Actualizado 20 febrero 2024
Introducción
Los pacientes con trastornos nutricionales tienen más probabilidades de tener un mal pronóstico ante problemas clínicos y quirúrgicos, por lo tanto, es muy importante evaluar nutricionalmente al paciente.
La pérdida de masa corporal resulta de la reducción de la ingesta de alimentos o de enfermedades que provocan alteraciones en la necesidad, el metabolismo y la absorción de nutrientes.
Hay dos enfermedades nutricionales que se ajustan a las definiciones clásicas de desnutrición: El marasmo y el kwashiorkor; aunque más comunes en niños, no son específicas de ellos y ambas, a largo plazo, provocarán desnutrición proteico-energética.
Marasmo:
- Resulta de una baja ingesta baja energética durante períodos prolongados.
- El depleción de la masa corporal ocurre de manera gradual y crónica, lo que resulta en el marasmo clásico.
- Puede producirse un estado en el que prácticamente todo el tejido adiposo ha sido consumido por falta de energía, ya que, para frenar la pérdida de proteínas, se produce una lipólisis intensa para aportar energía a partir de cuerpos cetónicos.
- Hay una reducción del 10 al 30% en la tasa metabólica en reposo como forma de adaptación, reduciendo la velocidad de pérdida de peso.
- La degradación de las proteínas se produce para proporcionar aminoácidos para la gluconeogénesis (producción de glucosa endógena en el hígado), sin embargo el organismo es capaz de adaptarse para reducir la velocidad a la que se descomponen las proteínas.
- En ayunas, después de 10 días, una persona sin estar estresada pierde de 12 a 18 g/día de proteínas, lo que equivale a 56 g de tejido o de 2 a 3 g de nitrógeno.
Kwashiorkor:
- Consecuencia de una ingesta baja de proteínas, que puede ser provocada por enfermedades crónicas o afecciones agudas.
- El estrés fisiológico resultante de lesiones agudas, como la sepsis o los traumatismos, promueve un aumento de las necesidades energéticas y proteicas, mientras que la propia enfermedad provoca una reducción de la ingesta calórica.
- El proceso inflamatorio crónico de enfermedades como el cáncer y la enfermedad celiaca puede consumir masa corporal incluso en casos en que la ingesta es adecuada.
- Aunque los mecanismos fisiológicos no están completamente dilucidados, se cree que el proceso de ahorro de energía del marasmo está bloqueado, probablemente por estrés agudo o crónico.
- La expresión que se utiliza actualmente es «desnutrición relacionada con lesiones» (injury related malnutrition).
- Al inicio de este proceso el paciente no presenta signos de pérdida de grasa o masa muscular, los signos encontrados son: Fragilidad capilar, edema, laceración de la piel, dificultad en la cicatrización, reducción de la albúmina sérica (< 2.8 g/dL), de la transferrina (< 150 mg/dL) o de la capacidad de fijación de hierro (< 200 microgramos/dL), además de depresión de la inmunidad celular, con disminución del número de linfocitos (< 1.500 linfocitos/microlitro en adultos).
- La rápida proteólisis y la gluconeogénesis se producen debido a la liberación de citocinas proinflamatorias y hormonas contrarreguladoras (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral, proteína C reactiva, catecolaminas, glucagón y cortisol).
- La degradación proteica puede alcanzar de 30 a 60 g/día después de una cirugía electiva, de 60 a 90 g/día debido a infección y de 100 a 130 g/día en sepsis grave.
- El pronóstico de estos pacientes es malo, debido a las múltiples complicaciones de la enfermedad, como el aumento de la estancia hospitalaria, úlceras por presión, diarrea asociada a terapia nutricional enteral, gastroparesia e infección, que puede culminar en la muerte.
En relación a las vitaminas y minerales, en ambas formas de desnutrición pueden haber deficiencias, como la de vitamina C, ácido fólico y zinc. Se recomienda verificar la dosificación de estos micronutrientes en pacientes hospitalizados, especialmente en aquellos con malabsorción y alcohólicos.
La evaluación nutricional en pacientes adultos tiene como objetivo investigar y diagnosticar la deficiencia y/o exceso de nutrientes que surgen asociados o no a un proceso inflamatorio agudo o crónico. Finalmente, el diagnóstico nutricional debe basarse en indicadores de desnutrición e inflamación.
Evaluación nutricional del adulto
La anamnesis tiene como objetivo identificar los mecanismos responsables del riesgo de desnutrición, entre ellos: Ingesta inadecuada, alteracion de la absorción, disminución del consumo y aumento de las pérdidas o de las necesidades de nutrientes.
Anamnesis clínica:
- Una historia de la evolución del peso corporal es fundamental, ya que la pérdida de peso puede indicar un proceso inflamatorio o neoplásico.
- Es importante evaluar si existe un proceso inflamatorio agudo o crónico, que pueda estar asociado al riesgo de desnutrición, a medida que aumentan las necesidades o se reduce la ingesta o asimilación de nutrientes:
- Los procesos inflamatorios crónicos generalmente se presentan en enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva), fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, pancreatitis crónica, tumores sólidos, diabetes mellitus, demencia, entre otras.
- Ejemplos de situaciones en las que existe un proceso inflamatorio agudo severo: Sepsis, traumatismo, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, quemaduras y cirugías mayores.
- También es importante cuestionar los medicamentos en uso, ya que algunos pueden interactuar con los nutrientes, reduciendo su absorción, comprometiendo su metabolismo o reduciendo el apetito del individuo.
Anamnesis alimentaria:
- Es muy importante preguntar sobre la alimentación del paciente, ya que esto brindará información importante sobre la cantidad y calidad de los alimentos que consume.
