Actualizado 10 agosto 2022
Definición
Condición no contagiosa, caracterizada por la presencia de úlceras bucales superficiales, dolorosas, de 3-5 mm, generalmente de evolución autolimitada, con regresión en 7 a 14 días. Por lo general, se repite de tres a seis veces al año.
Fisiopatología
Aún no está completamente definida. Se cree que hay factores inmunológicos, genéticos y microbiológicos involucrados en el proceso.
Algunos factores se identifican como desencadenantes o modificadores de la enfermedad:
- Cambios hormonales.
- Estrés.
- Trauma local.
- Deficiencias nutricionales de ácido fólico, hierro y vitamina B12.
Los estudios han demostrado cambios en las subclases de linfocitos, como una disminución de CD4+ y una reducción de la relación CD4+/CD8+, además de una exacerbación de la vía Th1 y un aumento de citocinas proinflamatorias.
Presentación clínica
Afecta en promedio al 30% de la población, siendo más frecuente en pacientes del sexo femenino, niños y adultos inmunodeprimidos.
Cuadro clínico
Los pacientes refieren la aparición de úlceras orales dolorosas, que dificultan la ingesta de alimentos.
Marcadores de gravedad:
- Lesiones grandes.
- Regresión lenta.
- Bordes irregulares.
- Úlcera profunda.
Factores de riesgo:
- Antecedentes familiares positivos: 30-40% de los pacientes tienen antecedentes familiares.
- Enfermedad celiaca.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Infección por VIH.
- Trauma: generalmente surge cerca de los sitios de oclusión dental. También puede ser causado por ciertos tipos de alimentos, como papas fritas y comidas calientes.
- Morsicatio labiorum o morsicatio buccarum: Hábito inconsciente de morderse/masticar el labio o la mucosa oral. Suele estar asociado a una lesión hiperqueratósica local.
- Factores hormonales.
- Estrés emocional.
- Deficiencias nutricionales, tales como:
- Vitamina B12.
- Hierro.
- Acido fólico.
- Zinc.
- Vitamina D.
- Uso de medicamentos como:
- Metotrexato.
- Micofenolato.
- 5-fluorouracilo.
- Docetaxel.
- Tacrólimus.
- Everolimus.
- Nicorandil.
- Inhibidores de puntos de control inmunitarios.
- Doxorrubicina.
- Piroxicam.
- Naproxeno.
- Losartán.
- Trimetoprim-sulfametoxazol.
- Lesiones químicas (ej. disolución de ASA en la boca, enjuague con peróxido de hidrógeno).
- Neutropenia por cualquier causa.
Examen fisico
La presentación mas común es la presencia de una úlcera:
- Pequeña.
- Bien delimitada.
- Redondeada u ovalada.
- Dolorosa.
- Generalmente cede en 7 a 14 días, sin dejar cicatriz.
La base de la lesión suele ser poco profunda, cubierta por una membrana amarillenta o grisácea (fibrina), con bordes eritematosos.
Debe evaluarse la presencia de xerostomía, que puede aumentar el riesgo de lesión de la mucosa.
Enfoque diagnostico
El diagnostico es clinico.
Clasificación
En cuanto a la morfología:
- Aftas bucales de tipo menor:
- Corresponden al 80% de los casos.
- Las aftas bucales son circulares y suelen medir entre 3-10 mm.
- Por lo general, mejoran en 7 a 10 días.
- Aftas bucales de tipo mayor:
- Representan el 10-15% de los casos.
- Las úlceras suelen superar 1 cm.
- Más profundas.
- El tiempo de curación puede llegar a meses (en promedio, de 4 a 6 semanas).
- Puede dejar cicatrices.
- Aftas herpetiformes:
- Forma rara (5%).
- Múltiples lesiones de 2-3 mm que pueden confluir en lesiones grandes e irregulares.
- Suelen mejorar en 10 a 14 días.
- Puede confundirse con la infección por Herpes simplex tipo I.
- Sin embargo, las lesiones de estomatitis aftosa predominan en la mucosa no queratinizada.
- La estomatitis herpética afecta el paladar duro y las encías.
En cuanto a la complejidad:
- Aftosis simple:
- Forma más frecuente, limitada a la afectación de la mucosa oral.
- Por lo general, autolimitada.
- Duración de hasta 14 días.
- Puede ser recurrente.
- Aftosis compleja:
- Compromiso de la mucosa oral y genital.
- Úlceras bucales más grandes, más dolorosas y múltiples.
- Duración generalmente más de 4 a 6 semanas.
- Debe excluirse el diagnóstico de enfermedad de Behcet.
Diagnostico diferencial
- Infecciones como:
- Herpes Simple.
- Sífilis.
- Virus Coxsackie.
- Varicela zóster.
- Infecciones fúngicas tales como criptococosis, histoplasmosis, murcomicosis, aspergilosis, etc.
- Micobacterias atípicas.
- Enfermedad de Crohn.
- Neutropenia cíclica.
- Enfermedad de Behcet.
- Síndrome de Reiter.
- Neoplasias (ej. carcinoma de células escamosas).
