Diabetes tipo 1

Actualizado 27 julio 2023

Definición

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica caracterizada por la destrucción parcial o total de las células beta en los islotes de Langerhans pancreáticos, lo que resulta en una incapacidad progresiva para producir insulina. Por lo tanto, se manifiesta clínicamente por la hiperglicemia y sus consecuencias agudas y crónicas. 

Suele presentarse durante la infancia, con un ligero predominio en el sexo masculino.


Presentación clínica

Cuadro clásico:

  • Poliuria: Debida al aumento de pérdida de glucosa en la orina, ejerciendo un efecto osmótico y aumentando el volumen urinario. En los niños, suele manifestarse como:
    • Nicturia.
    • Enuresis nocturna para niños que solían tener este comportamiento.
    • Incontinencia urinaria en un niño previamente continente.
    • En niños más pequeños: Mayor frecuencia de cambios de pañales o mayor volumen de pañales mojados.
  • Polidipsia: Ocurre debido al aumento de la osmolaridad y la deshidratación generada por la poliuria. Se presenta en niños, pero sin los signos clásicos de piel y mucosas secas con turgencia cutánea disminuida.
  • Pérdida de peso: Ocurre por poliuria y aumento del catabolismo. Al inicio del cuadro, se puede observar un aumento en el apetito del niño.

Factores de riesgo: la Diabetes Mellitus tipo 1 tiene pocos factores de riesgo identificables, correspondientes a factores genéticos (predisposición) y ambientales (desencadenantes):

  • Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 1 en familiares de primer grado.
  • Infección viral (especialmente enterovirus).
  • Inmunización.
  • Obesidad.
  • Deficiencia de vitamina D.
  • Exposición precoz a la leche de vaca.

Cetoacidosis diabética: Es la segunda principal forma de presentación de la Diabetes Mellitus tipo 2 al momento del diagnóstico. Presenta los mismos síntomas que el cuadro clásico, pero más severos, principalmente en cuanto a deshidratación, y con aparición de acidosis, letargia y aliento cetónico.

Debido a los casos de diabetes en familiares de primer grado, algunos niños son monitoreados y diagnosticados antes de la aparición de los síntomas.


Examen físico

Los niños no suelen presentar cambios en el examen físico al momento del diagnóstico.

La exploración física nos puede dar pistas importantes para diferenciar entre Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Mellitus tipo 2:

  • Indice de masa corporal:
    • Diabéticos tipo 1: No son obesos y tienen antecedentes de pérdida de peso reciente.
    • Diabéticos tipo 2: Suelen ser obesos.
  • Edad:
    • Diabetes tipo 1: Suele aparecer antes de la pubertad o al inicio de la misma (50% menores de 10 años).
    • Diabetes tipo 2: En general, aparece después de la pubertad (prácticamente todos los casos por encima de los 10 años).
  • Resistencia a la insulina:
    • Diabéticos tipo 1: La resistencia a la insulina está presente solo en el 25% de los casos y el 10% tiene acantosis.
    • Diabéticos tipo 2: Suelen tener estigmas de resistencia a la insulina (acantosis nigricans), además de comorbilidades como hipertensión, dislipidemia y síndrome de ovario poliquístico (en niñas).
  • Historia familiar:
    • Diabetes tipo 1: Sólo el 10% de los pacientes tienen un familiar afectado.
    • Diabetes tipo 2: Esta proporción puede llegar al 90%.

Atención primaria

Aspectos importantes:

  • Presentación brusca, afectando principalmente a niños y adolescentes sin exceso de peso. En general, la hiperglicemia es marcada, con evolución rápida a cetoacidosis, especialmente en presencia de infección u otra forma de estrés.
  • El rasgo clínico que más define a la Diabetes tipo 1 es la tendencia a la hiperglicemia grave y cetoacidosis.
  • Los casos sospechosos de Diabetes Mellitus tipo 1 deben ser derivados a un especialista para seguimiento conjunto.

Enfoque diagnóstico

Consideraciones iniciales

El diagnóstico de Diabetes tipo 1 sigue los mismos criterios diagnósticos que la Diabetes tipo 2. Sin embargo, debe prestarse atención a la hemoglobina glicosilada ≥ 6.5 (un criterio bien establecido en adultos), ya que tiene menos evidencia en niños.

