Actualizado 04 marzo 2024
Definición
La estenosis aórtica es la obstrucción del tracto de salida del ventriculo izquierdo por calcificación de las estructuras valvulares y reducción de la movilidad de las válvulas, asociada o no a la fusión de las comisuras valvulares.
Es la valvulopatía aórtica adquirida más frecuente y está presente en el 5% de la población mayor de 70 años.
Fisiopatología
La reducción del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica genera un gradiente de presión VI-Aorta y una sobrecarga del ventriculo izquierdo, que puede provocar una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se producen mecanismos compensatorios debido a la lenta progresión que posponen la aparición de los síntomas.
Normalmente el área de la valvula aortica es de 3 a 4cm² y suelen producirse alteraciones cuando llega a la mitad de este valor.
La sobrecarga ventricular causada por la estenosis hace que el ventrículo aumente inicialmente de espesor (hipertrofia concéntrica). A medida que avanza, el ventrículo se vuelve menos flexible (más duro) y la presión telediastólica tiende a aumentar (es más difícil acomodar la sangre en ese ventrículo duro).
La demanda miocárdica de O2 aumenta y se reduce la oferta, lo que provoca angina de pecho. El aumento del gasto cardíaco se ve obstaculizado por la estenosis y puede provocar un síncope en situaciones de mayor demanda.
El aumento de la presión diastólica también puede conducir retrógradamente a un aumento de la presión pulmonar con congestión y disnea. La progresión de la enfermedad conduce a la dilatación ventricular.
Etiología
- Válvula aórtica unicúspide o bicúspide: Adultos jóvenes o de mediana edad.
- Calcificación valvular: Pacientes de edad avanzada.
- Enfermedad reumática: Adolescentes y adultos jóvenes.
Presentación clínica
Cuadro clínico:
- Inicio de los síntomas es alrededor de los 5 años de edad, si se trata de un caso congénito; y a partir de la 6a decada si es por causa senil.
- La presentación clínica puede tardar décadas en comenzar, pero clásicamente implica la aparición de disnea de esfuerzo, lipotimia o síncope, angina de pecho, muerte súbita y arritmias. No existe ningún grado de obstrucción que se relacione fielmente con la aparición de los síntomas. En general, los síntomas aparecen cuando la estenosis aortica es significativa.
- Al ser inespecíficos, los síntomas de la estenosis aortica, estos pueden mimetizarse con los de otra enfermedad, por lo que el médico debe estar muy atento, especialmente a los signos del examen físico, ya que, una vez que aparecen los síntomas, el paciente puede morir en cuestión de 2 -5 años.
- Puede haber hemorragia gastrointestinal asociada con la estenosis aortica grave debido a la reducción del factor de Von Willebrand y la presencia de angiodisplasia intestinal (síndrome de Hyde).
Marcadores de gravedad:
- El promedio de sobrevida es de 5 años para quienes presentan angina, 3 años para síncope y 2 años para quienes presentan síntomas de insuficiencia cardíaca.
Examen físico
- Auscultación cardíaca: El soplo característico de la estenosis aortica es un soplo sistólico en eyeccion en crescendo-decrescendo, más audible en el foco aórtico, que se irradia a la escotadura esternal y región cervical, que se reduce con la maniobra de Handgrip y Valsalva. Comienza con un soplo mesosistólico que se vuelve más intenso a medida que avanza la enfermedad, con pico sistólico tardío, frémito palpable, hipofonesis del segundo ruido cardíaco y puede haber desdoblamiento paradoxal de R2. En algunos casos también se puede escuchar un cuarto sonido. Los pulsos periféricos reducen su amplitud y velocidad de ascenso (pulso parvus et tardus). Al auscultarlo en el ápex hay que diferenciar entre insuficiencia mitral y el fenómeno de Gallavardin con la maniobra de Handgrip, por ejemplo.
Presión arterial: La presion arterial tiende a ser más baja debido a la obstrucción de la salida del ventriculo izquiedo, sin embargo, incluso los pacientes con enfermedad grave pueden permanecer normotensos o, eventualmente, hipertensos.
Enfoque diagnóstico
Electrocardiograma:
- Puede haber signos de hipertrofia ventricular izquierda, con alteracion en la repolarización ventricular, incluido el patrón de strain. La gran utilidad del electrocardiograma es en la detección de comorbilidades concomitantes, como la fibrilación auricular.
- La presencia de bloqueo de rama o bloqueo auriculoventricular se asocia con estenosis aortica importante.
