Faringoamigdalitis en pediatría

Actualizado 12 octubre 2024

Definición

La queja de dolor de garganta se refiere a cualquier sensación dolorosa localizada en la faringe o la anatomía circundante. En niños y adolescentes, la faringoamigdalitis aguda suele ser causada por una infección viral o por Streptococcus del grupo A.

Causas

Causas comunes:

Faringoamigdalitis viral:
- Adenovirus.
- Enterovirus (principalmente coxsackie y echovirus).
- Herpes Simple.
- Coronavirus.
- Epstein Barr.
- Citomegalovirus.
- Otros virus: Influenza, parainfluenza, rinovirus, virus sincitial respiratorio.
Faringitis estreptocócica: Las etiologías virales son seguidas de cerca en frecuencia por el estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes), que es la causa bacteriana más frecuente de faringitis infecciosa. En los meses de invierno, durante los brotes de estreptococos, hasta el 30% de los episodios de faringitis pueden ser causados por S. pyogenes en niños en edad escolar.
Otras bacterias: Hemophilus, moraxella, estafilococos, neumococos, gonococos (en estos casos con infecciones sexualmente transmitidas por contacto orogenital), gérmenes anaerobios, clamidia y micoplasma.
Infección por cándida: Las infecciones por candidiasis orofaríngea (aftas) pueden causar un dolor significativo y, fuera de la primera infancia, son un marcador de inmunosupresión (ej. después del tratamiento quimioterapéutico para el cáncer o inmunodeficiencia o el virus de la inmunodeficiencia humana).

Presentación clínica

Cuadro clásico de la faringoamigdalitis bacteriana: Fiebre, aparición repentina de dolor de garganta, hiperemia, hipertrofia de las amígdalas y exudado, petequias en el paladar, adenopatía cervical anterior y submandibular dolorosa. También puede haber cefalea, náuseas, exantema escarlatiniforme y dolor abdominal, estando indicado tratamiento antibiótico para prevenir secuelas supurativas (absceso periamigdalino y retrofaríngeo, adenitis/absceso cervical), y no supurativas, como artritis reactiva post-estreptocócica, escarlatina, glomerulonefritis y fiebre reumática.

Cuando el paciente presenta tos, conjuntivitis, ronquera, secreción nasal, exantema y diarrea, probablemente la infección sea de etiología viral. Sin embargo, como existe una gran superposición de signos y síntomas entre la faringoamigdalitis estreptocócica y la viral, la identificación de la causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, basada exclusivamente en signos clínicos, es imprecisa.

Algunas infecciones virales tienen signos más característicos:

Adenovirus: Fiebre faringoconjuntival (síntomas de faringoamigdalitis, con eritema y exudado, asociado a fiebre y conjuntivitis).
Enterovirus: Específicamente Coxsackie A, que causa herpangina o enfermedad de mano-pie-boca, común en bebés y niños pequeños y cuya frecuencia disminuye a medida que aumenta la edad.
Influenza: Fiebre alta, tos, dolor de cabeza y mialgia; ocurre en epidemias estacionales.
Herpes simple: Agente importante en la adolescencia, causa lesiones ulceradas distribuidas por la mucosa oral y faringe y generalmente causa estomatitis, pero puede causar faringitis en niños inmunocomprometidos, pero rara vez en niños inmunocompetentes.
Virus de Epstein Barr: Generalmente causa mononucleosis infecciosa (malestar general, astenia, temperatura normal o elevada, linfadenopatía cervical posterior, odinofagia, hipertrofia de amígdalas con o sin exudado, hepatomegalia, esplenomegalia). Recordar este agente etiológico en casos de tratamientos con respuesta insatisfactoria a los antibióticos.
Coronavirus: El dolor de garganta y el eritema faríngeo ocurren en < 30% de los niños sintomáticos con infección por SARS-CoV-2. La fiebre y la tos son síntomas comunes que suelen acompañar al dolor de garganta. También se han descrito fatiga, congestión nasal, diarrea y vómitos.

Enfoque diagnóstico

Cuando nos encontramos ante un paciente con síntomas de faringitis o erupción escarlatiniforme y ausencia de signos y síntomas de infecciones virales (ej. rinorrea, conjuntivitis, tos, ronquera, estomatitis anterior, lesiones o vesículas ulcerosas discretas, diarrea), debemos realizar una prueba microbiológica, así como la exposición a un individuo con Streptococcus beta hemolítico del grupo A (SBHGA) en casa o en la escuela o una alta prevalencia de infecciones por SBHA en la comunidad y síntomas típicos según la edad:

Para niños mayores de 3 años: Faringitis, fiebre, dolor de cabeza, dolor abdominal, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, petequias palatinas.
Para niños menores de 3 años: Secreción nasal prolongada, adenopatía cervical anterior sensible y fiebre baja (ej. temperatura inferior a 38.3 °C).