- Quemadura química o térmica.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Síndrome Magic.
- Pénfigo vulgaris.
- Pénfigo paraneoplásico.
- Eritema multiforme.
- Epidermólisis ampollosa.
- Stevens Johnson.
- Estomatitis asociada a inhibidores de mTOR (everolimus, tacrolimus).
- Síndrome de hiper-IgD.
- Liquen plano oral.
- Penfigoide.
- VIH/SIDA.
Enfoque terapéutico
La mayoría de las lesiones desaparecen espontáneamente en unos pocos días.
El objetivo de la terapia es:
- Alivio sintomático.
- Aceleración del proceso de curación.
- Reducción del número de recurrencias.
El tratamiento sigue siendo controvertido en la literatura médica.
A esto contribuyen, entre otros factores, la incertidumbre sobre el mecanismo etiológico exacto de la enfermedad y la ausencia de estudios controlados que comparen los fármacos utilizados en la terapia.
Medidas generales:
- Higiene bucal adecuada con un cepillo ultra suave.
- Control de factores agravantes, tales como:
- Trauma por prótesis bucal.
- Alimentos posiblemente asociados.
- Lesiones por mordedura.
- Manejo del dolor: anestésicos tópicos o antiinflamatorios como clorhidrato de tetracaína y clorhidrato de bencidamina.
- Corregir las deficiencias nutricionales.
- Evite las pastas dentales que contengan laurilsulfato de sodio (puede prolongar el período de cicatrización).
- Preste atención a la infección secundaria.
- Sucralfato se puede usar para acelerar la cicatrización y se puede usar como enjuague bucal, 5 ml, durante 1 a 2 minutos, hasta 4 veces al día.
Aftosis simple – Corticoides tópicos
- A: Acetónido de triamcinolona, en orabase. Aplicar una fina capa sobre las aftas, preferiblemente por la noche, antes de acostarse. Aplicar hasta cada 8 horas si es necesario.
- B: Elixir de dexametasona 0.5 mg/5 mL, enjuagar por 5 minutos con 5 mL de la solución y luego escupir, cada 8 horas.
Aftosis compleja
- Primera línea: Corticoides sistémicos: Prednisona 20-40 mg vía oral por la mañana durante 4-7 días. Mantener la terapia con corticosteroides tópicos.
- Segunda línea: Indicado para pacientes que no responden a la terapia con corticoides o que tienen una contraindicación para el uso de corticoides. Opciones:
- Colchicina: comenzar con 0,5 mg/día por vía oral y progresar a 1 mg/día después de una semana, si el paciente lo tolera.
- Dapsona: comenzar con 0,5 tabletas de 100 mg/día por vía oral, la dosis se puede aumentar hasta 150 mg/día.
- Otros: Talidomida (eficacia limitada por efectos secundarios), Montelukast, Pentoxifilina, Apremilast, Antagonistas del TNF-alfa (casos extremos).
Se puede probar la terapia con láser para una curación más rápida y alivio del dolor.
La hipovitaminosis y las deficiencias de minerales (como el hierro y el zinc) deben corregirse.
Guía de prescripción
Lesiones localizadas – Tratamiento farmacológico:
- Acetónido de triamcinolona (1 mg/g) aplicar una fina capa sobre la lesión hasta cada 8 horas, durante 7 días, después de las comidas. Habitualmente, se aplica cada 24 horas, por la noche, antes de acostarse.
Múltiples heridas – Tratamiento farmacológico:
- Elixir de dexametasona (0.5 mg/5 mL) enjuague con 5 mL de la solución por lo menos 5 minutos, cada 8 horas, por 7 días.
Tratamiento adyuvante:
- Analgésicos. Elija una de las siguientes opciones:
- Isetionato de Hexamidina + Clorhidrato de Tetracaína Spray 3 aplicaciones tópicas hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Enjuague bucal de clorhidrato de bencidamina enjuague con 15 mL hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Sucralfato (2 g/10 mL) enjuáguese la boca con 5 mL de la solución durante 1-2 minutos cada 6 horas, mientras duren los síntomas.
Lesiones refractarias complejas – Tratamiento farmacológico:
Nota: Considere la terapia con laser en lesiones complejas y extensas.
1. Prednisona (20 mg/cp) 1-2 comprimidos por vía oral cada 24 horas durante 4-7 días (por la mañana).
2. En caso de enfermedad recidivante o refractaria, elija una de las siguientes opciones:
- Colchicina 0.5 mg cada 12 horas o 1 mg cada 24 horas.
- Dapsona 50 mg cada 24 horas. Aumentar la dosis en 50 mg cada 7 días, según respuesta (dosis máxima: 150 mg/día).
Tratamiento adyuvante:
- Analgésicos. Elija una de las siguientes opciones:
- Isetionato de Hexamidina + Clorhidrato de Tetracaína Spray 3 aplicaciones tópicas hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Enjuague bucal de clorhidrato de bencidamina enjuague con 15 mL hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Sucralfato (2 g/10 mL) enjuáguese la boca con 5 mL de la solución durante 1-2 minutos cada 6 horas, mientras duren los síntomas.
Referencias bibliográficas
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