Evolución en la unidad de cuidados intensivos

Actualizado 20 diciembre 2023

Conceptos

La evolución e la unidad de cuidados intensivos (UCI) debe ser concisa y dedicada a informar de manera objetiva, categórica y precisa, cambios en los parámetros objetivos y subjetivos de cuidados intensivos.
Todos estos cuidados apuntan nada menos que a determinar el pronóstico y tomar acciones mínimamente detalladas que, por lo general, se ajustan diariamente durante la ronda/visita (momento en el cual los médicos de guardia se reúnen con los médicos de rutina y el resto del equipo multidisciplinario, a fin de discutir el estado diario del paciente y las conductas a tomar).
El paciente es evaluado al menos dos veces al día, una vez por la mañana y otra por la noche. A esto se suma el análisis de pruebas complementarias y de laboratorio, así como visitas de médicos asistentes y especialistas.
Se debe fomentar una evolución bien ejecutada, ya que esto favorece el cambio de turno y la comprensión de los casos, tanto por parte del médico de día como del médico de guardia.
Cabe mencionar que un adecuado registro médico en la evolución es fundamental para efectos de facturación hospitalaria (descripción de procedimientos, registro de visitas médicas) y, en casos de eventual judicialización, se convierte en una importante fuente de información.

Hospitalización

Evaluar la necesidad de:

Aplicación del ACLS.
Vía aérea avanzada.
Acceso venoso profundo.
Drenajes en general.
Protocolo post-reversión de PCR.
Protocolo para sepsis.
Reversión de arritmia.
Reversión del shock y la hipotermia.
Reversión de trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base.
Reversión de cualquier estado de urgencia.
Hemodiálisis.
Evaluación por un especialista clínico o quirúrgico.
Sonda vesical permanente y sonda nasoenteral o nasogástrica.

El ingreso en la UCI debe realizarse de forma similar al ingreso en salas menos complejas, manteniendo, por supuesto, sus peculiaridades. La anamnesis suele recogerse directamente de los familiares debido a la imposibilidad de comunicarse con el paciente. Se debe mantener la idea de escritura objetiva y práctica.

Puntos fundamentales:

HDA.
Comorbilidades, intervenciones médicas y hospitalizaciones recientes.
Medicamentos en uso.
Examen físico completo.
Inventario de lesiones, cicatrices, accesos, sondas, catéteres, vías aéreas avanzadas o cualquier otra cosa que sea importante y venga con el paciente.
Transcripción de exámenes complementarios recientes relacionados con el caso.
Solicitud de exámenes de rutina de acuerdo con la UCI, incluida la recolección de cultivos.
Solicitar exámenes de laboratorio según la patología.
Solicitud de electrocardiograma, para ser utilizado en caso de complicaciones o cualquier otra modificación del mismo.
Solicitud de exámenes adicionales necesarios.

Escore pronóstico al ingreso:

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
LODS (Logistic Organ Dysfunction System).

Al prescribir, preste atención a:

Suspender los medicamentos antihipertensivos (si es necesario), evaluar el estado hemodinámico del paciente y aplicar medicamentos de uso común en la UCI.
Suspender antidiabéticos orales e iniciar un protocolo de control glicémico adecuado.
Suspender otros medicamentos que no requieran uso continuo, que puedan ajustarse según la condición del paciente, que puedan representar riesgo para el paciente o al uso de otros medicamentos, o que tengan su propio protocolo de UCI.
Reevaluar la antibioticoterapia, si este es el caso.
Posibilidad de soporte nutricional y vía de administración.
Si permanece sin soporte nutricional se debe evaluar la infusión de solución de glucosa endovenosa.
Verifique cuidadosamente el estado de hidratación.
Necesidad de protección gástrica con inhibidor de la bomba de protones.
Anticoagulación o compresor neumático.
Una excelente manera de comprobar los elementos principales de la prescripción básica en la UCI es recordar la mnemotécnia FAST-HUG:
- F (Feeding): Alimentacion.
- A (Analgesia): Analgesia.
- S (Sedation): Sedacion.
- T (Thromboembolic Prevention): Trombosis
- H (Head of Bed Elevated): Cabecera elevada.
- U (Ulcer Prevention): Ulcera por estres, decubito y cornea.
- G (Glucose Control): Glicemia

