Dolor crónico – GalenBook

Actualizado 25 enero 2024

Definición

El dolor crónico se caracteriza como cualquier tipo de dolor que dura más de 3 meses o más del período de curación esperado, causando trastornos tanto físicos como emocionales al paciente.

Introducción

El dolor como respuesta a la lesión tisular se considera el quinto signo vital y en algunas situaciones, puede actuar de forma exagerada y persistente, dando lugar a lo que llamamos dolor crónico. Según la Organización Mundial de la Salud, más del 30% de la población padece dolor crónico, lo que genera sentimientos de impotencia, depresión y aislamiento social, lo que lo convierte en un grave problema de salud pública.

Presentación clínica

La mayoría de los dolores crónicos comienzan con un proceso agudo de lesión tisular o nerviosa, pero su persistencia no tiene una explicación específica. Los dolores crónicos más comunes son: Cefalea, lumbalgia y artralgia.

Para ser considerado crónico, el dolor debe tener algunas características:

Debe ser > 3 meses o persistir más allá del período esperado de tratamiento.
Persistir incluso después de eliminar el factor causal.
No tener valor fisiológico, es decir, no tener función protectora.
Alterar el comportamiento social y emocional, disminuyendo la calidad de vida.

El dolor crónico debe ser visto como una enfermedad y tratado de forma multimodal. Médicos, enfermeros, fisioterapeutas y psicólogos deben formar parte del equipo profesional encargado de atender a este paciente.

El dolor crónico se divide en tres categorías:

Nociceptivo: Lesión tisular.
Neuropático: Lesión nerviosa.
Mixto.

Criterios diagnóstico

Para el diagnóstico del dolor crónico se pueden utilizar escalas de dolor, en las que el paciente analiza y cuantifica los parámetros presentados. Para evaluar la intensidad del dolor sigue siendo más utilizada la escala analógica visual (EVA), en la que el paciente cuantifica el dolor en una escala de 0-10 (donde 0 es ausencia total de dolor y 10 es el peor dolor imaginable).

En cuanto a la evaluación del tipo de dolor, la escala de Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (escala de LANSS) es la más recomendada. Varía en una puntuación entre 0-24 y es el que mejor consigue diferenciar entre dolor nociceptivo, neuropático o de predominio mixto.

Dolor nociceptivo:

Daño tisular demostrable.
Algunos ejemplos: Artritis reumatoide, contractura muscular, artrosis y fractura.
Puntuación en la escala LANSS < 8.

Dolor neuropático:

Lesión o disfunción de elementos del sistema nervioso periférico o central.
Sensación de ardor, hormigueo o entumecimiento.
Distribución anatómica.
Enfermedad de base como diabetes o quimioterapia.
Puntuación en la escala LANSS > 16.

Dolor mixto:

Lesión simultánea de nervios y tejidos subyacentes.
Ejemplos: Cáncer, ciática y túnel carpiano.
Puntuación de la escala LANSS: 8-16 puntos.

El diagnóstico del dolor crónico se da con una puntuación > 4 en la escala EVA y persistencia del dolor por más de 3 meses. El tipo de dolor se identifica mediante en la escala LANSS, que guiará el tratamiento.

Enfoque terapéutico

El tratamiento del dolor crónico no es sencillo, ya que en muchos casos no existe una explicación clara de por qué persiste el dolor. El paciente asocia la presencia de dolor con alguna enfermedad preexistente o no, y su intensidad con el grado de severidad de la enfermedad. Ya que, en la mayoría de los casos, el dolor crónico no está directamente relacionado con ninguna enfermedad en concreto. El propio dolor crónico acaba siendo la enfermedad en cuestión.

Los recursos más utilizados son fármacos como: Antiinflamatorios, antidepresivos, analgésicos o incluso opioides, anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo, además de diversos procedimientos como bloqueos anestésicos, radiofrecuencia, psicoterapia, ejercicios físicos, acupuntura, entre otros.

El tiempo de tratamiento depende de la evolución clínica de cada paciente y es muy individualizado, sin embargo, algunas clases de fármacos, como los AINEs y los opioides, no pueden administrarse durante un período prolongado. En estos casos, es posible asociar diferentes clases de fármacos.

