Actualizado 10 agosto 2024
Definición
Condición no contagiosa, caracterizada por la presencia de úlceras bucales superficiales, dolorosas, de 3-5 mm, generalmente de evolución autolimitada, con regresión en 7 a 14 días. Por lo general, se repite de tres a seis veces al año.
Fisiopatología
Aún no está completamente definida. Se cree que hay factores inmunológicos, genéticos y microbiológicos involucrados en el proceso. Algunos factores se identifican como desencadenantes o modificadores de la enfermedad:
- Cambios hormonales.
- Estrés.
- Trauma local.
- Deficiencias nutricionales de ácido fólico, hierro y vitamina B12.
Los estudios han demostrado cambios en las subclases de linfocitos, como una disminución de CD4+ y una reducción de la relación CD4+/CD8+, además de una exacerbación de la vía Th1 y un aumento de citocinas proinflamatorias.
Presentación clínica
Afecta en promedio al 30% de la población, siendo más frecuente en pacientes del sexo femenino, niños y adultos inmunodeprimidos.
Cuadro clínico: Los pacientes refieren la aparición de úlceras orales dolorosas, que dificultan la ingesta de alimentos.
Marcadores de gravedad:
- Lesiones grandes.
- Regresión lenta.
- Bordes irregulares.
- Úlcera profunda.
Factores de riesgo:
- Antecedentes familiares positivos: 30-40% de los pacientes tienen antecedentes familiares.
- Enfermedad celiaca.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Infección por VIH.
- Trauma: Generalmente surge cerca de los sitios de oclusión dental. También puede ser causado por ciertos tipos de alimentos, como papas fritas y comidas calientes.
- Morsicatio labiorum o morsicatio buccarum: Hábito inconsciente de morderse/masticar el labio o la mucosa oral. Suele estar asociado a una lesión hiperqueratósica local.
- Factores hormonales.
- Estrés emocional.
- Deficiencias nutricionales, tales como:
- Vitamina B12.
- Hierro.
- Acido fólico.
- Zinc.
- Vitamina D.
- Uso de medicamentos como:
- Metotrexato.
- Micofenolato.
- 5-fluorouracilo.
- Docetaxel.
- Tacrólimus.
- Everolimus.
- Nicorandil.
- Inhibidores de puntos de control inmunitarios.
- Doxorrubicina.
- Piroxicam.
- Naproxeno.
- Losartán.
- Trimetoprim-sulfametoxazol.
- Lesiones químicas (ej. disolución de ASA en la boca, enjuague con peróxido de hidrógeno).
- Neutropenia por cualquier causa.
Examen físico
La presentación mas común es la presencia de una úlcera:
- Pequeña.
- Bien delimitada.
- Redondeada u ovalada.
- Dolorosa.
- Generalmente cede en 7 a 14 días, sin dejar cicatriz.
La base de la lesión suele ser poco profunda, cubierta por una membrana amarillenta o grisácea (fibrina), con bordes eritematosos.
Debe evaluarse la presencia de xerostomía, que puede aumentar el riesgo de lesión de la mucosa.
Lesión ulcerativa superficial en mucosa oral de forma redondeada con un centro blanquecino, rodeado por un halo eritematoso inflamatorio.
Enfoque diagnostico
El diagnostico es clínico.
Clasificación
En cuanto a la morfología:
- Aftas bucales de tipo menor:
- Corresponden al 80% de los casos.
- Las aftas bucales son circulares y suelen medir entre 3-10 mm.
- Por lo general, mejoran en 7 a 10 días.
- Aftas bucales de tipo mayor:
- Representan el 10-15% de los casos.
- Las úlceras suelen superar 1 cm.
- Más profundas.
- El tiempo de curación puede llegar a meses (en promedio, de 4 a 6 semanas).
- Puede dejar cicatrices.
- Aftas herpetiformes:
- Forma rara (5%).
- Múltiples lesiones de 2-3 mm que pueden confluir en lesiones grandes e irregulares.
- Suelen mejorar en 10 a 14 días.
- Puede confundirse con la infección por Herpes simplex tipo I.
- Sin embargo, las lesiones de estomatitis aftosa predominan en la mucosa no queratinizada.
- La estomatitis herpética afecta el paladar duro y las encías.
En cuanto a la complejidad:
- Aftosis simple:
- Forma más frecuente, limitada a la afectación de la mucosa oral.
- Por lo general, autolimitada.
- Duración de hasta 14 días.
- Puede ser recurrente.
- Aftosis compleja:
- Compromiso de la mucosa oral y genital.
- Úlceras bucales más grandes, más dolorosas y múltiples.
- Duración generalmente más de 4 a 6 semanas.
- Debe excluirse el diagnóstico de enfermedad de Behcet.
Diagnostico diferencial
- Infecciones como:
- Herpes Simple.
- Sífilis.
- Virus Coxsackie.
- Varicela zóster.
- Infecciones fúngicas tales como criptococosis, histoplasmosis, murcomicosis, aspergilosis, etc.
- Micobacterias atípicas.
- Enfermedad de Crohn.
- Neutropenia cíclica.
- Enfermedad de Behcet.
- Síndrome de Reiter.
- Neoplasias (ej. carcinoma de células escamosas).
- Quemadura química o térmica.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Síndrome Magic.
- Pénfigo vulgaris.
- Pénfigo paraneoplásico.
- Eritema multiforme.
- Epidermólisis ampollosa.
- Stevens Johnson.
- Estomatitis asociada a inhibidores de mTOR (everolimus, tacrolimus).