Evolución diaria

Encabezamiento

Fecha y hora.
Nombre, sexo y edad del paciente.
Número de días de ingreso en el hospital y número de días de ingreso en la UCI (ej. D12 para Ingreso Hospitalario y D10 para UCI). Si el paciente llegó directamente a cuidados intensivos, se opta por anotar sólo el número de días de terapia intensiva.
Iniciar una lista de los problemas del paciente con diagnósticos e hipótesis diagnósticas: Esta lista debe ordenarse según la importancia y gravedad de los problemas. Puede optar por colocar los resultados de los exámenes complementarios que ayudaron con el diagnóstico o colocarlos en una ubicación separada.
Terapia con antibióticos u otros medicamentos con duración limitada en días. Introduzca siempre el día en el que se encuentra y cuántos días quedan (ej. D3/10).
En cuanto a los antibióticos, también es importante registrar la fecha de inicio de la terapia, mitigando errores en el conteo de los días actuales. Además, también vale la pena registrar los exámenes microbiológicos que respaldan dicha terapia, y si el paciente tiene aislamiento de gérmenes.
Sondas (vejiga, nasoenteral, orogástrica, entre otras), catéteres (acceso venoso periférico y profundo, presión arterial media invasiva, Swan-Ganz, entre otras), drenajes y vía aérea avanzada (tubo orotraqueal, traqueostomía u otras canulaciones), informando la ubicación. y número de días. También es importante informar en la historia clínica, el día de la colocación de estos, la indicación y cómo fue el procedimiento.

Informe de enfermería de las últimas 24 horas

Solicitar la evolución de enfermería junto con notas sobre los parámetros de seguimiento.
Verificar los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca y presión arterial), frecuencia respiratoria y temperatura corporal, observando el rango de variación y prestando atención a episodios o tendencias de inestabilidad.
Verificar el volumen de líquidos e infusiones administrados.
Verifique la diuresis del paciente y calcule el debito urinario en ml/kg/hora y preste atención a la reducción de la diuresis.
Pacientes en hemodiálisis: Verificar ultrafiltración realizada.
Verifique el debito de drenajes.
Balance hídrico: Calcular con base en los volúmenes administrados menos los volúmenes debitados (diuresis, hemodiálisis y drenajes) y las pérdidas insensibles.
Controlar las mediciones de glicemia capilar, prestando atención a la disglicemia.
Revisar las deposiciones realizadas por el paciente, evaluando volumen, consistencia y frecuencia.
Revisar el informe de evolución de enfermería en busca de posibles complicaciones.

Infusiones (Drippings)

Verificar e informar las infusiones continuas que se estén administrando.
Verifique la dilución de cada medicamento.
Optar siempre por informar con la unidad de administración microgramos/kg/minuto.

Ventilacion mecanica

Verificar la posición del tubo (2 cm por encima de la carina en la radiografía).
Compruebe si el cuff (manguito) está inflado correctamente (17-23 mmHg).
Informar los principales parámetros:
- Modo ventilatorio (y su parámetro principal, por ejemplo, volumen corriente, presión de soporte, entre otros).
- PEEP, frecuencia respiratoria, volumen minuto y presión plato (meseta) y pico.
- Fracción inspirada de O₂ y la relación P/F (PaO₂ /FiO₂).

Análisis de gasometría arterial.

Informar los principales parámetros:
- pH: 7.35 a 7.45.
- PO₂: 80 a 100 mmHg.
- PCO₂: 35 a 45 mmHg.
- BE: -2 a +2.
- HCO₃-: 22 a 28 mEq/L.
- SatO₂: > 95%.
Preste atención a los trastornos ácido-base.

Examen físico

El examen físico del paciente en cuidados intensivos debe ser detallado y dirigido.

Signos vitales:
- Presión arterial.
- Frecuencia cardiaca.
- Frecuencia respiratoria.
- Temperatura axilar.
- Saturación de O₂ de pulso.
- Dolor (aplicar la escala visual y analógica).
Estado general:
- Estado mental, orientación temporo-espacial e interacción del paciente, comprobar posibles estados confusionales.
- Informar el uso de sedantes, aplicar las escalas RAAS y Glasgow.
- Informar posibles quejas del paciente.
Verificar el estado general del sistema respiratorio del paciente:
- Vía aérea avanzada o no.
- Aire ambiente, macronebulización u O₂ por catéter nasal.
- Confortable o en esfuerzo respiratorio.
Comprobar el estado general del sistema cardiovascular:
- Taquicárdico, normocárdico o bradicárdico.
- Presenta inestabilidad hemodinámica o no.
- Calcule, especialmente en pacientes con coronariopatías, el doble producto (FC x PA).
Evaluar la presencia de:
- Cianosis.
- Ictericia.
- Coloración de las mucosas.
- Edema.
- Grado de hidratación.
Sistema cardiovascular:
- Informar el estado cardiovascular general.
- Ritmo cardíaco y tiempo.
- Ruidos cardiacos.
- Presencia de ruidos cardíacos extras, extrasístoles y soplos, caracterizándolos adecuadamente.
- Informe cualquier otra alteración en el examen.
Sistema respiratorio:
- Informar estado respiratorio general.
- Auscultación pulmonar caracterizando si es clara, amplia, universal y si existen otros ruidos.
- Informar sobre la presencia de drenajes torácicos, posición, función y gasto al momento del examen.
Abdomen:
- Aspecto general del abdomen.
- Presencia de drenajes, posición, funcionamiento y gasto al momento del examen.
- Presencia de gastrostomía, posición, funcionamiento y signos flogísticos alrededor del sitio de inserción.
- Auscultación, percusión y palpación del abdomen.
Pelvis y dorso:
- Lo ideal es examinar estas partes del paciente, sin embargo, debido a la dificultad, en ocasiones se decide realizar solo una inspección visual durante el baño en cama y el informe de enfermería.
- Preste siempre atención a las escaras y úlceras.
- Verifique la posición de la sonda vesical, si está presente, e informe el aspecto de la orina en el momento del examen.
Miembros:
- Aspecto general de las extremidades.
- Comprobar la presencia de edema, caracterizarlo y cuantificarlo.
- Verificar la perfusión en las extremidades.
- Presencia de pulsos periféricos (caracterizarlos).
- Busque signos de TVP.

