Estímulo a la práctica de ejercicio físico.
- Psicoterapia.
- Farmacoterapia.
- Terapia electroconvulsiva (TEC).
- Estimulación magnética transcraneana (EMT).
La farmacoterapia está indicada en algunos casos, y la elección terapéutica debe realizarse de acuerdo con las características, nivel socioeconómico y condición del paciente.
El costo del tratamiento, la aceptación y la tolerancia son condiciones primarias.
En caso de que sea necesario iniciar una medicación, se debe preguntar al paciente si ha utilizado algún antidepresivo anteriormente y cuáles fueron los resultados. Si fue efectivo, se debe elegir nuevamente este medicamento.
Si el paciente nunca ha utilizado un antidepresivo, pero un familiar consanguíneo lo ha utilizado con respuesta satisfactoria, también se puede optar por el mismo fármaco.
Elección terapéutica
Depresión y distimia
En cuadros leves se debe dar preferencia a la psicoterapia y se debe abordar farmacológicamente sólo los síntomas diana.
Las técnicas psicoterapéuticas más destacadas son:
- Terapia cognitivo-conductual (TCC).
- Activación conductual.
- Terapia interpersonal.
La atención plena puede ser una opción una vez finalizada la fase aguda.
Para el tratamiento de eventuales síntomas objetivos, es posible optar por antidepresivos sedantes para los síntomas de insomnio o ansiedad, como: Antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (ej. amitriptilina de 12.5 a 25 mg/día) o trazodona 50 mg/día.
Otra opción serían los antipsicóticos (ej. quetiapina 25 mg/día).
Al no ser especialista, se deben evitar al máximo las benzodiacepinas, debido al riesgo de dependencia que desarrollan muchos pacientes al utilizar este medicamento. Si es extremadamente necesario el uso de benzodiacepinas, se deben prescribir en la dosis más baja y durante el menor tiempo posible (ej. clonazepam 0.25 mg/día, diazepam 5 mg/dia).
Si el paciente se resiste a la psicoterapia, es posible realizar un tratamiento con un abordaje medicamentoso con antidepresivos en dosis terapéutica.
También es importante ser consciente de la comorbilidad entre la depresión y determinados trastornos de la personalidad, lo que refuerza la idea de que la farmacoterapia es limitada en algunos casos.
Cuadros moderadas: En estos casos la primera línea de tratamiento es la farmacoterapia, sin embargo el tratamiento combinado con psicoterapia parece ser lo más recomendado.
Opciones de primera linea:
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), agomelatina, bupropión, mirtazapina y vortioxetina.
- Algunos ejemplos:
- Sertralina 50 mg/día.
- Escitalopram 10 mg/día.
- Citalopram 20 mg/día.
- Paroxetina 20 mg/día.
- Fluoxetina 20 mg/día.
- Iniciar estos medicamentos con la mitad de las dosis sugeridas durante aproximadamente 7 días, hasta alcanzar la dosis sugerida después de este período.
- Es importante recordar que el tratamiento no tiene un efecto inmediato y se necesitan algunas semanas (4 a 8) para evaluar su eficacia.
Opciones de segunda línea:
- Antidepresivos tricíclicos.
- Quetiapina.
- Trazodona.
- Moclobemida.
- Selegilina.
- Levomilnacipran.
- Vilazodona.
Opciones de tercera línea:
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
- Reboxetina.
Cuadros graves sin síntomas psicóticos: El tratamiento inicial es farmacológico y se sugiere iniciar con medicamentos de primera línea, sin embargo, existe la recomendación de asociar la farmacoterapia con la psicoterapia.
A la hora de elegir el medicamento, se sugiere evitar los antidepresivos tricíclicos por su toxicidad, a pesar de que, en general, son los medicamentos más disponibles en algunos sistemas de salud.
La opción a elegir entre medicamentos se puede realizar en función de los efectos secundarios y la tolerancia a cada uno.
Cuadros graves con síntomas psicóticos: El procedimiento inicial también es farmacológico, debiéndose elegir uno de los antidepresivos de primera línea y agregar antipsicóticos, como Haloperidol 5 mg/día, sin embargo, existe la recomendación de asociar la farmacoterapia con la psicoterapia.
