Diabetes tipo 1

Actualizado 27 julio 2024

Definición

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica caracterizada por la destrucción parcial o total de las células beta en los islotes de Langerhans pancreáticos, lo que resulta en una incapacidad progresiva para producir insulina. Por lo tanto, se manifiesta clínicamente por la hiperglicemia y sus consecuencias agudas y crónicas. 

Suele presentarse durante la infancia, con un ligero predominio en el sexo masculino.

---

Presentación clínica

Cuadro clásico:

• Poliuria: Debida al aumento de pérdida de glucosa en la orina, ejerciendo un efecto osmótico y aumentando el volumen urinario. En los niños, suele manifestarse como:
  • Nicturia.
  • Enuresis nocturna para niños que solían tener este comportamiento.
  • Incontinencia urinaria en un niño previamente continente.
  • En niños más pequeños: Mayor frecuencia de cambios de pañales o mayor volumen de pañales mojados.
• Polidipsia: Ocurre debido al aumento de la osmolaridad y la deshidratación generada por la poliuria. Se presenta en niños, pero sin los signos clásicos de piel y mucosas secas con turgencia cutánea disminuida.
• Pérdida de peso: Ocurre por poliuria y aumento del catabolismo. Al inicio del cuadro, se puede observar un aumento en el apetito del niño.

Factores de riesgo: La Diabetes Mellitus tipo 1 tiene pocos factores de riesgo identificables, correspondientes a factores genéticos (predisposición) y ambientales (desencadenantes):

• Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 1 en familiares de primer grado.
• Infección viral (especialmente enterovirus).
• Inmunización.
• Obesidad.
• Deficiencia de vitamina D.
• Exposición precoz a la leche de vaca.

Cetoacidosis diabética: Es la segunda principal forma de presentación de la Diabetes Mellitus tipo 2 al momento del diagnóstico. Presenta los mismos síntomas que el cuadro clásico, pero más severos, principalmente en cuanto a deshidratación, y con aparición de acidosis, letargia y aliento cetónico.

Debido a los casos de diabetes en familiares de primer grado, algunos niños son monitoreados y diagnosticados antes de la aparición de los síntomas.

---

Examen físico

Los niños no suelen presentar cambios en el examen físico al momento del diagnóstico.

La exploración física nos puede dar pistas importantes para diferenciar entre Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Mellitus tipo 2:

• Índice de masa corporal:
  • Diabéticos tipo 1: No son obesos y tienen antecedentes de pérdida de peso reciente.
  • Diabéticos tipo 2: Suelen ser obesos.
• Edad:
  • Diabetes tipo 1: Suele aparecer antes de la pubertad o al inicio de la misma (50% menores de 10 años).
  • Diabetes tipo 2: En general, aparece después de la pubertad (prácticamente todos los casos por encima de los 10 años).
• Resistencia a la insulina:
  • Diabéticos tipo 1: La resistencia a la insulina está presente solo en el 25% de los casos y el 10% tiene acantosis.
  • Diabéticos tipo 2: Suelen tener estigmas de resistencia a la insulina (acantosis nigricans), además de comorbilidades como hipertensión, dislipidemia y síndrome de ovario poliquístico (en niñas).
• Historia familiar:
  • Diabetes tipo 1: Sólo el 10% de los pacientes tiene un familiar afectado.
  • Diabetes tipo 2: Esta proporción puede llegar al 90%.

---

Atención primaria

Aspectos importantes:

• Presentación brusca, afectando principalmente a niños y adolescentes sin exceso de peso. En general, la hiperglicemia es marcada, con evolución rápida a cetoacidosis, especialmente en presencia de infección u otra forma de estrés.
• El rasgo clínico que más define a la Diabetes tipo 1 es la tendencia a la hiperglicemia grave y cetoacidosis.
• Los casos sospechosos de Diabetes Mellitus tipo 1 deben ser derivados a un especialista para seguimiento conjunto.