Pruebas de diagnóstico

Considerando que el diagnóstico de faringitis por SBHGA debe estar respaldado por una prueba microbiológica positiva, tenemos tres opciones de prueba:

Prueba rápida de detección de antígenos: Tiene una especificidad del 95% y una sensibilidad del 75%, sin necesidad de confirmación en caso de resultado positivo, además de indicar tratamiento inmediato. Si es negativo debemos recolectar un hisopo orofaríngeo para cultivo. Es una prueba de laboratorio a distancia (es decir, cualquier tipo de prueba de diagnóstico realizada a distancia, dentro o fuera de ambientes hospitalarios o de laboratorio, incluida la prueba de estreptococo realizada en consultorios).
Cultivo orofaríngeo: Es el gold standard para el diagnóstico y tiene una sensibilidad del 90-95%, pero su desventaja es el tiempo necesario para obtener el resultado.

Aunque una prueba positiva apoya el diagnóstico, entre el 5 y el 21% de los pacientes entre 3 y 15 años son portadores faríngeos de SBHGA.

Por lo tanto, ninguno de los métodos puede diferenciar a los portadores asintomáticos con enfermedades virales intercurrentes de una infección bacteriana activa. En consecuencia, es posible que estos pacientes no respondan a la terapia con antibióticos adecuada.

A partir de la pandemia de Covid-19, a todos los pacientes con faringoamigdalitis se les recomendó hacerse la prueba de Covid-19, según el Centro para el Control de Enfermedades, avalado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Academia Estadounidense de Pediatría, pero información sobre estas pruebas debe actualizarse periódicamente.

Por lo general, otras pruebas de laboratorio son innecesarias.

Exámenes de laboratorio que se pueden solicitar en los casos en que el estado general esté comprometido: Hemograma completo con leucocitosis y linfocitosis, pesquisa de linfocitos atípicos (> 10%) y las pruebas serológicas son importantes para evaluar la presencia de infección por EBV. También es posible hacer esta correlación solicitando pruebas que busquen anticuerpos contra la cápside del EBV (anti-VCA).

No hay indicación para la prueba de antiestreptolisina O (ASLO) y proteína C reactiva para el diagnóstico de la fase aguda de la faringoamigdalitis por EBHGA.

Diagnóstico diferencial

Mononucleosis infecciosa.
Citomegalovirus.
Toxoplasmosis.
Faringitis meningocócica o gonocócica.
Difteria.
Tumor orofaríngeo.
Angina por agranulocitosis.

Seguimiento

Es necesario orientar al paciente que busque ayuda médica si experimenta un empeoramiento de la dificultad para tragar, voz apagada o nasal, dificultad para respirar, manchas hiperémicas en la piel, persistencia o reaparición de la fiebre, dolor articular, hematuria, oliguria o edema palpebral.

También es necesario orientar al paciente que regrese para una reevaluación si no puede tomar la terapia con antibióticos orales.

Enfoque terapéutico

Aconsejar reposo durante el período febril, fomentando la ingesta de líquidos no ácidos (preferiblemente fríos o helados), además del uso de analgésicos y antipiréticos (ej. Dipirona, Paracetamol o Ibuprofeno), de acuerdo con el cuadro presentado.

Las medidas no farmacológicas para aliviar el dolor de garganta incluyen alimentos fríos, con énfasis en líquidos, para evitar la deshidratación por el mal cumplimiento de la dieta, chupar hielo para aliviar el dolor, así como hacer gárgaras con agua tibia y sal (¼ -½ cucharadita de sal a 240 ml de agua tibia) en niños mayores.

Evite recetar pastillas y sprays para la garganta, ya que pueden provocar reacciones alérgicas y algunos contienen benzocaína, que puede provocar metahemoglobinemia.

No existe ningún beneficio documentado del uso de enjuague bucal para la faringoamigdalitis.

Antibioticoterapia: En casos de enfermedad estreptocócica confirmada o sospechada, tratar con los antibióticos adecuados:

Penicilina G benzatínica 600.000 o 1.200.000 unidades de polvo para suspensión inyectable:
- Peso < 20 kg: 600.000 unidades IM en dosis única.
- Peso ≥ 20 kg: 1.200.000 unidades IM en dosis única.
- Importante: En algunas publicaciones se recomienda que el límite de peso para el uso de Penicilina G benzatínica sea de 27 kg.
Penicilina V oral: 25.000-50.000 unidades/kg/día (máximo 500.000 unidades/dosis) VO cada 8 o 12 horas, durante 10 días (dosis máxima: 500.000 unidades).
Amoxicilina: 50 mg/kg/día (dosis máxima: 500 mg/dosis) VO cada 8 o 12 horas, durante 10 días.