Durante el tratamiento de mantenimiento se sugiere retirar el antipsicótico.
El terapia electroconvulsiva también puede considerarse una de las primeras opciones, según criterios de gravedad de la afección.
Depresión melancólica («con características somáticas»): Antidepresivos tricíclicos y terapia electroconvulsiva. Responde poco a las psicoterapias.
Depresión atípica: Buena respuesta con IMAO e ISRS. No responde bien a los antidepresivos tricíclicos.
Depresión estacional: Fototerapia y antidepresivos de primera línea.
Depresión posparto:
- Los factores psicosociales juegan un papel importante.
- Medicar en caso de compromiso en los cuidados maternos.
- La psicosis puerperal requiere tratamiento farmacológico o terapia electroconvulsiva.
Trastorno afectivo bipolar: El uso de antidepresivos sin un estabilizador del estado de ánimo puede empeorar los síntomas y el pronóstico. (Ver – Trastorno afectivo bipolar)
Antidepresivos
Los estudios más recientes sugieren que todos los antidepresivos son eficaces. Los siguientes antidepresivos mostraron una respuesta relativamente mayor y una menor tasa de interrupción en comparación con los demás:
- Escitalopram.
- Mirtazapina.
- Sertralina.
- Venlafaxina.
- Agomelatina.
- Citalopram.
- Paroxetina.
Por el contrario, los siguientes medicamentos, estuvieron generalmente asociados a un perfil de eficacia y aceptación más bajo en comparación con otros antidepresivos:
- Reboxetina.
- Trazodona.
- Fluvoxamina.
Otras referencias reportan que la Sertralina y el Escitalopram tienen mayor eficacia y aceptación, sin embargo, no existe una superioridad clara en la eficacia de un medicamento sobre los demás.
Dicho esto, la elección debe basarse en:
- Perfil de efectos secundarios.
- Comorbilidades.
- Perfil de interacción farmacológica.
- Costo.
- Dosis.
- Historia de respuesta previa a la medicación por parte del paciente o familiar cercano.
Ejemplos de situaciones a tener en cuenta al momento de elegir el antidepresivo más conveniente para el paciente:
- Citalopram y Escitalopram son los indicados cuando se quiere evitar interacciones medicamentosas.
- La mirtazapina puede prescribirse cuando se desea ganar peso, pero debe evitarse si el objetivo es el contrario.
- El bupropión puede prescribirse en casos de pacientes que deseen evitar efectos secundarios importantes sobre la libido o que sean fumadores (comorbilidad) y deseen dejar de fumar. Este medicamento no se recomienda cuando existe comorbilidad con trastornos de ansiedad.
Preguntas que ayudan a elegir:
- Náuseas y vómitos: Más común con venlafaxina.
- Diarrea: Más común con sertralina.
- Disfunción sexual: Menos común con bupropión.
- Aumento de peso: Más común con mirtazapina;
- Somnolencia: Más común con trazodona.
- En niños y adolescentes, los estudios no demuestran este mismo patrón y tienden a apuntarr a la fluoxetina como una opción.
Manejo, intercambio o asociación de medicamentos
- Una vez iniciada la farmacoterapia, si no hay respuesta moderada al cabo de 4 a 8 semanas, se debe evaluar la adherencia al tratamiento.
- Después de cualquier cambio de medicación, se debe controlar al paciente en 4 a 8 semanas. Si hay fracaso terapéutico se debe realizar revisión diagnóstica.
- Si no hay una respuesta adecuada después de iniciar el tratamiento, se debe aumentar progresivamente la dosis hasta la cantidad máxima recomendada del medicamento.
- Si no hay respuesta o no se tolera la medicación, se puede cambiar por otra de las mencionadas (preferiblemente otra medicación de primera línea).
- Si la respuesta es parcial, incluso a la dosis máxima, es posible potenciar el tratamiento con otros medicamentos, como litio, antipsicóticos atípicos o dosis bajas de hormona tiroidea. Luego, se puedes intentar combinar antidepresivos de clases diferentes.