---

Enfoque diagnóstico

Consideraciones iniciales

El diagnóstico de Diabetes tipo 1 sigue los mismos criterios diagnósticos que la Diabetes tipo 2. Sin embargo, debe prestarse atención a la hemoglobina glicosilada ≥ 6.5 (un criterio bien establecido en adultos), ya que tiene menos evidencia en niños.

Ante un niño diagnosticado de diabetes, el abordaje diagnóstico complementario pasa por determinar si es Diabetes tipo 1 o tipo 2.

Exámenes a solicitar:

• Glucosa en sangre en ayunas.
• Hemoglobina glicosilada.
• Uroanálisis.

En el seguimiento del paciente, el mejor examen es la dosificación de hemoglobina glicosilada (indicada cada 3 meses).

Diagnóstico diferencial (tipo 1 vs tipo 2): Solicitar autoanticuerpos y dosificación de insulina y péptido C.

Autoanticuerpos: La presencia de autoanticuerpos antiislotes sugiere el diagnóstico de Diabetes tipo 1 (anti-GAD65, anti-ICA, anti-IA2 y anti-ZnT8). Sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico. Hasta un 30% de los pacientes previamente diagnosticados de Diabetes tipo 1 presentan autoanticuerpos.

Insulina y péptido C: El aumento de la insulina en ayunas y el péptido C sugieren Diabetes tipo 2. Estos exámenes en niveles normales o reducidos sugieren Diabetes tipo 1. Durante el cuadro agudo, la hiperglicemia puede suprimir la producción de insulina, presentando niveles mucho más bajos. Por lo tanto, se recomienda la medición de péptido C e insulina fuera del contexto agudo.

Detección de complicaciones crónicas y enfermedades asociadas: Comenzar la detección a los 10 años o al inicio de la pubertad (lo que ocurra primero), solicitando:

• Nefropatía diabética: Creatinina; albuminuria o cociente albúmina/creatinina (anualmente).
• Retinopatía diabética: Evaluación oftalmológica con fondo de ojo (anualmente, a partir de los 3-5 años de enfermedad).
• Dislipidemia: Perfil lipídico (cada 5 años en pacientes sin alteraciones y anualmente en pacientes con alteraciones o con control glicémico inadecuado).
• Tiroiditis autoinmune: TSH (cada 1 o 2 años, o en presencia de signos y síntomas).
• Enfermedad celíaca: Antitransglutaminasa (cada 2 o 3 años o en presencia de síntomas).

---

Criterios diagnósticos

Criterios de diagnóstico ADA 2023: Cualquiera de los siguientes criterios es diagnóstico de diabetes después de repetirlo o con dos exámenes diferentes alterados simultáneamente:

• Hemoglobina glicada ≥ 6.5 % (usando la metodología certificada por NGSP).
• Glucosa en sangre en ayunas ≥ 126 mg/dL (después de 8 horas de ayuno), confirmada después de una nueva prueba.
• Glucosa en sangre ≥ 200 mg/dL, en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (2 horas después de la ingesta de 75 gramos de dextrosa).
• Pacientes sintomáticos con glicemia aleatoria ≥ 200 mg/dL (en este caso no hay necesidad de confirmación o de realizar alguna prueba adicional).

¡Observación! Se debe prestar atención a los factores que pueden interferir con la hemoglobina glicada, como:

• Anemia de células falciformes.
• Gestación.
• Deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
• Hemodiálisis.
• Transfusión o pérdida de sangre reciente.
• Terapia con eritropoyetina.

---

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se establece con otras causas de hiperglicemia en niños:

• Diabetes Mellitus tipo 2.
• Hiperglicemia neonatal.
• Pacientes graves/shock séptico.

