Actualizado 08 agosto 2022
Definición
Obstrucción variable del flujo sanguíneo a los miembros inferiores, que puede o no generar síntomas, generalmente asociados a aterosclerosis de las arterias que irrigan los miembros.
Fisiopatología
La enfermedad arterial periférica, en general, se refiere a una enfermedad que obstruye el suministro de sangre a las extremidades inferiores o superiores.
Más comúnmente causado por la aterosclerosis, que provoca una ruptura en el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en los músculos, pero puede ser el resultado de otras afecciones, como trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular.
La enfermedad arterial periférica (PAOD, por sus siglas en inglés) está fuertemente relacionada con el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, ya que en muchos casos se asocia con enfermedad arterial coronaria y accidente cerebrovascular.
Suele estar infradiagnosticada e infratratada. Los pacientes con hipoflujo en las extremidades tienen más probabilidades de desarrollar sarcopenia y reemplazo de grasa muscular, que generalmente es reversible con la intervención.
Presentación clínica
Cuadro clínico: Los pacientes con enfermedad obstructiva arterial periférica a menudo no tienen quejas. Sin embargo, si el suministro de sangre no cumple con los requisitos metabólicos para satisfacer la demanda de oxígeno como consecuencia del estrechamiento arterial, los síntomas comienzan a presentarse. La gravedad depende del grado de estrechamiento arterial, el número de arterias afectadas, el nivel de actividad física de los pacientes y la red de arterias colaterales formadas.
- Claudicación intermitente y dolor en los miembros inferiores en reposo.
- Dolor atípico en miembros inferiores.
- Úlcera, gangrena.
- Adelgazamiento del cabello en miembros inferiores.
- Onicosis.
Las siguientes preguntas siempre deben incluirse en la anamnesis:
- ¿El paciente tiene algún dolor al caminar? Si es así, ¿Cuándo camina el paciente antes de que se presente el dolor? ¿El dolor hace que el paciente deje al caminar? En caso afirmativo, ¿después de cuánto tiempo el paciente puede volver a caminar? ¿Recurre el dolor después de caminar una distancia corta similar? ¿El paciente tiene la capacidad de disminuir el caminar con el tiempo o cambia el estilo de vida del paciente de alguna manera?.
- ¿Ha tenido alguna vez el paciente algún dolor en las extremidades que lo despierte durante el sueño? En caso afirmativo, ¿Dónde se localiza el dolor? ¿El dolor se alivia cuando el pie cuelga del costado de la cama? ¿El dolor hace dormir al paciente sentado en una silla?.
- ¿Notó el paciente alguna úlcera en los dedos? Si es así, ¿Cuánto tiempo han estado presentes las úlceras? Si hubo lesiones en el pasado, ¿Qué medidas se utilizaron para promover la curación?.
- ¿Se sabe que el paciente tiene enfermedad arterial periferica? En caso afirmativo, ¿el paciente se ha sometido alguna vez a alguna intervención para tratar esta u otra enfermedad arterial?
La enfermedad que se manifiesta asintomática o con síntomas leves, como dolor al ejercicio (claudicación intermitente), tiene un curso más benigno que las formas que inicialmente cursan con dolor en reposo o úlcera.
Factores de riesgo
Son los mismos factores asociados a la enfermedad cardiovascular:
- Edad > 70 años.
- Edad 50-69 años, con antecedentes de tabaquismo o diabetes.
- 40-49 años de edad, con diabetes y al menos otro factor de riesgo de aterosclerosis.
- Síntomas sugestivos de claudicación de miembros inferiores con el esfuerzo o dolor isquémico en reposo.
- Examen anormal del pulso de las extremidades inferiores.
- Aterosclerosis conocida en otros sitios (ej. coronaria, carotídea, enfermedad de la arteria renal).
- Además de otros factores, como sexo masculino, etnia negra, antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, enfermedad renal crónica.
La isquemia aguda de las extremidades es una afección amenazante caracterizada por dolor isquémico y pérdida de tejido. El cuadro depende tanto del grado de estrechamiento del vaso como del momento de la instalación (si es crónico, puede haber circulación colateral). Las causas más comunes son ateroembolismo, embolismo de colesterol u oclusión de un vaso con obstrucción crónica por un trombo.