- Síndrome de hiper-IgD.
- Liquen plano oral.
- Penfigoide.
- VIH/SIDA.
Enfoque terapéutico
La mayoría de las lesiones desaparecen espontáneamente en unos pocos días.
El objetivo de la terapia es:
- Alivio sintomático.
- Aceleración del proceso de curación.
- Reducción del número de recurrencias.
El tratamiento sigue siendo controvertido en la literatura médica.
A esto contribuyen, entre otros factores, la incertidumbre sobre el mecanismo etiológico exacto de la enfermedad y la ausencia de estudios controlados que comparen los fármacos utilizados en la terapia.
Medidas generales:
- Higiene bucal adecuada con un cepillo ultra suave.
- Control de factores agravantes, tales como:
- Trauma por prótesis bucal.
- Alimentos posiblemente asociados.
- Lesiones por mordedura.
- Manejo del dolor: anestésicos tópicos o antiinflamatorios como clorhidrato de tetracaína y clorhidrato de bencidamina.
- Corregir las deficiencias nutricionales.
- Evite las pastas dentales que contengan laurilsulfato de sodio (puede prolongar el período de cicatrización).
- Preste atención a la infección secundaria.
- Sucralfato se puede usar para acelerar la cicatrización y se puede usar como enjuague bucal, 5 ml, durante 1 a 2 minutos, hasta 4 veces al día.
Aftosis simple – Corticoides tópicos:
- A: Acetónido de triamcinolona, en orabase. Aplicar una fina capa sobre las aftas, preferiblemente por la noche, antes de acostarse. Aplicar hasta cada 8 horas si es necesario.
- B: Elixir de dexametasona 0.5 mg/5 mL, enjuagar por 5 minutos con 5 mL de la solución y luego escupir, cada 8 horas.
Aftosis compleja:
- Primera línea: Corticoides sistémicos: Prednisona 20-40 mg vía oral por la mañana durante 4-7 días. Mantener la terapia con corticosteroides tópicos.
- Segunda línea: Indicado para pacientes que no responden a la terapia con corticoides o que tienen una contraindicación para el uso de corticoides. Opciones:
- Colchicina: comenzar con 0,5 mg/día por vía oral y progresar a 1 mg/día después de una semana, si el paciente lo tolera.
- Dapsona: comenzar con 0,5 tabletas de 100 mg/día por vía oral, la dosis se puede aumentar hasta 150 mg/día.
- Otros: Talidomida (eficacia limitada por efectos secundarios), Montelukast, Pentoxifilina, Apremilast, Antagonistas del TNF-alfa (casos extremos).
Se puede probar la terapia con láser para una curación más rápida y alivio del dolor.
La hipovitaminosis y las deficiencias de minerales (como el hierro y el zinc) deben corregirse.
Guía de prescripción
Lesiones localizadas – Tratamiento farmacológico:
- Acetónido de triamcinolona (1 mg/g) aplicar una fina capa sobre la lesión hasta cada 8 horas, durante 7 días, después de las comidas. Habitualmente, se aplica cada 24 horas, por la noche, antes de acostarse.
Múltiples heridas – Tratamiento farmacológico:
- Elixir de dexametasona (0.5 mg/5 mL) enjuague con 5 mL de la solución por lo menos 5 minutos, cada 8 horas, por 7 días.
- Tratamiento adyuvante – Analgésicos: Elija una de las siguientes opciones:
- Isetionato de Hexamidina + Clorhidrato de Tetracaína Spray 3 aplicaciones tópicas hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Enjuague bucal de clorhidrato de bencidamina enjuague con 15 mL hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Sucralfato (2 g/10 mL) enjuáguese la boca con 5 mL de la solución durante 1-2 minutos cada 6 horas, mientras duren los síntomas.
Lesiones refractarias complejas – Tratamiento farmacológico: Nota: Considere la terapia con laser en lesiones complejas y extensas.
- Prednisona: 20-40 mg VO cada 24 horas durante 4-7 días (tomar en la mañana).
- En caso de enfermedad recidivante o refractaria, elija una de las siguientes opciones:
- Colchicina 0.5 mg cada 12 horas o 1 mg cada 24 horas.
- Dapsona 50 mg cada 24 horas. Aumentar la dosis en 50 mg cada 7 días, según respuesta (dosis máxima: 150 mg/día).
- Tratamiento adyuvante – Analgésicos: Elija una de las siguientes opciones:
- Isetionato de Hexamidina + Clorhidrato de Tetracaína Spray 3 aplicaciones tópicas hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Enjuague bucal de clorhidrato de bencidamina enjuague con 15 mL hasta cada 4 horas, mientras duren los síntomas.
- Sucralfato (2 g/10 mL) enjuáguese la boca con 5 mL de la solución durante 1-2 minutos cada 6 horas, mientras duren los síntomas.
Referencias bibliográficas
Bilodeau EA, Lalla RV. Recurrent oral ulceration: etiology, classification, management and diagnostic algorithm. Periodontology. 2000. 2019; 80(1):49-60.
Edgar NR, Saleh D, Miller RA. Recurrent aphthous stomatitis: a review. J Clin Aesthet Dermatol. 2017; 10(3):26-36.
Amorim dos Santos J, Normando AGC, et al. Laser therapy for recurrent aphthous stomatitis: an overview. Clin Oral Investig. 2020; 24(1):37-45.
Rivera C. Essentials of recurrent aphthous stomatitis. Biomed Rep. 2019; 11(2):47-50.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com