También se establece con causas secundarias de diabetes:

• Deficiencia exocrina del páncreas:
  • Hemocromatosis.
  • Fibrosis quística.
  • Pancreatitis crónica.
• Endocrinopatías:
  • Síndrome de Cushing.
  • Acromegalia.
  • Tumor secretor de glucagón.
  • Feocromocitoma.
• Uso crónico de fármacos hiperglicemiantes:
  • Inhibidores de la proteasa.
  • Corticosteroides.
  • Ciclosporina.
  • Antipsicóticos atípicos.
  • Tacrolimús.
• Diabetes MODY (Maturity onset diabetes of the young):
  • Pacientes jóvenes (< 25 años).
  • No insulinodependiente.
  • Sin signos de resistencia a la insulina.
  • Con transmisión autosómica familiar en tres generaciones.
  • El diagnóstico se realiza mediante pruebas genéticas.
• Diabetes neonatal.

---

Enfoque terapéutico

Todos los pacientes deben recibir tratamiento con equipo multidisciplinario, incluyendo medidas no farmacológicas (dieta, actividad física y pérdida de peso) y farmacológicas con insulina.

Insulinoterapia: Tiene como objetivo imitar la secreción fisiológica que ocurre en personas sin diabetes, la cual incluye una secreción basal de insulina y un aumento de la secreción tras la ingesta de alimentos/elevación de la glicemia. De esta forma, se utilizan preparaciones con acción intermedia o prolongada en combinación con preparaciones de acción corta o rápida antes de las comidas, cuyas dosis varían según los niveles de glicemia antes de la aplicación y el tamaño y la composición de la comida.

Objetivos: El objetivo de hemoglobina glicada se determina de acuerdo con los beneficios relacionados a la prevención de complicaciones micro o macrovasculares, contrarrestando el riesgo de hipoglicemia:

• En general, para los adultos, el objetivo es una hemoglobina glicada menor o igual al 7.0%.
• En algunos casos, el valor objetivo es mayor, particularmente en ancianos y en individuos con comorbilidades o expectativa de vida limitada (hemoglobina glicada < 8%), o menor, como en mujeres embarazadas (hemoglobina glicada < 6%).
• Para niños y adolescentes con un buen conocimiento de su enfermedad, se apunta a una hemoglobina glicada inferior a 7.0%.

Un objetivo más bajo en Diabetes tipo 1 (Hba1c < 6.5%) puede ser apropiado en algunos contextos:

• Cuando no aumenta el riesgo de hipoglicemia.
• Cuándo no empeora la calidad de vida.
• Cuando no supone una carga exagerada para el cuidado de la diabetes.
• Durante la fase inicial (luna de miel).

Un objetivo más alto en Diabetes tipo 1 (Hba1c < 7.5%) puede ser apropiado cuando hay:

• Hipoglicemia asintomática o incapacidad para percibir síntomas de hipoglicemia.
• Antecedentes de hipoglicemia grave.
• Falta de acceso a análogos de insulina.
• Falta de acceso a sistemas avanzados de administración de insulina.
• Imposibilidad de monitorización regular o continua de la glucosa.
• ¡Observación! Se puede tolerar una HbA1c < 8.0% en pacientes con hipoglicemia severa, expectativa de vida reducida o múltiples comorbilidades.

Monitorización de los niveles glicémicos: La monitorización glicémica es fundamental para determinar la dosis de insulina a aplicar, y puede realizarse mediante glicemia capilar o el uso de sensores de monitoreo continuo. Para realizar la glicemia capilar, se recomienda que todo paciente disponga de un kit que incluya el aparato, las tiras y las lancetas, para medir la glicemia en casa. La monitorización continua reduce, pero no elimina, la necesidad de mediciones de glicemia capilar.

Se recomienda realizar, como mínimo, cuatro mediciones al día: Antes de las comidas, al dormir, antes de realizar ejercicio físico, después de corregir una hipoglicemia y antes/durante actividades críticas (ej. ejercicios de larga duración, conducir).