Ante un niño diagnosticado de diabetes, el abordaje diagnóstico complementario pasa por determinar si es Diabetes tipo 1 o tipo 2.

Exámenes a solicitar:

  • Glucosa en sangre en ayunas.
  • Hemoglobina glicosilada.
  • Uroanalisis.

En el seguimiento del paciente, el mejor examen es la dosificación de hemoglobina glicosilada (indicada cada 3 meses).

Diagnóstico diferencial (tipo 1 vs tipo 2): Solicitar autoanticuerpos y dosificación de insulina y péptido C.

Autoanticuerpos: La presencia de autoanticuerpos antiislotes sugiere el diagnóstico de Diabetes tipo 1 (anti-GAD65, anti-ICA, anti-IA2 y anti-ZnT8). Sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico. Hasta un 30% de los pacientes previamente diagnosticados de Diabetes tipo 1 presentan autoanticuerpos.

Insulina y péptido C: El aumento de la insulina en ayunas y el péptido C sugieren Diabetes tipo 2. Estos exámenes en niveles normales o reducidos sugieren Diabetes tipo 1. Durante el cuadro agudo, la hiperglicemia puede suprimir la producción de insulina, presentando niveles mucho más bajos. Por lo tanto, se recomienda la medición de péptido C e insulina fuera del contexto agudo.

Detección de complicaciones crónicas y enfermedades asociadas: Comenzar la detección a los 10 años o al inicio de la pubertad (lo que ocurra primero), solicitando:

  • Nefropatía diabética: Creatinina; albuminuria o cociente albúmina/creatinina (anualmente).
  • Retinopatía diabética: Evaluación oftalmológica con fondo de ojo (anualmente, a partir de los 3-5 años de enfermedad).
  • Dislipidemia: Perfil lipídico (cada 5 años en pacientes sin alteraciones y anualmente en pacientes con alteraciones o con control glicémico inadecuado).
  • Tiroiditis autoinmune: TSH (cada 1 o 2 años, o en presencia de signos y síntomas).
  • Enfermedad celíaca: Antitransglutaminasa (cada 2 o 3 años o en presencia de síntomas).

(Ver – Diabetes tipo 2)


Criterios diagnóstico

Criterios de diagnóstico ADA 2021: Cualquiera de los siguientes criterios es diagnóstico de diabetes:

  • Hemoglobina glicosilada ≥ 6.5 % (usando la metodología certificada por NGSP), confirmada después de un nueva prueba (muestra menos evidencia en niños).
  • Glucosa en sangre en ayunas ≥ 126 mg/dL (después de 8 horas de ayuno), confirmada después de una nueva prueba.
  • Glucosa sérica ≥ 200 mg/dL, en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (2 horas después de la ingesta de 75 gramos de dextrosa), confirmada tras una nueva prueba.
  • Pacientes sintomáticos con glicemia aleatoria ≥ 200 mg/dL.
  •  Si dos pruebas diferentes son positivas, no hay necesidad de una nueva prueba de confirmación.

Se debe prestar atención a los factores que pueden interferir con la hemoglobina glicosilada, como:

  • Anemia de células falciformes.
  • Gestación.
  • Deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
  • Hemodiálisis.
  • Transfusión o pérdida de sangre reciente.
  • Terapia con eritropoyetina.

Se puede considerar el diagnóstico de diabetes mellitus si en la misma muestra de sangre la glucosa en ayunas es mayor o igual a 126 mg/dL y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es mayor o igual al 6.5%.


Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se establece con otras causas de hiperglicemia en niños:

  • Diabetes Mellitus tipo 2.
  • Hiperglicemia neonatal.
  • Pacientes graves/shock séptico.

También se establece con causas secundarias de diabetes:

  • Deficiencia exocrina del páncreas:
    • Hemocromatosis.
    • Fibrosis quística.
    • Pancreatitis crónica.
  • Endocrinopatías:
    • Síndrome de Cushing.
    • Acromegalia.
    • Tumor secretor de glucagón.
    • Feocromocitoma.
  • Uso crónico de fármacos hiperglicemiantes:
    • Inhibidores de la proteasa.
    • Corticosteroides.
    • Ciclosporina.
    • Antipsicóticos atípicos.
    • Tacrolimús.
  • Diabetes MODY (Maturity onset diabetes of the young):
    • Pacientes jóvenes (< 25 años).
    • No insulinodependiente.
    • Sin signos de resistencia a la insulina.
    • Con transmisión autosómica familiar en tres generaciones.
    • El diagnóstico se realiza mediante pruebas genéticas.
  • Diabetes neonatal.