- Si no hay respuesta, también es posible probar con medicamentos de segunda o tercera línea, como los IMAO. Esta clase de fármacos suele requerir una dieta estricta.
- Si después de todos estos planteamientos todavía no hay respuesta, es posible intentar la terapia electroconvulsiva, si aún no se ha considerado.
- Es importante remitir al paciente a un especialista antes de proceder con las fases más complicadas de potencialización, combinación de medicamentos, medicamentos de última línea o indicación de terapia electroconvulsiva. (Ver – Terapia electroconvulsiva)
Duración del tratamiento
Se recomienda continuar el tratamiento durante 6 a 9 meses después de lograr la remisión. Cuando existen factores de riesgo de recurrencia, el tratamiento debe extenderse hasta por 2 años o más. Los pacientes que ya han tenido varios episodios pueden requerir tratamiento farmacológico por tiempo indefinido.
Factores de riesgo para el mantenimiento prolongado de la medicación (≥ 2 años):
- Episodios crónicos.
- Gravedad:
- Ideación suicida.
- Psicosis.
- Compromiso grave.
- Episodios de difícil tratamiento.
- Episodios frecuentes y recurrentes.
- Síntomas residuales.
- Comorbilidades psiquiátricas u otras condiciones clínicas.
Derivación al especialista
Derivar al paciente a un especialista antes de proceder con las fases más complicadas de:
- Potencialización.
- Asociación de medicamentos.
- Medicamentos de última línea.
- Indicación de terapia electroconvulsiva
Algunas indicaciones de derivación:
- Cuando no se tiene certeza del diagnóstico.
- Cuando existen comorbilidades con otros trastornos mentales, especialmente:
- Trastorno esquizoafectivo.
- Bipolaridad.
- Esquizofrenia.
- Cuando hay resistencia al tratamiento.
- Cuando exista riesgo para la vida del paciente (suicidio) o de terceros.
- Cuando el paciente no pueda cuidar de sí mismo ni mantener su tratamiento.
- Depresión grave, psicótica o catatónica.
Tratamiento en los ancianos
En este grupo de edad, hay muchas alteraciones farmacocinéticas que pueden justificar el hecho de que los síntomas tarden más en resolverse (hasta 3 meses).
Es necesario evitar el uso de medicamentos con importante función anticolinérgica (ej. antidepresivos tricíclicos) y preferir aquellos con menor interacción farmacológica.
También se recomienda iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis y observar la reacción del paciente.
Algunas opciones preferibles serían:
- Sertralina.
- Citalopram.
- Escitalopram.
- Venlafaxina.
- Mirtazapina.
Estar atento a los diagnósticos diferenciales.
Embarazo y lactancia
Debe ser evaluado por el especialista cada medicamento en particular (será diseñado un tópico especialmente para discutir estas condiciones: Embarazo y Psicofarmacología)
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones:
- El enfoque se compone de:
- Psicoeducación;
- Estímulo a la práctica de ejercicio físico.
- Psicoterapia;
- Farmacoterapia (en algunos casos).
- Terapia electroconvulsiva.
- Estimulación magnética transcraneana (para casos seleccionados).
- La psicoterapia es la opción para los casos leves y debe combinarse con farmacoterapia en los casos moderados y graves.
- En el caso de la farmacoterapia con antidepresivos, lo ideal es elegir un fármaco de primera línea entre las muchas clases diferentes disponibles.
- Iniciar estos medicamentos con la mitad de las dosis sugeridas durante aproximadamente 7 días, hasta alcanzar la dosis sugerida después de este período.
- Vale la pena recordar que el tratamiento no tiene un efecto inmediato y se necesitan algunas semanas (4 a 8) para evaluar su eficacia.
- Si no hay una respuesta adecuada tras iniciar el tratamiento, se debe aumentar progresivamente la dosis hasta la cantidad máxima recomendada de la medicación y esperar unas semanas para evaluar la respuesta.
- Si aún no hay respuesta o no se tolera el medicamento, se puede cambiar por otro, preferiblemente de primera línea).
- Si la respuesta es parcial, incluso con la dosis máxima, es posible potenciar el tratamiento con otros medicamentos o probar una combinación de antidepresivos de clases diferentes.