Observe en el siguiente cuadro, algunas metas que debe ser utilizadas en la práctica clínica:

• Al utilizar un sensor de monitoreo continuo, se pueden seguir parámetros como el tiempo en rango [o time in range (TIR)] y el tiempo en hipoglicemia, además del patrón de medidas de cada horario.
• Para niños y adolescentes, las metas son similares a las de los adultos, excepto la meta preprandial, que es de 70 a 130 mg/dL.

Metas glicémicas

Parámetro	Adultos con DM1	Ancianos frágiles con DM1
Ayuno o preprandial	80 – 130 mg/dL	90 – 150 mg/dL
Postprandial (2 horas después)	< 180 mg/dL	< 180 mg/dL
Al acostarse	90 -150 mg/dL	100 – 180 mg/dL
TIR (glicemia entre 70 y 180 mg/dL)	> 70%	> 50%
Tiempo en hipoglicemia < 70 mg/dL	< 4%	< 1%
Tiempo en hipoglicemia < 54 mg/dL	< 1%	< 0%

Educación de los pacientes: El éxito del tratamiento depende del compromiso del paciente (dieta equilibrada, control de las actividades físicas, monitorización de los niveles de glicemia, aplicación de insulina); por ello, debe ser bien orientado y motivado por el médico y otros profesionales de la salud involucrados en su cuidado.

El paciente necesita comprender la enfermedad, los riesgos de complicaciones a largo plazo, los síntomas de la hipoglicemia y la relación entre dieta, ejercicio y los niveles séricos de glucosa e insulina.

Alimentación: Es importante que el paciente aprenda a estimar la cantidad de carbohidratos que consumirá en cada comida o merienda. Lo ideal es que esta cantidad se mantenga constante todos los días. Los pacientes que ingieren un bolo de alimentación basado en el conteo de carbohidratos pueden flexibilizar su dieta.

Ejercicios: La práctica de ejercicios debe ser promovida por su capacidad de reducir el riesgo cardiovascular y ayudar en el control glicémico.

Dos aspectos son fundamentales para su comprensión:

• El efecto del ejercicio en los niveles glicémicos varía según la hora del día y si la persona está en hipo o hiperglicemia al momento de la actividad.
• El ejercicio puede aumentar el riesgo de hipoglicemias debido al consumo de glucógeno muscular, que pueden ocurrir durante, inmediatamente después o incluso horas después de la actividad. Algunas estrategias útiles para prevenir hipoglicemias incluyen reducir la dosis de insulina en la comida previa o aumentar la ingesta alimentaria en ese momento.

Aspectos psicosociales: Los pacientes experimentan estrés debido a las responsabilidades que impone la enfermedad. La depresión, la ansiedad y los trastornos alimentarios pueden desarrollarse y están asociados con un peor control glicémico. El diagnóstico y tratamiento de problemas psicosociales son fundamentales.

---

Atención primaria

Las insulinas generalmente disponibles son las siguientes:

• Insulina de acción rápida: Regular:
  • Inicio: 30 a 60 minutos.
  • Pico: 2 a 3 horas.
  • Duración: 5 a 8 horas.
  • Posología: 30 minutos antes de las comidas, 1-3 veces al día.
  • Aspecto: Cristalino.
• Insulina de acción intermedia: NPH:
  • Inicio: 2 a 4 horas.
  • Pico: 4 a 10 horas.
  • Duración: 10 a 18 horas.
  • Posología: Idealmente, 2 veces al día, por la mañana (2/3 de la dosis total) y por la noche (22 horas, 1/3 de la dosis total).
  • Aspecto: Turbio.