En caso de alergia a la penicilina:

Clindamicina: 15-25 mg/kg/día VO cada 8 horas durante 10 días (dosis máxima: 1.800 mg/día).
Azitromicina: 20 mg/kg/día VO 1 vez al día, durante 3 días (dosis máxima: 500 mg/día).

Profilaxis

Evitar el contacto con pacientes con faringoamigdalitis (en el caso de estreptococos, este contacto debe evitarse hasta 24 horas después del uso del antibiótico adecuado).

Mantenga al niño alejado de la guardería/escuela o de fiestas durante al menos 24 horas de tratamiento.

Complicaciones

Supurativas:
- Absceso periamigdalino y retrofaríngeo.
- Adenitis/absceso cervical.
No supurativas:
- Artritis reactiva post-estreptocócica.
- Escarlatina.
- Glomerulonefritis post-estreptocócica.
- Fiebre reumática.

Prescripción ambulatoria

Recomendaciones:

En este contenido, orientamos el tratamiento de la faringoamigdalitis bacteriana, con el objetivo de prevenir la fiebre reumática.

Tratamiento no farmacológico:

Aconsejar reposo durante el período febril, fomentando la ingesta de líquidos no ácidos (preferiblemente fríos o helados), además del uso de analgésicos y antipiréticos (ej. Dipirona, Paracetamol o Ibuprofeno), según cuadro presentado.
Las medidas no farmacológicas para aliviar el dolor de garganta incluyen alimentos fríos, con énfasis en líquidos, para evitar la deshidratación por el mal cumplimiento de la dieta, chupar hielo para aliviar el dolor, así como hacer gárgaras con agua tibia y sal (¼ -½ cucharadita de sal a 240 ml de agua tibia) en niños mayores.
Observaciones:
- Evite recetar pastillas y sprays para la garganta, ya que pueden provocar reacciones alérgicas y algunos contienen benzocaína, que puede provocar metahemoglobinemia.
- No existe ningún beneficio documentado del uso de enjuague bucal para la faringoamigdalitis.

Tratamiento farmacológico:

Existen algunas diferencias en las dosis de antibióticos para el tratamiento de la amigdalitis bacteriana, según la referencia utilizada.
En casos de enfermedad estreptocócica confirmada o altamente sospechada, trate con antibióticos adecuados.

Tratamiento farmacológico – Paciente sin alergia a la penicilina

Antibioticoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
- Penicilina G benzatínica (300.000 unidades/mL – solución inyectable) dosis dependiente del peso como se describe a continuación:
  - < 20 kg: 2 ml (600 000 unidades) IM, en dosis única.
  - ≥ 20 kg: 4 mL (1.200.000 unidades) IM, en dosis única.
- Penicilina V: 25.000-50.000 unidades/kg/día VO cada 8 o 12 horas, durante 10 días (dosis máxima: 500.000 unidades/ dosis).
- Amoxicilina suspensión oral: 50 mg/kg/día)VO cada 8 o 12 horas, durante 10 días (dosis máxima: 500 mg/dosis).
Analgésicos: Elija una de las siguientes opciones:
- Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis VO cada 4 o 6 horas. No exceder 5 dosis diarias.
- Ibuprofeno: 4-10 mg/kg/dosis VO cada 6 u 8 horas (dosis máxima: 400 mg/dosis).
- Dipirona: 10-25 mg/kg/dosis VO cada 6 horas.

Tratamiento farmacológico – Paciente con alergia a la penicilina

Antibioticoterapia : Elija una de las siguientes opciones:
- Azitromicina: 20 mg/kg/día VO cada 24 horas, durante 3 días (dosis máxima: 500 mg/día).
- Clindamicina: 15-25 mg/kg/día VO cada 8 horas durante 10 días (dosis máxima: 1.800 mg/día).

(Ver – Fiebre faringoconjuntival)

Referencias bibliográficas

Taketomo CK. Pediatric & neonatal dosage handbook 2018-2019. Ohio: Lexicomp, 2018.

Drutz JE. Acute pharyngitis in children and adolescents: Symptomatic treatment. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on November 25, 2022).

Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on November 25, 2022).

Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013; 347:f7027.

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