- Si no hay respuesta, también es posible prescribir medicamentos de segunda o tercera línea.
- Si después de todos estos planteamientos todavía no hay respuesta, es posible probar la terapia electroconvulsiva.
- Si el profesional no es especialista, debe evitar al máximo la prescripción de benzodiacepinas, debido al riesgo de dependencia que muchos pacientes desarrollan al utilizar este medicamento.
- En casos graves con síntomas psicóticos, se debe elegir uno de los antidepresivos de primera línea y agregar antipsicóticos.
- Se recomienda continuar el tratamiento durante 6 a 9 meses después de lograr la remisión de los síntomas y el paciente alcance la estabilidad clínica.
- Cuando existen factores de riesgo de recurrencia, el tratamiento debe extenderse hasta por 2 años o más.
- Los pacientes que ya han tenido varios episodios pueden requerir tratamiento farmacológico por tiempo indefinido.
- Se debe remitir al paciente a un especialista antes de proceder con las fases más complicadas de potencialización, combinación de medicamentos, medicamentos de última línea o indicación de terapia electroconvulsiva.
Tratamiento no farmacológico
- Psicoeducación.
- Ejercicios físicos.
- Psicoterapia: Énfasis en la terapia cognitivo-conductual. Opciones: Activación conductual, terapia interpersonal y mindfulness (esto tras finalizar la fase aguda).
Tratamiento farmacológico – Primera línea: Elija un medicamento por clase.
- Clase A: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Elija una de las siguientes opciones:
- Escitalopram 10 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 20 mg/día).
- Citalopram 20 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 40 mg/día).
- Sertralina 50 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 200 mg/día).
- Paroxetina 20 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y la tolerancia del paciente (dosis máxima: 60 mg/día).
- Fluoxetina 20 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 80 mg/día).
- Fluvoxamina 50 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 300 mg/día).
- Clase B: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN): Elija una de las siguientes opciones:
- Desvenlafaxina 50 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 100 mg/día).
- Duloxetina 60 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 120 mg/día).
- Venlafaxina 75 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 225 mg/día).
- Clase C: Antidepresivos con diferentes mecanismos de acción: Elija una de las siguientes opciones:
- Mirtazapina 15 mg/día, VO, preferiblemente por la noche. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 45 mg/día). Opción cuando se desea aumento de peso del paciente.
- Bupropión 150 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 450 mg/día). Opción en casos de comorbilidad con tabaquismo.
- Agomelatina 25 mg/día VO, preferentemente por la noche. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 50 mg/día).
- Vortioxetina 10 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 20 mg/día).
Tratamiento farmacológico – Segunda Línea: Elija un medicamento por clase.
- Clase D: Antidepresivos tricíclicos: Elija uno de las siguientes opciones:
- Amitriptilina: Comenzar con 25 mg/día VO. Progresar dosis en 25 mg/día cada 3 días, hasta 75 mg/día VO. Progresar la dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 300 mg/día).
- Clomipramina: Comenzar con 25 mg/día VO. Progresar dosis en 25 mg/día cada 3 días hasta 75 mg/día VO. Progresar la dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 250 mg/día).
- Clase E: Antipsicótico atípico:
- Quetiapina: Comenzar con 50 mg/día VO. Progresar la dosis lentamente hasta un mínimo de 150 mg/día. Progresar la dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 300 mg/día).
- Clase F: Antidepresivos con diferentes mecanismos de acción: Elija una de las siguientes opciones:
- Trazodona 150 mg/día VO, repartidos en dos o tres tomas, preferiblemente con las comidas. Progresar la dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 300 mg/día). Opción en casos de comorbilidad con insomnio.
Tratamiento farmacológico – Tercera Línea: Elija un medicamento por clase.
- Clase G: Antidepresivo inhibidor de la recaptación de noradrenalina:
- Reboxetina 8 mg/día VO. Progresar dosis según respuesta hasta la remisión de los síntomas y tolerancia del paciente (dosis máxima: 10 mg/día).
[Ver – Trastorno depresivo persistente (Distimia)]
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