Test ergometrico: Puede realizarse con bajo riesgo en pacientes seleccionados, con precaución. Actualmente, las indicaciones más comúnmente aceptadas son: En pacientes completamente asintomáticos, cuando se desea evaluar los parámetros de su actividad, o cuando se pretende esclarecer la real ausencia de síntomas en pacientes posiblemente “pseudoasintomáticos”.
Radiografía de torax: Es frecuente la denominada dilatación post-esenótica de la aorta. Los signos radiológicos de aumento del ventriculo izquierdo son poco frecuentes hasta que la estenosis aortica adquiere importancia, ya que la hipertrofia suele ser concéntrica. Puede haber congestión pulmonar.
Ecocardiografía: Constituye la herramienta complementaria más importante en el diagnóstico de la estenosis aortica. Proporciona no sólo la anatomía valvular sino también la cuantificación de los gradientes y el área de la válvula aórtica. También permite evaluar las repercusiones hemodinámicas de la enfermedad mediante la detección de hipertrofia ventricular izquierda y la evaluación de las funciones sistólica y diastólica del ventriculo izquierdo.
Cateterismo cardiaco: Si los datos clínicos y ecocardiográficos son típicos de estenosis aortica importante aislada, la angiografía coronaria puede ser el único procedimiento invasivo necesario antes de la cirugía. Puede ser necesaria una evaluación completa con cateterismos derecho e izquierdo si existe discrepancia entre los datos clínicos y ecocardiográficos.
Tomografía computarizada: Este examen es la mejor manera de reconocer y cuantificar la magnitud de la calcificación de la válvula aórtica, con implicaciones pronósticas.
Resonancia magnética cardiovascular: Evaluación de la fracción de eyección o volúmenes ventriculares limítrofes o equívocos mediante ecocardiografía. Planimetría del área de la válvula aórtica cuando hay incertidumbre sobre la gravedad de la estenosis aortica cuando otras modalidades de imagen tienen resultados contradictorios. Evaluación de las dimensiones de la raíz aórtica y aorta ascendente.
Marcadores bioquímicos: Existe una relación entre el nivel de BNP y el pronóstico de la estenosis aortica. Cuanto mayores son los niveles de BNP, mayor es la mortalidad, incluso en pacientes asintomáticos.
Diagnóstico diferencial
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Estenosis aortica supravalvular.
- Insuficiencia mitral.
- Arteriopatía coronaria.
Seguimiento
Reevaluación de pacientes asintomáticos con ecocardiografia cada 6 meses en estenosis aortica grave, cada 1 año en estenosis aortica moderada y cada 2-3 años en estenosis aortica leve.
Enfoque terapéutico
Tratamiento farmacológico: Ningún tratamiento farmacológico es eficaz para las enfermedad crónica. Debe estar relacionado con el tratamiento de enfermedades asociadas a la estenosis aórtica y la profilaxis de la endocarditis infecciosa.
Se debe evitar el uso de diuréticos. Una reducción del volumen del ventriculo izquierdo puede provocar una caída del gasto cardíaco. La furosemida se puede utilizar con precaución para aliviar los síntomas de la descompensación pulmonar. Por lo general, no se recomiendan los betabloqueadores, ya que la reducción del cronotropismo cardíaco reducirá el gasto.
Tratamiento quirúrgico: La cirugía de reemplazo valvular es el único tratamiento capaz de cambiar la historia natural de la enfermedad. Siempre está indicado en la estenosis aortica grave sintomática. Se deben seguir 4 pasos para indicar la intervención.
- 1er paso: Definición de la gravedad anatómica.
- La estenosis aortica importante se define con un ecocardiograma que muestra el área valvular (AVA). En la estenosis aortica con flujo bajo – gradiente bajo (AVA ≤ 1.0 y GM 1300 AU para mujeres y > 2000 AU para hombres confirma estenosis aortica importante. En la estenosis aortica de flujo bajo – gradiente bajo FEVI reducida, Se debe realizar ECO de estrés con Dobutamina, si la FEVI aumenta con Dobutamina y el AVA permanece reducido definimos estenosis aortica importante, si la FEVI no aumenta se debe realizar el escore de calcio valvular, estos pacientes también se benefician de la intervención.
- 2do paso: Evaluación de la etiología.