Examen fisico
- Evaluación de los signos vitales, incluida la medición de la PA en ambas extremidades.
- Evaluación del índice tobillo-brazo.
- Palpación de pulsos y auscultación de arterias.
- Evaluación de la piel: Sequedad, adelgazamiento del cabello, palidez, cianosis, diferencia de temperatura entre las extremidades, úlcera, gangrena, onicosis.
- Evaluación neurológica sensitiva y motora.
Enfoque diagnóstico
Pruebas de rutina:
- Índice tobillo-brazo: ≤ 0.9 indica obstrucción (comparación entre la presión arterial medida en el tobillo con relación a la medida en la arteria braquial).
- Registro de volumen de pulso: Muestra gráficamente los cambios de volumen de pulso en un segmento.
- Medición de la presión segmentaria: La presencia de gradiente entre segmentos demuestra la presencia de obstrucción.
- Prueba de esfuerzo: La evaluación de la importancia clínica de las estenosis.
- Ultrasonido doppler: En presencia de estenosis, se observa un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo a través de la luz estrechada.
- Angiografía por resonancia magnética: Ayuda en la toma de decisiones para la intervención endovascular y quirúrgica.
- Angiografía por tomografía.
Diagnóstico diferencial
- Aneurisma arterial (ej. poplíteo).
- Disección aórtica.
- Embolia.
- Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).
- Síndrome poplíteo atrapado.
- Enfermedad quística adventicia.
Enfoque terapéutico
El objetivo del tratamiento de la enfermedad arterial periferica es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, así como mejorar la calidad de vida al reducir los síntomas de claudicación, eliminar el dolor en reposo y preservar la viabilidad de las extremidades.
Por lo tanto las consideraciones terapéuticas incluyen el control de los factores de riesgo:
- Hipolipemiantes: siempre indicados en dosis al menos moderadas, ya que reducen la progresión de la enfermedad e inciden en la mejoría de los síntomas.
- Dejar de fumar.
- Tratamiento de la diabetes.
- Control de la presión arterial.
- Práctica de ejercicios físicos supervisados para quienes lo toleran.
- Agentes antiplaquetarios: Se ha demostrado que el ácido acetilsalicílico es el agente antiplaquetario más seguro. No hay ningún beneficio en la antiagregación dual. El clopidogrel se puede utilizar con mejores resultados, pero aumenta el riesgo de sangrado.
- Cilostazol, si la claudicación es refractaria a un programa de ejercicios de acondicionamiento físico (100 mg hasta 2 veces al día).
- Revascularización percutánea o quirúrgica: En casos severos refractarios a cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico, dolor en reposo, úlceras.
Las indicaciones para la revascularizacion quirurgica de extremidades incluye:
- Riesgo de amputación.
- Restaurar la perfusión para reducir la pérdida de extremidades.
- Síntomas refractarios al tratamiento clínico.
Guia de prescripcion
Indicaciones para derivar al paciente al proceso de revascularización:
- Riesgo de amputación.
- Restaurar la perfusión para reducir la pérdida de extremidades.
- Síntomas refractarios al tratamiento clínico.
Tratamiento farmacológico
- Tratamiento hipolipemiante: Elige una de las siguientes opciones:
- Atorvastatina 40-80 mg por vía oral por la noche.
- Rosuvastatina 10-20 mg por vía oral por la noche.
- Antiagregación plaquetaria: Elige una de las siguientes opciones:
- Ácido acetilsalicílico 75-325 mg/día vía oral cada 24 horas. Dosis habitual: 100 mg/día.
- Clopidogrel 75 mg/día vía oral cada 24 horas.
- Rivaroxaban 2.5 mg por vía oral cada 12 horas. Combinar con ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada 24 horas.
- Alivio de los sintomas: Elige una de las siguientes opciones:
- Cilostazol 50-100 mg por vía oral cada 24 horas o incluso cada 12 horas.
- Pentoxifilina 400 mg por vía oral cada 8 horas.
Tratamiento no farmacológico
- Dejar de fumar.
- Práctica de ejercicios físicos supervisados.
- Control de PA y glucosa en sangre.
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