Enfoque terapéutico

Todos los pacientes deben recibir tratamiento intensivo de la Diabetes, que incluye medidas no farmacológicas (dieta, actividad física y pérdida de peso) y reposición de insulina, lo que requiere un control frecuente de la glucosa en sangre.

Objetivos: 

El objetivo de hemoglobina glicosilada se determina de acuerdo con los beneficios relacionados a la prevención de complicaciones micro o macrovasculares, contrarrestando el riesgo de hipoglicemia:

  • En general, para los adultos, el objetivo es una hemoglobina glicosilada menor o igual al 7%.
  • En algunos casos, el valor objetivo es mayor, particularmente en ancianos y en individuos con comorbilidades o expectativa de vida limitada (hemoglobina < 8%), o menor, como en mujeres embarazadas (hemoglobina < 6%).
  • Para niños y adolescentes con un buen conocimiento de su enfermedad, se apunta a una hemoglobina glicosilada inferior al 7.0 %.

Un objetivo más bajo en Diabetes tipo 1 (Hba1c < 6.5%) puede ser apropiado en algunos contextos:

  • Cuando no aumenta el riesgo de hipoglicemia.
  • Cuándo no empeora la calidad de vida.
  • Cuando no supone una carga exagerada para el cuidado de la diabetes.
  • Durante la fase de remisión (luna de miel).

Un objetivo más alto en Diabetes tipo 1 (Hba1c < 7.5%) puede ser apropiado cuando hay:

  • Hipoglicemia asintomática o incapacidad para notar síntomas de hipoglicemia.
  • Antecedentes de hipoglicemia grave.
  • Falta de acceso a análogos de insulina.
  • Falta de acceso a sistemas avanzados de administración de insulina.
  • Imposibilidad de monitorización regular o continua de la glucosa.

Reemplazo de Insulina: El objetivo es promover los niveles séricos de la hormona como los fisiológicos a través de la administración de Insulina exógena. De esta forma, se utilizan preparados de acción intermedia o prolongada, 1 ó 2 veces al día, para garantizar los niveles basales de la hormona.

Estos se asocian a preparaciones de acción corta o rápida antes de las comidas, cuyas dosis varían según los niveles de glucosa en sangre antes de la aplicación y el tamaño y composición de la comida.

Después del diagnóstico, el tratamiento con insulina debe iniciarse lo antes posible. Cuando se realiza correctamente, es capaz de reducir el riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía, además del riesgo cardiovascular.

Monitoreo de los niveles de glucemia:

El monitoreo de los niveles de glicemia capilar juega un papel fundamental en la determinación de la dosis de Insulina a aplicar y, por lo tanto, se recomienda que cada paciente obtenga un kit, que incluye el dispositivo, las tiras y las lancetas, para medir la glucosa en casa. Además, se debe instruir al paciente sobre la técnica y los horarios para un mejor control.

Se recomienda realizar la medición de 4 a 7 veces al día:

  • Antes del desayuno.
  • Media mañana.
  • Antes del almuerzo.
  • Media tarde.
  • Antes de la cena.
  • Antes de dormir.
  • Ocasionalmente a las 3 am.

También es útil para evaluar los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después de la actividad física.

Educación a los pacientes: El éxito del tratamiento depende casi exclusivamente del compromiso del paciente (dieta equilibrada, control de la actividad física, seguimiento de los niveles de glucosa en sangre, aplicación de Insulina) y, por tanto, debe recibir ciertas instrucciones para mejorar. la calidad de vida y la supervivencia.

El individuo necesita comprender la enfermedad, los riesgos de complicaciones a largo plazo, los síntomas de la hipoglicemia y la relación entre la dieta y el ejercicio con los niveles séricos de glucosa e insulina, además de ser advertido sobre el aumento de peso con el reemplazo de insulina, que puede perjudicar la adherencia al tratamiento, especialmente en las mujeres.