- Puedes utilizar el recordatorio de 24 horas, que es el historial detallado de la ingesta de alimentos durante las últimas 24 horas.
- Preguntar sobre pérdida de apetito, repulsión hacia la comida, cambios en el tracto digestivo, dificultades para masticar, náuseas, vómitos, sensación de ardor, acidez estomacal, estreñimiento, diarrea y consumo excesivo de bebidas alcohólicas.
- Estimar las necesidades energéticas y proteicas.
Necesidad energética estimada:
- El gasto energético basal (GEB) se puede medir mediante calorimetría indirecta, que consiste en medir el oxígeno consumido (VO2) y el dióxido de carbono producido (VCO2) por medio del aire exhalado. Los valores obtenidos de VO2 y VCO2 son aplicados en la fórmula de Weir para obtener el GEB.
- Una forma de calcular la tasa metabólica basal (TMB) es por medio de las ecuaciones de Harris-Benedict.
Estimación de la necesidad proteica:
- Puede estimarse midiendo la excreción urinaria de urea en 24 horas, ya que esta se origina de la catabolización proteica; obteniendo este valor se puede calcular el balance nitrogenado (BN).
Balance nitrogenado:
- BN = nitrógeno ingerido (NI) – nitrógeno excretado (NE).
- NI = proteínas ingeridas + proteínas infundidas/6.25.
Observación: NE = [urea urinaria de 24 horas (g) × volumen urinario en 24 horas (L)] × 0.47 + 4 g.
BN equilibrado: Adultos normales sin pérdida ni ganancia de masa magra.
BN negativo: Enfermedades altamente catabólicas, bajo consumo de proteínas, dietas restrictivas y ayunos.
BN positivo: Anabolismo, embarazo, niños en fase de crecimiento y dieta rica en proteínas.
Examen físico
Se deben pesquisar signos clínicos que sugieran falta de nutrientes, como:
- Cabello fácil de arrancar y líneas verticales en las uñas: Proteínas.
- Coiloniquia: Hierro.
- Dolor muscular, ICC: Selenio.
- Neuropatía periférica, fatiga, debilidad y alteracion del equilibrio: Cobre.
- Pérdida del gusto, dermatitis perinasal y perioral y caída del cabello: Zinc.
- Edema periférico: Tiamina, proteínas.
- Petequias: Vitamina C.
- Purpura: Vitaminas C y K.
- Glositis: Folato, vitamina B12, niacina, riboflavina, tiamina, hierro.
- Demencia: Niacina, vitamina B12, folato.
- Neuropatía motora o sensorial simétrica, nistagmo, ataxia, insuficiencia cardíaca congestiva, confusión mental: Tiamina (beriberi).
- Dermatitis en zonas expuestas al sol, diarrea y demencia: Niacina (pelagra).
- Queilosis y estomatitis angular: Riboflavina, niacina, folato, vitamina B12.
Antropometría:
- Mida el peso, la estatura, el pliegue tricipital (adipómetro) y la circunferencia de los músculos del brazo (CMB). Debemos utilizar el índice de masa corporal (IMC):
- < 18.5 kg/m2: Bajo peso.
- Entre 18.5 y 24.5 kg/m2: Peso normal.
- Entre 25 y 29.9 kg/m2: Sobrepeso.
- > 30 kg/m2: Obesidad.
Pliegue tricipital (PT): Medir los pliegues ayuda a estimar el porcentaje de grasa corporal. El pliegue tricipital es el más utilizado en la práctica clínica.
Adecuación de PT (%) = PT obtenido (mm)/PT P50 (mm):
- P50 mujeres: 12.5 mm.
- P50 hombres: 16.5 mm.
Clasificación del estado nutricional según la PT:
- < 70%: Enfermedad grave.
- ≥ 70 y < 80%: Enfermedad moderada.
- ≥ 80 y < 90%: Enfermedad leve.
- ≥ 90 y < 110%: Eutrofia.
- ≥ 110 y < 120%: Sobrepeso.
- > 120%: Obesidad.
Circunferencia muscular del brazo (CMB): Se utiliza para estimar la masa muscular energética.
- CMB = Circunferencia del brazo en cm – (0.314 x pliegue tricipital en mm).
Otros métodos utilizados para medir la composición corporal:
- Impedancia bioeléctrica.
- Absorciometría de doble emisión.
- Los estudios de imagen como la tomografía computarizada.y resonancia magnética han ganado importancia en la medición de la composición corporal y actualmente se consideran los más precisos para medir la masa muscular.
Exámenes de laboratorio
La evaluación laboratorial debe considerarse de forma aislada, pero en conjunto con los datos obtenidos de la anamnesis, el examen físico y la antropometría.
Los exámenes clave incluyen:
- Hemograma completo, hierro, ferritina, capacidad total de fijación de hierro, glucosa en sangre, albúmina, proteínas totales, PCO2, HCO2, proteína C reactiva (PCR), velocidad de hemosedimentación (VHS), perfil lipídico, urea, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, fósforo, calcio total, zinc, magnesio, vitaminas A, C y B12 , cobre, ácido fólico, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), bilirrubina total, bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, amilasa, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltransferasa (GGT), creatinquinasa (CPK), hormona estimulante de la tiroides (TSH), libre T4.
(Ver – Nutrición enteral en adultos)
Referencias bibliográficas
Acuña K, Cruz T. Assessment of the nutritional status of adults and elderly people and the nutritional status of the Brazilian population . Arq Bras Endocrinol Metab. 2004; 48(3).
Ribas Filho D, Suen VMM. (Org.) Treatise on Nutrology. 3rd ed. Barueri, SP: Manole; 2022.
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