Actualizado 14 agosto 2023
Principios generales
Las complicaciones pulmonares post-operatorias significativas son al menos tan frecuentes como las cardíacas y la presencia de una aumenta el riesgo de la otra.
Las complicaciones pulmonares prolongan la hospitalización. Estas complicaciones incluyen:
- Insuficiencia respiratoria.
- Neumonía.
- Atelectasias.
- Exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica subyacente.
Etiología
Como con las complicaciones cardiovasculares, se combinan los factores de riesgo del paciente y de la cirugía en un solo nivel de riesgo.
Factores de riesgo
- Factores de riesgo del paciente:
- Edad: Incluso si el sujeto es saludable y su estado funcional es bueno, el riesgo aumenta a partir de los 50 años de edad.
- Tabaquismo: Sobre todo en aquellos con antecedente de > 40 cajetillas/año.43
- Apnea obstructiva durante el sueño, en especial, en pacientes que no cumplen con la terapia de presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway pressure). La CPAP perioperatoria puede ser una estrategia terapéutica para reducir este riesgo.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, no se ha identificado un grado de EPOC que sea contraindicación absoluta para la cirugía.
- Cuando la hipertensión pulmonar se combina con un antecedente de embolia pulmonar, la peor clase de la New York Heart Association (NYHA) o evidencia de hipertrofia ventricular derecha, conlleva un aumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes que se someten a periodos prolongados (> 3 horas) de anestesia general.
- La obesidad no parece ser un factor de riesgo significativo.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Estado general de salud: Pacientes con dependencia funcional o clase alta de la American Society of Anesthesiologists (ASA clase > 2).
- El asma compensada no parece ser un factor de riesgo significativo.
- Factores de riesgo relacionados con el procedimiento:
- Por lo general, el sitio quirúrgico se considera el factor determinante principal del riesgo, el cual aumenta con la proximidad al diafragma.
- La reparación de aneurismas aórticos abdominales parece implicar el riesgo quirúrgico más alto.
- Cirugía de urgencia.
- Duración del procedimiento: > 2-3 horas.
- Tipo de anestesia: Los datos son contradictorios, pero la anestesia neuroaxial puede ser menos riesgosa que la general.
Diagnóstico
Anamnesis
La evaluación pulmonar preoperatoria debe enfocarse en la presencia y gravedad de factores de riesgo dependientes del paciente, como se detalló antes. En este sentido, es esencial que confirme si el paciente funciona en su nivel basal o si ha existido un deterioro reciente, como aumento en la disnea o tos con producción de esputo.
Aunque las exacerbaciones de enfermedades crónicas o las infecciones agudas no son contraindicaciones absolutas para la cirugía, lo prudente en tales casos es posponer un procedimiento electivo. Si se considera la posibilidad de apnea durante el sueño no diagnosticada, puede aplicar un cuestionario de detección (ej. Berlin Questionnaire, STOP-BANG).
Exploración física
Es importante tomar en cuenta la evidencia de enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardiaca, como la presencia de ruidos pulmonares adventicios, ruidos respiratorios disminuidos o espiración prolongada.
La tos persistente después de la tos voluntaria, así como una altura laríngea máxima < 4 cm se relaciona con complicaciones pulmonares.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
- Gases sanguíneos arteriales:
- Es improbable que los gases sanguíneos arteriales (GSA) perioperatorios aporten algo a la estimación preoperatoria del riesgo pulmonar aparte de las variables clínicas y, por otro lado, no deben ser parte de la evaluación preoperatoria habitual.40
- Se debe medir los gases arteriales cuando existe una indicación clínica.
- Albúmina sérica:
- Una concentración baja de albúmina sérica (definición variable, pero casi siempre < 3.5 g/dL) es un factor predictivo sólido de riesgo pulmonar.
- La nutrición complementaria (enteral o parenteral) no parece reducir el riesgo.
Diagnóstico por imagen
- Debe contemplar no efectuar de manera habitual la radiografía torácica preoperatoria en la evaluación pulmonar preoperatoria, pero sí se puede considerar en pacientes que se someten a procedimientos de alto riesgo, que son mayores de 50 años y tienen enfermedad cardiopulmonar diagnosticada.