Características de las preparaciones:

• Ultrarrápidas: Lispro, Aspart, Glulisina:
  • Inicio de acción: 5 a 15 minutos.
  • Pico de acción: 30 minutos a 2 horas.
  • Duración de la acción: 3 a 5 horas.
• Regular:
  • Inicio de acción: 30 minutos.
  • Pico de acción: 2 a 3 horas.
  • Duración de la acción: 5 a 8 horas.
• NPH:
  • Inicio de acción: 2 a 4 horas.
  • Pico de acción: 4 a 10 horas.
  • Duración de la acción: 10 a 18 horas.
• Glargina U100 (100 unidades por mililitro):
  • Inicio de acción: 2 a 4 horas.
  • Pico de acción: Sin pico.
  • Duración de la acción: 20 a 24 horas.
• Glargina U300 (300 unidades por mililitro):
  • Inicio de acción: 6 horas.
  • Pico de acción: Sin pico.
  • Duración de la acción: 36 horas.
• Detemir:
  • Inicio de acción: 1 a 3 horas.
  • Pico de acción: 6 a 8 horas.
  • Duración de la acción: 18 a 22 horas.
• Degludec:
  • Inicio de acción: < 4 horas.
  • Pico de acción: Sin pico.
  • Duración de la acción: 42 horas.

Esquemas de Insulinización: Múltiples dosis de insulina (Basal-Bolus)

Basal: Las insulinas basales se clasifican según su tiempo de acción: la NPH tiene acción intermedia, las Glargina y Detemir son análogos de acción larga, mientras que las insulinas Glargina U300 y Degludec son análogos de acción ultralarga.

La elección se realiza considerando el costo, la disponibilidad en el sistema de salud pública, el perfil glicémico y otras condiciones y preferencias del paciente. Es importante tener en cuenta el riesgo de hipoglicemia y su impacto en el paciente (ej. un adulto mayor frágil con mayor riesgo de fracturas debido a caídas relacionadas con hipoglicemia).

El riesgo de hipoglicemia grave o nocturna tiende a ser menor con el uso de insulinas de acción prolongada en comparación con las de acción intermedia, así como el aumento de peso. De manera similar, los análogos de acción rápida presentan un menor riesgo de hipoglicemias en comparación con la insulina regular.

Bolus: La insulina prandial se administra en función de los alimentos ingeridos y de la glicemia medida en el momento, es decir, se aplica una dosis de insulina que incluye un «bolo de alimentación» y un «bolo de corrección».

El bolo de alimentación puede calcularse en función del conteo de carbohidratos de cada comida, siendo esta la forma ideal por su mayor precisión en la dosificación y la posibilidad de mayor flexibilidad en la alimentación. Sin embargo, es un método más complejo para el paciente. Para prescribirlo, el médico debe calcular la relación insulina/carbohidrato, es decir, cuántos gramos de carbohidrato son cubiertos por una unidad de insulina. Inicialmente, puede utilizarse un cálculo estándar de 1:15 g (1 unidad por cada 15 gramos de carbohidrato) o calcularse mediante la fórmula 500 dividido entre la dosis total de insulina utilizada.

En pacientes que no realizan el conteo de carbohidratos, el «bolo de alimentación» se incorpora en la tabla de corrección. Por lo tanto, generalmente, la primera línea de la tabla corresponde a la dosis utilizada para metabolizar los carbohidratos de la comida.

Dosis total: La dosis inicial recomendada se orienta según el siguiente cuadro. Puede ser necesaria una dosis mayor en pacientes que han desarrollado diabetes con cetoacidosis. Por el contrario, los pacientes en la fase de «luna de miel» pueden requerir dosis más bajas, alrededor de 0.2 – 0.5 unidades/kg. En situaciones de estrés, la necesidad de insulina también aumenta, generalmente a un rango de 1.5 – 2 unidades/kg/día.

Fase etaria	Dosis recomendada
Niños	0.2 .- 0.5 unidades/kg
Adolescentes y adultos	0.3 – 0.7 unidades/kg
Durante la pubertad	1 – 2 unidades/kg

Aproximadamente 30-50% de la dosis total se administra para el mantenimiento del nivel basal. Al iniciar el tratamiento con insulina NPH, se sugiere dividir la dosis, administrando dos tercios por la mañana y un tercio por la noche.