Impresión

En esta etapa, el médico reporta de manera directa y concisa el resumen básico de la historia clínica, junto con los principales puntos observados en el paciente, los que merecen mayor atención terapéutica, los que variaron de un día para otro o los que imagina son fundamentales para la conducta y el pronóstico del paciente.
El objetivo principal de la impresión es tener un texto de referencia rápida en progreso, en caso de que otro médico necesite información directa, inmediata y fundamental sobre el paciente.
Es importante recalcar que dicho texto debe estar escrito en pocas líneas (aproximadamente 4 o 5).

Exámenes de laboratorio

Verificar siempre los resultados de los examenes de laboratorio solicitadas e insertarlos en la historia clinica.
Evaluar la necesidad de examenes de laboratorio el mismo día (ej. comprobar la corrección de un trastorno hidroelectrolitico).
Evaluar qué exámenes de laboratorio se realizarán al día siguiente.
Preste siempre atención al hecho de que la extracción de sangre no debe ser indiscriminada. Los pacientes con hospitalización prolongada pueden presentar anemia debido a recolecciones diarias y excesivas.

Conducta

Verificar exámenes de laboratorio y complementarios recientes.
Verificar resultados de cultivos.
Corregir alteraciones presentadas en el día.
Realizar ajustes en medicamentos, infusiones, hidratación, ventilación mecánica y cuanto sea necesario.
Discutir conductas con el médico de rutina en la ronda/visita o esperar las acciones del médico tratante.

Puntos clave del cardiointensivismo

El objetivo principal es mantener la perfusión coronaria y el gasto cardíaco adecuado.
Monitorizacion:
- Presión arterial invasiva.
- Catéter de Swan-Ganz.
- Catéter de termodilución transpulmonar.
- Ecocardiografía periódica.
Uso de drogas vasoactivas.
Disminución del trabajo cardiovascular.
Uso de balón intra-aórtico en casos de dolor refractario.
Electrocardiograma diario.
Conducta precoz en caso de dolor torácico.

Puntos clave del neurointensivismo

El objetivo principal es minimizar el daño secundario mediante la perfusión y oxigenación del cerebro.
Monitorizacion:
- Presión intracraneana y cálculo de la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM – PIC).
- Espectroscopia infrarroja.
- Oximetría del tejido cerebral.
- Microdiálisis cerebral.
- Doppler transcraneano.
- Electroencefalograma continuo (detección precoz de convulsiones reduciendo morbimortalidad).
Tratamiento de la hipertensión intracraneana (manitol, coma barbitúrico e hipotermia).
Cabecera elevada (30º) y en línea media.
Evite fijadores de tubo orotraqueal.
Control de la temperatura corporal.
Control hidroelectrolítico.
Prevenir las úlceras por estrés.
Prevenir lesiones por presión.
Prevenir el tromboembolismo venoso.
Sedación adecuada.
Prevenir la hipoxemia.
Utilizar PEEP baja.

(Ver – Monitoreo de la ventilación mecánica)

Referencias bibliográficas

Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013; 41(1):263-306.

Brochard L, Martin GS, Blanch L, et al. Clinical review: respiratory monitoring in the ICU – a consensus of 16. Crit Care. 2012; 16(2):219.

Vincent JL, Rhodes A, Perel A, et al. Clinical review: update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Crit Care. 2011; 15(4):229.

Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005; 33(6):1225-9.

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