Dieta: Es importante que el paciente aprenda a estimar la cantidad de carbohidratos que consumirá en cada comida o merienda. Lo ideal es mantener esta cantidad todos los días. En algunos casos se puede flexibilizar la dieta.

Sin embargo, las dosis de insulina de acción corta o rápida antes de cada comida deben ajustarse según la cantidad de carbohidratos, siendo directamente proporcional a esa cantidad.

Ejercicios: Hacer actividad física regular ayuda a equilibrar el peso, ya que el individuo tiende a engordar con la reposición de Insulina.

Se recomienda al menos 60 minutos de actividad física diaria, incluyendo actividades aeróbicas y de fortalecimiento musculoesquelético de intensidad vigorosa al menos 3 días a la semana.

Dos aspectos son de comprensión fundamental:

  • Primero: El efecto del ejercicio sobre el nivel glicémico varía según la hora del día y si la persona está hipo o hiperglicémica al momento de la actividad.
  • Segundo: La hipoglicemia horas después del ejercicio vigoroso puede ocurrir por el consumo de glucógeno. Por lo tanto, el régimen de insulina debe ajustarse de acuerdo con los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio.

Problemas psicosociales: Los pacientes sienten estrés debido a las responsabilidades que impone la enfermedad. Se pueden desarrollar depresión, ansiedad y trastornos alimentarios y se asocian con un control glicémico más deficiente. El diagnóstico y manejo de los problemas psicosociales son importantes.

Elección del esquema de insulina: Para un buen control de los niveles de insulina, se administran preparados hormonales con diferentes tipos de acción y, en consecuencia, diferentes objetivos:

  • Los preparados de acción intermedia (NPH) o de acción prolongada (Glargina, Detemir, Degludec) se administran 1 o 2 veces al día.
  • Existe la opción de reposición continua de preparados de acción ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glulisina). Estas preparaciones también se usan antes de las comidas, así como las de acción rápida (regulares).
  • La elección del esquema a utilizar varía según las preferencias de los pacientes y el costo del tratamiento.

Atención primaria

Las insulinas generalmente disponibles:

Insulina de acción rápida: Regular:

  • Inicio: 30 a 60 minutos.
  • Pico: 2 a 3 horas.
  • Duración: 5 a 8 horas.
  • Posología: 30 minutos antes de las comidas, 1-3 veces al día.
  • Aspecto: Cristalino.

Insulina de acción intermedia: NPH:

  • Inicio: 2 a 4 horas.
  • Pico: 4 a 10 horas.
  • Duración: 10 a 18 horas.
  • Posología: Idealmente, 2 veces al día, por la mañana (2/3 de la dosis total) y por la noche (22 horas, 1/3 de la dosis total).
  • Aspecto: Turbio.

Características de las preparaciones

Ultrarrápidas: Lispro, Aspart, Glulisina:

  • Inicio de acción: 5 a 15 minutos.
  • Pico de acción: 30 minutos a 2 horas.
  • Duración de la acción: 3 a 5 horas.

Regular:

  • Inicio de acción : 30 minutos.
  • Pico de acción: 2 a 3 horas.
  • Duración de la acción: 5 a 8 horas.

NPH:

  • Inicio de acción: 2 a 4 horas.
  • Pico de acción: 4 a 10 horas.
  • Duración de la acción: 10 a 18 horas.

Glargina:

  • Inicio de acción: 2 a 4 horas.
  • Acción máxima: Sin pico.
  • Duración de la acción: 20 a 24 horas.

Detemir:

  • Inicio de acción: 1 a 3 horas.
  • Pico de acción: 6 a 8 horas.
  • Duración de la acción: 18 a 22 horas.

Degludec:

  • Inicio de acción: < 4 horas.
  • Acción máxima: Sin pico.
  • Duración de la acción: 42 horas.

Inyecciones diarias

Esquema: En relación con los niveles basales, el riesgo de hipoglicemia grave o nocturna tiende a ser menor con el uso de insulina de acción prolongada que con la de acción intermedia, así como el aumento de peso.

Comparando glargina, detemir y degludec, no hay evidencia de beneficio de uno sobre el otro con respecto al objetivo de hemoglobina glicosilada y el riesgo de hipoglicemia.