Aplicación: El abdomen es el mejor sitio para la aplicación de insulina regular antes de las comidas, debido a su absorción más rápida. Los muslos o las nalgas son buenas opciones para la insulina NPH, ya que su absorción es más lenta, lo que garantiza una acción más prolongada.

El lugar de aplicación de las preparaciones de acción rápida y prolongada no interfiere con la biodisponibilidad de la hormona, pudiendo ser el abdomen, los muslos, las nalgas o los antebrazos.

Infusión continua

La bomba de insulina permite la infusión subcutánea continua de la hormona. Solo se utilizan preparaciones de acción rápida o ultrarrápida, con preferencia por las de acción ultrarrápida. Cuando el método está disponible, se utiliza del 40 – 60% de la dosis diaria total de insulina para mantener los niveles basales.

Sus indicaciones de uso son al menos una de las siguientes:

• Hipoglicemia recurrente.
• Niveles fluctuantes de glicemia capilar, independientemente de la dosis de hemoglobina glicada.
• Diabetes Mellitus mal controlada.
• Complicaciones microvasculares y/o potencial de complicaciones macrovasculares.
• Adolescentes con desordenes alimentarios.
• Gestantes.
• Atletas de competencia.
• Buen control metabólico, pero con un régimen de insulina que compromete el estilo de vida del paciente.

La bomba de insulina también puede ser útil para niños, pacientes con un fenómeno del alba pronunciado, personas con fobia a las agujas y atletas. Es importante, sin embargo, recordar la baja disponibilidad y el seguimiento a nivel del sistema de salud pública, por lo que su indicación debe ser más criteriosa.

Además de ser una tecnología de alto costo, sigue siendo un método laborioso para el paciente, quien puede no adaptarse al sistema. Aparte de la necesidad de realizar el conteo de carbohidratos, puede ser incómodo convivir con la bomba, la cual solo puede retirarse por breves períodos (como máximo por 1 hora).

---

Seguimiento

Seguimiento ambulatorio: Se recomienda consulta médica cada 3 meses, como mínimo, siempre con medición de glucosa sérica y hemoglobina glicada.

En las consultas, es importante evaluar:

• Peso (y talla en niños y adolescentes).
• Presión arterial.
• Hba1c y cociente albúmina/creatinina en muestra de orina.
• Función renal y tiroidea.
• Perfil lipídico.
• Piel en los sitios de aplicación de insulina.
• Glicemia capilar.
• Evaluación de los miembros inferiores en busca de neuropatía diabética.
• Además de evaluaciones oftalmológicas y neurológicas.

Es siempre importante evaluar la rutina del paciente: Sus hábitos alimenticios, de ejercicio y actividad física, es decir, cuánto consume de carbohidratos y cuánto gasta de glucosa y glucógeno muscular a lo largo del día.

Todos los pacientes y sus familiares, especialmente cuando se trata de menores de edad, deben ser advertidos sobre los primeros signos y síntomas de hipoglicemia y deben tener glucosa y glucagón siempre disponibles para uso de emergencia, si fuera necesario.

El miedo a la hipoglicemia, muchas veces no expresado abiertamente por el paciente, es una de las causas de la mala adherencia al tratamiento. Es importante investigar este posible temor al diagnosticar una mala adherencia al uso de insulina.

Indicaciones de hospitalización: La hospitalización de pacientes con diabetes mellitus está indicada solo ante complicaciones agudas, como cetoacidosis diabética o cuadros de infección complicados.