- Ayuda en la elección del procedimiento. En los países desarrollados, la etiología degenerativa es más común en los ancianos y está relacionada con la calcificación valvular. La estenosis aortica reumática tiene fusión comisural. El compromiso mitral-aórtica, generalmente se ve en países subdesarrollados. La estenosis bicuspide se asocia con aortopatia en el 70% de los casos. Cabe destacar que los jovenes no han sido incluidos en estudios de implantación de bioprótesis aórtica transcatéter (TAVI). La bicúspide se asocia con aortopatía (70% de los casos).
- 3er paso: Evaluación de síntomas.
- Es importante destacar que la disnea, la angina o el síncope requieren intervención. En ausencia de síntomas, evalúe los factores que complican:
- Ecocardiograma: Disfunción del VI (FEVI 5.0 m/s, GM > 60 mmHg).
- Prueba de esfuerzo: Comportamiento inadecuado de la PAS (no aumenta ni disminuye la PAS en 20mmHg durante el ejercicio) y/o baja capacidad funcional (alcanza [cms-watermark]
- Es importante destacar que la disnea, la angina o el síncope requieren intervención. En ausencia de síntomas, evalúe los factores que complican:
- 4to paso: Elección de la intervención.
- TAVI: Menos invasivo y con menos complicaciones. Está indicado en pacientes inoperables, frágiles y/o de alto riesgo quirúrgico (STS y/o EUROSCORE II). Se están realizando nuevos estudios para ampliar la indicación.
- Convencional: Primera elección para pacientes menores de 70 años y sin contraindicaciones ni alto riesgo quirúrgico.
El HEART TEAM siempre debe estar activado para evaluar casos complejos y evaluar qué procedimiento utilizar en cada paciente.
La valvuloplastia con balón puede aliviar los síntomas durante unos meses, pero sólo debe realizarse como puente hacia el reemplazo valvular, dado que la estenosis suele reaparecer. También se puede utilizar como paliación en casos en los que no es posible ni el reemplazo valvular quirúrgico ni el TAVI.
Estenosis aortica importante, pero asintomáticos y sin complicaciones: Tienen indicación quirúrgica sólo si están siendo sometidos a otros procedimientos cardiovasculares (revascularización coronaria, aorta ascendente u otra válvula).
Estenosis aortica moderada (AVA: 1.0-1.5 cm² y GM: 25-39 mmHg): Indicación quirúrgica sólo si son sometidos a otros procedimientos cardiovasculares (revascularización coronaria, aorta ascendente u otra válvula).
Estenosis aortica leve (AVA > 1.5 cm² y GM Sólo monitorización clínica/ecocardiográfica.
Pronóstico
Para los pacientes que no se someten a reemplazo valvular, el pronóstico es malo y la mortalidad aumenta exponencialmente después de que aparecen los síntomas. Como se mencionó anteriormente, sólo el reemplazo valvular cambia el curso de la enfermedad.
Prescripción ambulatoria
Consideraciones generales:
- Ningún tratamiento farmacológico es eficaz para la enfermedad crónica. Los medicamentos sólo deben usarse para manejo sintomático, por ejemplo, como en el caso de los diuréticos para la congestión pulmonar.
- Enfermedades como la hipertensión arterial, coronariopatía e insuficiencia cardíaca deben tratarse de acuerdo con la terapia estándar para cada una de ellas.
- Las estatinas no previenen la progresión de la enfermedad. En el contexto de enfermedad grave, los vasodilatadores deben usarse con precaución para no aumentar el gradiente transvalvular, deben evitarse los betabloqueadores ya que reducen el inotropismo y el cronotropismo cardíaco y, por lo tanto, reducen el gasto cardíaco.
Tratamiento farmacológico
- Diurético: Usar sólo mientras haya síntomas hasta el reemplazo valvular ( alivio sintomático):
- Furosemida: 20-40 mg VO cada 12 y hasta cada 6 horas (dosis máxima: 600 mg/día).
- Control de frecuencia cardíaca: Elige una de las opciones (uso siguientes continuo):
- Carvedilol 12.5-25 mg cada 12 horas VO.
- Atenolol 25-50 mg cada 12 horas VO.
- Bisoprolol 2.5-10 mg cada 24 horas VO.
- Metoprolol 50-200 mg cada 24 horas VO.
- Nebivolol 5-10 mg cada 24 horas VO.
- Propranolol 40-160 mg/día VO. Divididos en hasta cada 6 horas (dosis máxima: 640 mg).
- Control de hipertensión: Elija una de las siguientes opciones (uso continuo):
- Losartán 25-50 mg cada 12 horas VO.
- Hidralazina 25-50 mg cada 8 horas VO.
- Captopril 25-50 mg cada 8 horas VO.
Referencias bibliográficas
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