La insulina glargina se administra como dosis única diaria (antes del desayuno, antes de la cena o antes de acostarse). El riesgo de hipoglicemia nocturna es menor cuando se aplica antes del desayuno.

En algunos pacientes, el control glicémico se logra mejor con dosis dos veces al día de este tipo de insulina. La insulina Detemir se administra dos veces al día ya que el tiempo de acción es más corto que el de la glargina.

En cuanto a los niveles posprandiales, las preparaciones de acción ultrarrápida son más convenientes que las de acción rápida, ya que pueden administrarse de 10 a 15 minutos antes o incluso inmediatamente después de una comida, mientras que la insulina de acción rápida debe administrarse, al menos, 30 a 45 minutos antes. la comida. Sin embargo, el costo de las preparaciones de acción ultrarrápida es mayor.

Dosis: La mayoría de los pacientes recién diagnosticados reciben inicialmente 0.2-0.4 unidades de insulina (UI) por kg al día. Las dosis se pueden aumentar cada pocos días de acuerdo con los síntomas y los niveles de glucosa en sangre, en un rango de 0.5 a 1.0 UI/kg/día. En una situación de estrés, la dosis puede ser aún mayor, de 1.5 a 2 UI/kg/día.

Aproximadamente el 30-50% de la dosis total se administra para mantener el nivel basal, con 1 o 2 dosis de Glargina o Detemir o 2 dosis de NPH al día (2/3 por la mañana y 1/3 por la noche).

El resto de la dosis diaria total es realizada con insulina de acción rápida o ultrarrápida, en aplicaciones fraccionadas antes de las comidas, que varían según la glicemia capilar, el tamaño y composición de la comida (recuento de carbohidratos) y si se practica o no ejercicio físico.

Aplicación: El abdomen es el mejor sitio para administrar insulina regular antes de las comidas debido a que se absorbe más rápido. Los muslos o los glúteos son buenas opciones para la insulina NPH, ya que la absorción es más lenta, lo que termina asegurando una acción más prolongada.

El sitio de aplicación de las preparaciones de acción rápida y de acción prolongada no interfiere con la biodisponibilidad de la hormona, y puede ser el abdomen, los muslos, las nalgas o los antebrazos.


Infusión continua

La bomba de insulina permite la infusión subcutánea continua de la hormona. Solo se utilizan preparaciones de acción rápida o ultrarrápida, con preferencia por las de acción ultrarrápida. Cuando el método está disponible, se utiliza del 40 % al 60 % de la dosis diaria total de insulina para mantener los niveles basales.

Sus indicaciones de uso son al menos una de las siguientes:

  • Hipoglicemia recurrente.
  • Niveles fluctuantes de glicosa capilar, independientemente de la dosis de hemoglobina glicosilada.
  • Diabetes Mellitus mal controlada.
  • Complicaciones microvasculares y/o potencial de complicaciones macrovasculares.
  • Buen control metabólico, pero con un régimen de insulina que compromete el estilo de vida del paciente.

La dosificación depende de los niveles de glucosa en sangre alcanzados previamente con el programa de inyecciones diarias. Para los pacientes que han alcanzado el objetivo de hemoglobina glicosilada con el régimen anterior, la dosis diaria total de insulina que debe administrar la bomba es un 10-20 % menor que la dosis diaria total utilizada anteriormente. Si el control previo ha sido inadecuado, se utiliza la misma dosis diaria total.

Muchas bombas permiten ajustar la dosis según el estilo de vida del paciente y el fenómeno del alba, ya que la demanda de insulina no es homogénea a lo largo del día. Además, los pacientes que usan la bomba tienen una mayor flexibilidad con respecto a sus horarios de comida.

Por ejemplo, si el individuo se aplica NPH antes del desayuno, el pico de acción ocurrirá a la hora del almuerzo o temprano en la tarde. Por lo tanto, retrasar el almuerzo puede provocar hipoglicemia. Con la infusión continua, es posible mantener los niveles de glucosa en sangre.

Otra ventaja del método es que la absorción de insulina no sufre muchas variaciones, lo que permite una predicción más fiable de los niveles de glicemia.