---

Prescripción ambulatoria

Orientación al prescriptor:

• Recomendaciones:
  • Control glicémico para reducir las complicaciones provocadas por la enfermedad.
  • Basado en la terapia triple: Alimentación, actividad física y uso correcto de medicamentos.
  • Luego de los esquemas iniciales, el ajuste de las dosis de insulina debe hacerse individualmente, de acuerdo al monitoreo de los niveles glicémicos mediante el uso de un glucómetro.
  • Se aconseja realizar la glicemia capilar (HGT) antes de las comidas.
• Tratamiento farmacológico:
  • Insulina NPH: El propio paciente puede ajustar la dosis cada 3 días, aumentando 2 o 4 unidades (si la glicemia capilar en ayunas es consistentemente > 130 mg/dL o 180 mg/dL, respectivamente), hasta que el resultado de la glicemia capilar en ayunas esté entre 110-120 mg/dL, siempre que no haya hipoglicemia nocturna.
  • Insulinas de acción rápida: Insulina regular.
  • Insulinas de acción ultrarrápida:
    • Aspártica.
    • Lispro.
    • Glulisina.
  • Insulinas de acción prolongada:
    • Glargina.
    • Detemir.
    • Degludec.
  • Insulinas premezcladas:
    • 70/30 NPH/Regular.
    • 75/25 NPL/Lispro.
    • 50/50 NPL/Lispro.
    • 70/30 NPA/Aspártica.
    • 70/30 Degludec/Aspártica.
• Conteo de carbohidratos:
  • Sirve para corregir el excedente consumido en cada comida, permitiendo una dosis más adecuada de insulina regular/ultrarrápida y evitando hipoglicemias o hiperglicemias.
  • Generalmente, se comienza con 1 unidad de insulina regular o ultrarrápida por cada 15 g de carbohidratos de la dieta.
  • Si el paciente no desea aprender el método de conteo, puede iniciarse con 2 a 4 unidades de insulina rápida o ultrarrápida antes de la comida principal.
  • La elección de las comidas que recibirán el suplemento de insulina se basará en el automonitoreo con glucómetro.

Tratamiento farmacológico: Elige uno de los esquemas a continuación o asócielos de acuerdo a la necesidad clínica y orientación al prescriptor:

• Esquema A: Insulina basal (acción intermedia): Sustituir los secretagogos y mantener las demás medicaciones orales:
  • Insulina NPH: Dosis inicial de 10-15 unidades o 0.1-0.2 unidades/kg/día para pacientes obesos; administrar por la noche antes de dormir.
• Esquema B: Insulina basal-plus (añadir insulina prandial al esquema A): Se eliminan los secretagogos y, eventualmente, se reduce la dosis de otros medicamentos orales:
  • Insulina rápida o ultrarrápida: Iniciar antes de la comida principal con 1 unidad por cada 15 g de carbohidratos.
    • Ajustes según glicemia capilar (HGT):
      • Antes del almuerzo > 100-130 mg/dL: Agregar insulina rápida o NPH al desayuno.
      • Antes de la cena > 100-130 mg/dL: Agregar insulina NPH al desayuno o almuerzo, o insulina rápida al almuerzo.
    • Antes de dormir > 100-130 mg/dL: Agregar insulina rápida a la cena.
• Esquema C: Insulina rápida/ultrarrápida + NPH (Las fracciones y porcentajes se refieren a la dosis diaria total de insulina): Elige una de las siguientes opciones:
  • Insulina rápida/ultrarrápida 2 veces al dia + NPH 2 veces al dia:
    • Antes del desayuno: 1/4 NPH + 1/4 rápida/ultrarrápida.
    • Antes de la cena: 1/4 rápida/ultrarrápida.
    • Al acostarse: 1/4 NPH.
  • Insulina rápida/ultrarrápida 3 veces al dia + NPH 2 veces al dia:
    • Antes del desayuno: 1/4 NPH + 1/6 rápida/ultrarrápida.
    • Antes del almuerzo: 1/6 rápida/ultrarrápida.
    • Antes de la cena: 1/6 rápida/ultrarrápida.
    • Al acostarse: 1/4 NPH.
  • Insulina rápida/ultrarrápida 3 veces al dia + NPH 3 veces al dia:
    • Antes del desayuno: 1/6 NPH + 1/6 rápida/ultrarrápida.
    • Antes del almuerzo: 1/6 NPH + 1/6 rápida/ultrarrápida.
    • Antes de la cena: 1/6 rápida/ultrarrápida.
    • Al acostarse: 1/6 NPH
• Esquema D: Régimen basal-bolus con NPH (Las fracciones y porcentajes se refieren a la dosis diaria total de insulina):
  • Antes del desayuno: 30% rápida/ultrarrápida.
  • Antes del almuerzo: 20% rápida/ultrarrápida.
  • Antes de la cena: 15% rápida/ultrarrápida.
  • Al acostarse: 35% NPH.
• Esquema E: Insulina rápida/ultrarrápida + acción prolongada (Las fracciones y porcentajes se refieren a la dosis diaria total de insulina):
  • Antes del desayuno: 15% rápida/ultrarrápida.
  • Antes del almuerzo: 20% rápida/ultrarrápida.
  • Antes de la cena: 15% rápida/ultrarrápida.
  • Al acostarse: 50% acción prolongada.
• Esquema F: Pre-mezclas con análogos de acción ultrarrápida 2 veces al día:
  • 50% de la dosis total antes del desayuno.
  • 50% de la dosis antes de la cena.
• Esquema G: Premezclas con análogos de acción ultrarrápida 3 veces al día:
  • Antes del desayuno: 30% de la dosis total.
  • Antes del almuerzo: 40% de la dosis total.
  • Antes de la cena: 30% de la dosis total.