- Se observan más anormalidades conforme avanza la edad. Sin embargo, muchos hallazgos considerados anómalos son crónicos y no afectan al tratamiento.
Procedimientos diagnósticos
- El valor de las pruebas de función pulmonar (PFP) preoperatorias no está claro y es controversial fuera de la cirugía para resección pulmonar. Asimismo, no debe ser parte de la evaluación pulmonar preoperatoria de rutina.
- Aunque está claro que las PFP pueden usarse para definir la enfermedad pulmonar, existe la preocupación de que en caso de cirugía no pulmonar aporten poco más a lo que puede obtenerse por medios clínicos.
- Las PFP pueden considerarse en pacientes cuya función basal no pueda conocerse por medios clínicos y que se beneficiarían con el tratamiento preoperatorio intensivo.
Cálculo del riesgo
- Existen pocas herramientas para calcular el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias, a diferencia de la estratificación de riesgo cardiaco.
- En general, se considera que existe un riesgo elevado de complicaciones si se trata de un procedimiento de alto riesgo y se identificaron 1 o más de los factores de riesgo dependientes del paciente.
- Ya se desarrollaron índices de riesgo para insuficiencia respiratoria post-operatoria y neumonía.
- Estos índices de riesgo se validaron en pacientes que recibían atención mediante y casi todos eran hombres.
- El índice de riesgo ARISCAT estratifica a los pacientes por riesgo bajo, intermedio y alto de complicaciones pulmonares mediante una calificación de puntos ponderada de 7 factores de riesgo.
Tratamiento
- Factores de riesgo relacionados con el paciente modificables:
- Está demostrado que el cese del tabaquismo reduce las complicaciones pulmonares posoperatorios si los pacientes dejan de fumar, al menos, 8 semanas antes de la operación. No se han comprobado las preocupaciones anteriores respecto a un aumento paradójico en las complicaciones.
- Debe optimizar el tratamiento para EPOC. Es preciso el tratamiento intensivo preoperatorio de los síntomas.
- Un curso preoperatorio de esteroides es razonable en pacientes sintomáticos que ya reciben tratamiento broncodilatador máximo y no están en su mejor función basal, según el interrogatorio y la exploración física.
- Los pacientes con cambios recientes en el esputo pueden beneficiarse con un curso preoperatorio de antibióticos.
- Factores de riesgo relacionados con el procedimiento modificables:
- En los pacientes con alto riesgo debe considerar procedimientos alternativos con el menor riesgo pulmonar posible. Al respecto, los procedimientos laparoscópicos perturban menos la función pulmonar posoperatoria.57 No obstante, no está claro si se traduce en menos complicaciones clínicas relevantes.
- Aunque la elección de la anestesia es terreno del anestesiólogo, considérese el uso de anestesia neuroaxial/regional siempre que sea posible, sobre todo, en pacientes de alto riesgo.
- Intervenciones post-operatorias:
- Debe aplicar maniobras de expansión pulmonar, como la espirometría incentiva o los ejercicios de respiración profunda.
- Hay que usar siempre CPAP en pacientes con apnea obstructiva durante el sueño. En estos casos, también debe mantener la vigilancia mediante oximetría del pulso continua.
- La CPAP y otros dispositivos para ventilación con presión positiva no invasiva reducen la necesidad de ventilación endotraqueal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía abdominal superior.58
- Debido a las posibles complicaciones por su empleo, debe vigilar de cerca a los pacientes tratados con ventilación con presión positiva no invasiva en la unidad de cuidados post-anestésicos (UCPA), unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la unidad de observación quirúrgica.
- La analgesia apropiada es esencial para prevenir la inmovilidad torácica, pero con cuidado de evitar la sedación excesiva. Cuando sea adecuado, considere los antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y anestesia regional. La analgesia epidural posoperatoria reduce la incidencia de complicaciones pulmonares.
- Una conducta de colocación selectiva de sonda nasogástrica, en lugar de su empleo rutinario, también disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares.51∘ Tome en cuenta la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP).
(Ver – Evaluación cardiaca preoperatoria)
Referencias bibliográficas
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