Por otro lado, el método es más costoso que el esquema de inyecciones diarias y el paciente puede experimentar infecciones cutáneas superficiales y problemas técnicos con la bomba.

Además, muchas personas se quejan de tener que vivir con la bomba, lo que resulta particularmente desagradable durante el sueño y las relaciones sexuales. La bomba solo puede retirarse por períodos breves (máximo 1 hora).


Seguimiento

Seguimiento ambulatorio: Se recomienda consulta médica cada 3 meses, como mínimo, siempre con medición de glucosa sérica y hemoglobina glucosilada.

En las consultas, es importante evaluar:

  • Peso (y talla en niños y adolescentes).
  • Presión arterial.
  • Hba1c y cociente albúmina/creatinina en muestra de orina.
  • Función renal y tiroidea.
  • Perfil lipídico.
  • Piel en los sitios de aplicación de insulina y medición de glucosa en sangre capilar.
  • Evaluación de los miembros inferiores en busca de neuropatía diabética.
  • Además de evaluaciones oftalmológicas y neurológicas.

Antes de cambiar el esquema de insulina de un paciente basado en el control de la glucosa en sangre capilar, es útil revisar cómo se controla el paciente. Las mediciones se deben tomar de cuatro a siete veces al día durante varias semanas, y también se deben registrar las comidas.

Es importante disciplinar al paciente en relación a los tiempos y composición de las comidas, así como en relación a los ejercicios físicos.

Los pacientes que tienen niveles de glucosa en sangre capilar muy discrepantes a lo largo del día o de la semana a menudo no siguen una rutina dietética y de actividad física.

Todos los pacientes y sus familias, especialmente cuando se trata de pacientes menores de edad, deben ser alertados ante los primeros signos y síntomas de hipoglicemia y deben tener siempre disponible glucosa y glucagón para uso de emergencia, en caso de ser necesario.

El miedo a la hipoglicemia, muchas veces no expresado abiertamente por el paciente, es una de las causas de la mala adherencia al tratamiento.

Indicaciones de hospitalización: La hospitalización de pacientes con Diabetes Mellitus está indicada únicamente ante complicaciones agudas, como la cetoacidosis diabética o en casos complicados de infección.


Prescripción ambulatoria

Recomendaciones:

  • Control glicémico para reducir las complicaciones provocadas por la enfermedad.
  • Basado en la terapia triple: Alimentación, actividad física y uso correcto de medicamentos.
  • Luego de los esquemas iniciales, el ajuste de las dosis de insulina debe hacerse individualmente, de acuerdo al monitoreo de los niveles glicémicos mediante el uso de un glucómetro.
  • Se aconseja realizar la glicemia capilar (HGT) antes de las comidas.

Tratamiento farmacológico

Elija uno de los siguientes esquemas o asócielos según necesidad clínica y lineamientos en los esquemas:

Esquema A: Insulina basal (Acción intermedia): Reemplazar los secretagogos y mantener los demás medicamentos orales:

  • Insulina NPH: Dosis inicial de 10-15 unidades o 0.1 a 0.2 unidades/kg/día en pacientes obesos, administrada por la noche, antes de acostarse.

El paciente puede autoajustarse la dosis, cada 3 días, aumentando en 2 o 4 unidades (si la HGT en ayunas es consistentemente > 130 o 180 mg/dL, respectivamente), hasta que la HGT en ayunas esté entre < 110-120 mg/dL, siempre que no se produzca hipoglicemia nocturna.

Esquema B: Insulina basal-plus (añadir insulina prandial al esquema A) Se retiran los secretagogos y, eventualmente, se reduce la dosis de otros medicamentos orales:

  • Acción Rápida: Insulina regular.
  • Acción ultrarrápida:
    • Aspart. 
    • Lispro. 
    • Glulisina. 
  • Insulina rápida o ultrarrápida: Empezar antes de la comida principal con 1 unidad de insulina por cada 15 g de hidratos de carbono:
    • Si HGT antes del almuerzo > 100-130: Se debe agregar insulina de acción rápida al desayuno o NPH al desayuno.
    • Si la HGT antes de la cena > 100-130: Se puede agregar insulina NPH al desayuno o al almuerzo o insulina de acción rápida al almuerzo.
    • Si HGT al acostarse > 100-130: Se debe agregar una insulina de acción rápida a la cena.
  • Si el paciente no quiere aprender el método de conteo de carbohidratos, se pueden iniciar de 2 a 4 unidades de insulina rápida o ultrarrápida antes de las comidas principales.
  • La elección de qué comidas recibirán insulina añadida se basará en el autocontrol con un glucómetro.