Cuando se excede la dosis máxima recomendada o comienzan a aparecer efectos secundarios indeseables, se debe suspender el medicamento en cuestión e iniciar otra opción terapéutica.

El uso de escalas de dolor debe aplicarse 1 semana después del inicio del tratamiento, para calificar la terapia, y siempre que sea necesario cambiar un medicamento.

Los pacientes que toman carbamazepina o ácido valproico deben controlar las enzimas hepáticas con regularidad. Si hay un aumento significativo de estos, se debe suspender el uso de estos medicamentos.

El dolor crónico es un problema de difícil solución, pero que se puede paliar de forma saludable. Incluso en la mayoría de los casos donde no es posible eliminar el dolor, siempre es posible buscar una vida con mas calidad.

Prescripción ambulatoria

Dolor crónico leve a moderado

Las opciones terapéuticas dependen de la intensidad del dolor.
Comience el tratamiento inicial usando solo una clase de medicamentos. A medida que evoluciona y el profesional lo considera necesario, se pueden asociar una o más clases de fármacos.
No se deben usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por un periodo> 2 semanas, en caso de ser necesario hacer combinaciones de clases de medicamentos.
Tratamiento farmacológico:
- Analgésico: Elija una de las siguientes opciones:
  - Paracetamol: 500-1.000 mg VO cada 6 horas (dosis máxima: 4 g/día).
  - Aspirina: 500 mg VO cada 4-6 horas (dosis máxima 4 g/día).
  - Dipirona: 500 mg VO cada 6 horas o 1 g VO cada 8 horas.
  - Ibuprofeno 200-400 mg VO de 4-6 horas (dosis máxima: 2.5 g/día).

Dolor crónico severo o refractario

Los pacientes refractarios al tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios comunes son candidatos a asociación con opioides.
La escala analgésica sirve como guía en cuanto a la asociación de medicamentos en el tratamiento más adecuado.
Escala analgésica:
- Nivel 1: Analgésico no opioide + Adyuvante.
- Nivel 2: Opioide débil + Analgésico no opioide + Adyuvante.
- Nivel 3: Opioide fuerte + Analgésico no opioide + Adyuvante.
Tratamiento farmacológico:
- Opioides: Elija una de las siguientes opciones:
  - Codeína 30-60 mg VO hasta cada 4 horas.
  - Tramadol 50-100 mg VO hasta cada 6 horas (dosis máxima: 400 mg/día) o Tramadol (50 mg/mL) hasta 600 mg/día IV.
  - Oxicodona 10-30 mg VO cada 12 horas.
  - Fentanilo transdérmico (4.2 mg/adhesivo) 1 adhesivo cada 2-3 días.
  - Metadona 2.5-10 mg VO cada 3-4 horas (dosis máxima: 120 mg/día).
  - Morfina Dosis inicial: 5-10 mg VO cada 4 horas. Dosis usual: 15-30 mg VO cada 4 horas.
  - Meperidina 50-100 mg SC 1-3 al día.

Dolor neuropático

Tratamiento farmacológico:
- Antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes: Elija una de las siguientes opciones:
  - Amitriptilina: 25-100 mg/día VO.
  - Clomipramina: Comprimido 10 mg, dosis según la edad.
    - Ancianos: 10-75 mg/día VO (dosis máxima: 75 mg/día).
    - Adultos: 25-250 mg/día VO (dosis máxima: 250 mg/día).
  - Carbamazepina: 400-1.200 mg/día VO (dosis máxima: 2 g/día).
  - Fenitoína: 100-600 mg/día VO (dosis máxima: 600 mg/día).
  - Gabapentina: 300-1800 mg/día VO.
  - Ácido valproico: 250-750 mg/día VO (dosis máxima: 60 mg/kg/día).

Dolor articular

Tratamiento farmacológico – Elija una de las siguientes opciones:
- Sulfato de Glucosamina + Sulfato de Condroitina: 500 + 400 mg VO 3 veces al día.
- Hidroxicloroquina: 200-400 mg VO 1 vez día.
- Diacereína: 50 mg VO 1 vez al día, en la comida de la tarde, durante 4 semanas. Seguido de 50 mg por vía oral cada 12 horas.

(Ver – Control del dolor en cuidados paliativos)

Referencias bibliográficas

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