Actualizado 30 diciembre 2024
Introducción
El registro de todos los acontecimientos relacionados con el paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico es de suma importancia para garantizar la seguridad del paciente y del equipo.
La ficha anestésica es el documento más completo dentro de un hospital. En ella se registran desde los antecedentes patológicos del paciente, junto con su arsenal terapéutico, hasta las incidencias ocurridas durante y después de la cirugía. Es fundamental que en la ficha se documente la realización de la visita preanestésica y que se registren todos los datos obtenidos.
Actualmente, su llenado todavía se realiza de forma manuscrita, aunque en algunas instituciones ya se ha implementado el formato digital, lo que facilita la mejora en la seguridad, así como la toma de decisiones estratégicas en las organizaciones de salud.
La ficha de anestesia tiene su origen en 1894, y en ese entonces solo se anotaban tres parámetros: Presión arterial sistólica, temperatura y frecuencia cardíaca. Los datos y las anotaciones se realizaban manualmente.
En 1970, con el avance de la tecnología de monitoreo, muchos otros parámetros pudieron ser detectados y registrados. Hoy en día, las posibilidades de registro son numerosas, lo que contribuye de manera significativa a la seguridad del paciente.
Ficha anestésica
En una ficha de anestesia se deben registrar:
- Datos personales como nombre, edad, fecha, institución, número de expediente, tipo de cirugía, estado ASA del paciente y datos del equipo quirúrgico y anestésico, incluyendo teléfono de contacto.
- Antecedentes patológicos, citando la realización de la visita preanestésica y registrando patologías previas como asma, bronquitis, hipertensión, diabetes, alergias a medicamentos o alimentos, patologías renales, pulmonares, hematológicas, hepáticas, neurológicas, reumatológicas, antecedentes de infarto agudo de miocardio, angina, entre otras.
- Historia farmacológica.
- Antecedentes de reacciones alérgicas o anafilácticas.
- Historia quirúrgica y anestésica previa, anotando complicaciones o eventos adversos.
- Tiempo de ayuno.
- Horarios de ingreso a la sala, inicio de la anestesia, inicio y finalización de la cirugía, y término de la anestesia.
- Registro de todos los signos monitorizados durante el procedimiento, así como la posición quirúrgica.
- Registro de toda la técnica anestésica utilizada.
- Registro de todos los medicamentos administrados durante la cirugía, indicando dosis y vías de administración, además de la hidratación, con tipo y volumen infundido. También registrar el consumo de gases anestésicos.
- Registro de la diuresis en caso de que el paciente tenga sonda vesical.
- Registro estimado de la pérdida sanguínea.
- Registro de la necesidad de transfusión de hemoderivados, especificando tipo y volumen transfundido.
- Registro de cualquier evento adverso ocurrido durante el procedimiento, la conducta tomada frente al evento y el desenlace. En caso de no haber eventos, también debe registrarse.
- Registro del alta anestésica con el índice de Aldrete y notificación del destino del paciente.
- La ficha anestésica debe completarse de forma clara y legible.
El correcto y completo llenado de la ficha anestésica garantiza la seguridad tanto del equipo como del paciente, y debe ser realizado de manera responsable por el profesional anestesiólogo. Se trata de un documento médico-legal que no debe ser descuidado.
A continuación se presenta un modelo de ficha de anestesia
| FICHA DE ANESTESIA |
|---|
| Institución: ____________________________ |
| Fecha: _______________ |
| Hora de Finalización: _______________ |
| Datos del Paciente |
| Nombre Completo: ____________________________ |
| Género: ___________ |
| Estado ASA: ________ |
| Antecedentes |
| Historia Patológica: ________________________________________________ |
| Alergias (medicamentos/alimentos): ___________________________________________ |
| Historia Quirúrgica y Anestésica Previa: _______________________________________ |
| Complicaciones Anestésicas Previas: ___________________________________________ |
| Historia Medicamentosa: ______________________________________________ |
| Tiempo de Ayuno: __________ horas |
| Equipo Médico |
| Cirujano: _______________________________ |
| Asistente de Anestesia: ___________________ |
| Fase Preoperatoria |
| Visita Preanestésica: Sí / No |
| Exploración Física: _______________________________________________ |
| Resultados de Laboratorios y Pruebas Diagnósticas Relevantes: __________________ |
| Datos Intraoperatorios |
| Técnica Anestésica |
| Tipo de Anestesia: General / Regional / Local / Sedación |
| Medicamentos Administrados: |
| Hidratación y Gases Anestésicos |
| Tipo de Líquido: _______________ |
| Volumen Administrado: ________ ml |
| Gases Utilizados: ____________ |
| Flujo (ml/min): __________ |
| Monitoreo |
| Diuresis: ________ ml |
| Pérdida Sanguínea Estimada: ________ ml |
| Transfusiones: |
| Incidencias y Complicaciones Intraoperatorias |
| _______________________________________________ |
| Fase Postoperatoria |
| Índice de Aldrete: ________ |
| Destino del Paciente: Sala de Recuperación / UCI / Sala Regular |
| Observaciones: _________________________________________________ |
| Firma del Anestesiólogo: _________________________ |
| Fecha y Hora: ___________________ |
(Ver – Visita pre-anestésica 
)
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