Tratamiento no farmacológico:

• Dieta balanceada.
• Realizar ejercicios de intensidad moderada (150 minutos/semana) o alta (75 minutos/semana).

Orientación al paciente:

• Para la aplicación de la insulina:
  • Lavarse las manos.
  • Retirar el frasco de insulina del refrigerador entre 10 y 20 minutos antes de la aplicación.
  • Girar suavemente el frasco de insulina lechosa (NPH) con movimientos suaves (no agitar, ya que el exceso de movimiento puede tornar no funcional la sustancia).
  • La insulina regular no requiere agitación o movimiento.
  • Higienizar la tapa de goma del frasco de insulina con alcohol al 70%.
  • Esperar al menos 10 segundos antes de retirar la aguja del tejido subcutáneo.
  • Preferir áreas con mayor concentración de tejido adiposo para la aplicación subcutánea (cara lateral de los brazos, región del tríceps, glúteos, cara anterior del abdomen alrededor del ombligo, cara anterior y lateral de los muslos) para evitar lipodistrofias.

(Ver – Diabetes tipo 2)

---

Referencias bibliográficas

Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005; 353(25):2643-53.

Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am. 2005; 52(6):1553-78.

Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2014; 15(Suppl):20:102-14.

Vella S, Buetow L, Royle P, et al. The use of metformin in type 1 diabetes: a systematic review of efficacy. Diabetology. 2010; 53(20):809-20.

Levitsky LL, Misra M. Insulin therapy for children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 24, 2024).

Pititto B, Dias M, Moura F, et al. Goals in diabetes treatment. In: Brazilian Diabetes Society. Official Guideline of the Brazilian Diabetes Society. São Paulo: SBD; 2023.

Puñales M, Chen Susana, Mantovani R, et al. Screening for autoimmune comorbidities in DM1. In: Brazilian Diabetes Society. Official Guideline of the Brazilian Diabetes Society. São Paulo: SBD; 2023.

Levitsky LL, Misra M. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 24, 2024).

Levitsky L, Misra M. Overview of the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 24, 2024).

Vilar, L. Clinical endocrinology. 7th ed. 2021.

American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1):S1-S2.

Weinstock RS. General principles of insulin therapy in diabetes mellitus. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on May 24, 2024).

---

Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com