Esquema C: Insulina rápida/ultrarrápida + NPH (las fracciones y porcentajes se refieren a la dosis diaria total de insulina)Elige una de las siguientes opciones:

  • Insulina rápida/ultrarrápida 2 veces al día + NPH 2 veces al día:
    • Antes del desayuno: 1/4 NPH + 1/4 R/Ur.
    • Antes de la cena: 1/4 R/Ur.
    • Al acostarse: 1/4 NPH.
  • Insulina rápida/ultrarrápida 3 veces al día + NPH 2 veces al día:
    • Antes del desayuno: 1/4 NPH + 1/6 R/Ur.
    • Antes del almuerzo: 1/6 R/Ur.
    • Antes de la cena: 1/6 R/Ur.
    • Al acostarse: 1/4 NPH.
  • Insulina rápida/ultrarrápida 3 veces al día + NPH 3 veces al día:
    • Antes del desayuno: 1/6 NPH + 1/6 R/Ur.
    • Antes del almuerzo: 1/6 NPH + 1/6 R/Ur.
    • Antes de la cena: 1/6 R/Ur.
    • Al acostarse: 1/6 NPH.

Esquema D: Régimen basal-bolus con NPH (las fracciones y porcentajes se refieren a la dosis total diaria de insulina):

  • Antes del desayuno: 30% R/Ur.
  • Antes del almuerzo: 20% R/Ur.
  • Antes de la cena: 15% R/Ur.
  • Al acostarse: 35% NPH.

Esquema E: Insulina rápida/ultrarrápida + insulina de acción prolongada (las fracciones y los porcentajes se refieren a la dosis diaria total de insulina):

  • Insulinas de acción prolongada: Elija una de las siguientes opciones:
    • Glargina. 
    • Detemir. 
    • Degludec. 
  • Cómo utilizar:
    • Antes del desayuno: 15% R/Ur.
    • Antes del almuerzo: 20% R/Ur.
    • Antes de la cena: 15% R/Ur.
    • Al acostarse: 50% de acción prolongada.

Esquema F: Premezclas con análogos de acción ultrarrápida 2 veces al día:

  • Premezclas: Elija una de las siguientes opciones:
    • 70/30 NPH/Regular.
    • 75/25 NPL/Lispro.
    • 50/50 NPL/Lispro.
    • 70/30 NPA/Aspart.
    • 70/30 Degludec/Aspart.
  • Cómo utilizar:
    • 50% de la dosis total antes del desayuno.
    • 50% antes de la cena.

Esquema G: Premezclas con análogos de acción ultrarrápida 3 veces al día:

  • Antes del desayuno: 30% de la dosis total.
  • Antes del almuerzo: 40% de la dosis total.
  • Antes de la cena: 30% dosis total.

Tratamiento no farmacológico

  • Dieta equilibrada.
  • Realizar 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada a la semana o 75 minutos de ejercicio de alta intensidad.

Instrucciones al paciente en cuanto a la administración de insulina:

  • Lavarse las manos.
  • Saque el frasco de insulina del refrigerador 10-20 minutos antes de la aplicación.
  • Gire el vial de insulina lechosa (NPH) con movimientos suaves (no lo agite, ya que el exceso torna la sustancia no funcional).
  • La insulina regular no necesita de movimiento o agitación.
  • Limpie la tapa de goma del frasco de insulina con alcohol al 70 %.
  • Espere al menos 10 segundos antes de retirar la aguja del tejido subcutáneo donde se aplicó la insulina.

(Ver – Diabetes tipo 2)


Referencias bibliográficas

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Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2014; 15(Suppl):20:102-14.

Vella S, Buetow L, Royle P, et al. The use of metformin in type 1 diabetes: a systematic review of efficacy. Diabetologia. 2010; 53(20):809-20.

Weinstock RS. General principles of insulin therapy in diabetes mellitus. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on July 09, 2022).

American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1):S1-S2.

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