Actualizado 22 noviembre 2022
Definición
Consiste en la retirada lenta y gradual de los glucocorticoides con el fin de evitar la reactivación de la enfermedad de base, así como la aparición de insuficiencia suprarrenal aguda.
Fisiopatología
El uso prolongado de corticoides puede conducir a la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Así, la retirada brusca de la medicación en estos casos puede dar lugar a la aparición de síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda.
Inicio del destete
- Cuando ya se haya alcanzado el efecto terapéutico máximo propuesto.
- Cuando no hay mejoría después de iniciar el corticoide.
- Si existe la aparición de eventos adversos relacionados con la corticoterapia crónica.
En casos de psicosis inducida por corticoides o en presencia de queratitis herpética (riesgo de ceguera permanente), se debe suspender el corticoide o reducir sus dosis de manera drástica e inmediata.
Evaluación de riesgos
El paciente debe ser evaluado por la probabilidad de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
- Supresión probable: Prednisona ≥ 20 mg o equivalente durante ≥ 3 semanas, dosis nocturna de prednisona ≥ 5 mg durante algunas semanas o facies cushingoide.
- Supresión improbable: Cualquier dosis de corticoides durante < 3 semanas, prednisona ≤ 10 mg o equivalente en días alternos.
- Supresión dudosa: Prednisona 10-20 mg o equivalente durante ≥ 3 semanas, prednisona ≤ 10 mg o equivalente durante algunas semanas.
En casos de supresión probable o dudosa, se debe realizar un destete gradual.
No es necesario evaluar la reserva suprarrenal en pacientes con supresión dudosa a menos que se esté considerando la suspensión abrupta de la medicación.
Consideraciones generales
No hay evidencia clara y definitiva sobre cómo deben llevarse a cabo los regímenes de destete con prednisona. En general, el objetivo es disminuir la dosis en un 10-20% en cada etapa.
En algunas enfermedades, el destete debe ser más lento que el aquí presentado, por ejemplo, en casos de:
- Miopatías inflamatorias.
- Polimialgia reumática.
- Arteritis de células gigantes.
El destete de corticoides en pacientes con uso prolongado es más difícil que en pacientes con uso más corto. Así, en el caso de pacientes que utilicen dosis bajas durante un periodo prolongado, es razonable proceder a la retirada aún más lentamente, para evitar el síndrome de retirada de corticoides (artralgias, mialgias y síntomas sistémicos relacionados con la retirada de dosis bajas de prednisona o equivalente).
Una limitación de los regímenes de destete más lentos es la ausencia de formulaciones de tabletas de corticoides que contengan 1 o 2 mg de prednisona. Generalmente se encuentran tres formas de presentación: 5, 20 y 40 mg.
En estos casos se pueden usar formulaciones líquidas, como los jarabes de prednisolona o prednisona. Si la enfermedad de base se reactiva con la retirada del corticoide, se deben seguir las recomendaciones para cada una de las enfermedades en sus temas específicos.
Sugerencia de esquemas
- Prednisona > 40 mg/día: Disminuir 5-10 mg cada 1 a 2 semanas.
- Prednisona 20-40 mg/día: Disminuir 5 mg cada 1 a 2 semanas.
- Prednisona 10-20 mg/día: Disminuir 2.5 mg cada 2 a 3 semanas.
- Prednisona 5-10 mg/día: Disminuir 1 mg cada 2 a 4 semanas.
- Prednisona < 5 mg/día: Disminuir 0.5 mg cada 2 a 4 semanas.
Acompañamiento
Durante el destete de corticoides, el médico debe estar atento a la aparición de síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda.y reactivación de la enfermedad subyacente.
Referencias bibliográficas
Volkmann ER, Rezai S, Tarp S, et al. We still don’t know how to taper glucocorticoids in rheumatoid arthritis, and we can do better. J Rheumatol. 2013; 40(10):1646-9.
Richter B, Neises G, Clara C. Glucocorticoid withdrawal schemes in chronic medical disorders. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002; 31(3):751-78.
Joseph RM, Hunter AL, Ray DW, et al. Systemic glucocorticoid therapy and adrenal insufficiency in adults: A systematic review. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(1):133-41.
Brignola C, De Simone G, Belloli C, et al. Steroid treatment in active Crohn’s disease: a comparison between two regimens of different duration. Aliment Pharmacol Ther. 1994; 8(4):465-8.
Furst DE, Saag KG. Glucocorticoid withdrawal. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on July 24, 2022).
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