Actualizado 16 julio 2023
Definición
Dispositivo endovascular implantado en pacientes con mayor riesgo de embolia pulmonar, con el objetivo de impedir mecánicamente el desplazamiento del trombo de la circulación periférica para la circulación sistémica, manteniendo el flujo sanguíneo a través del territorio venoso.
Consideraciones generales
No es considerado un tratamiento completo para el tromboembolismo venoso (TEV), ya que no actúa en la prevención, extensión o recurrencia del TEV, así como en la prevención del síndrome post-trombótico.
No debe considerarse un método de primera línea para el tratamiento de la trombosis venosa periférica proximal ni para la embolia pulmonar. Los cuerpos extraños en el medio intravascular pueden sufrir trombosis y oclusión por sí solos.
Actualmente, se ha observado una frecuencia creciente de implantación de filtros de vena cava, y esto se debe no solo a la facilidad técnica de inserción, sino también al bajo perfil de complicaciones y características propias de la medicina contemporánea.
Alrededor del 15% de los pacientes ingresados con TEV recibirán un filtro de vena cava.
Hubo un declive en su uso como método profiláctico, aún relacionado con controversias en este tipo de aplicación no respaldadas por todas las guías disponibles.
(Ver – Trombosis venosa profunda)
Indicaciones
En términos generales, está indicado en pacientes que no pueden ser anticoagulados o en los que la anticoagulación sistémica no es deseable o aún no ha sido efectiva.
De manera didáctica, las indicaciones se dividen en 3 subtipos:
- Absolutas (TEV confirmada):
- TEV con contraindicación para anticoagulación.
- TEV recurrente en presencia de anticoagulación adecuada.
- Complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante.
- Incapacidad para lograr o mantener la anticoagulación terapéutica.
- Relativas (TEV confirmado):
- Trombosis venosa profunda (TVP) ileocaval (presencia de trombo en VCI).
- TVP iliofemoral con trombo fluctuante.
- Paciente con baja reserva cardiopulmonar (intolerancia a un nuevo episodio de embolismo pulmonar).
- Después de una embolectomía pulmonar.
- Dificultad para establecer la anticoagulación terapéutica.
- Paciente con baja adherencia al tratamiento anticoagulante.
- Pacientes con alto riesgo de complicaciones con la terapia anticoagulante (ej. caídas frecuentes, ancianos).
- Profilácticas (en sustitución a la heparina profiláctica):
- Víctimas de trauma con riesgo elevado de TEV.
- Pacientes con comorbilidades que generan un alto riesgo de TEV (ej. trombofilia, cáncer).
- Pacientes con alto riesgo de TEV que se someterán a procedimientos quirúrgicos.
Contraindicaciones: TEV tratado adecuadamente con anticoagulación y posibilidad de tromboprofilaxis farmacológica.
Tipos de filtros
- Permanente: Una vez implantado, ya no se puede retirar, incorporándose a la pared de la vena.
- Recuperable/Opcional: El equipo tiene la opción de recuperar o no el dispositivo. Actualmente más utilizado, permitiendo el control de complicaciones tardías. Por lo general, se retira dentro de los 30-59 días. Se relaciona con el mayor número de complicaciones, en particular, perforaciones y fractura del dispositivo.
- Temporal: Deben ser implantados y retirados obligatoriamente dentro de un plazo estipulado por el fabricante. Normalmente se retiran dentro de los 30 días (actualmente en desuso).
- Convertible: Subtipo de implante permanente que se convierte en una endoprótesis (mediante la eliminación de la parte del filtro) mediante un procedimiento posterior o espontáneamente después de un período (aún no utilizado en la práctica médica).
- Biodegradable: Degradación espontánea tardía después de diez semanas de la inserción (aún no se usa en la práctica médica).
Ubicación del implante
1. Vena cava inferior infrarrenal:
- Preferentemente, el dispositivo debe implantarse en la porción infrarrenal de la vena cava inferior, en posición yuxtarrenal.
2. Vena cava inferior suprarrenal:
- Situación de excepción, cuando no es posible la implantación a través de la vena cava inferior.
- Indicaciones: Trombosis de la vena cava inferior (VCI), compresión extrínseca de la vena cava, vena renal circun-aórtica, masas pélvicas, cirugía pélvica planificada, trombosis de la vena renal y las venas gonadales, oclusión crónica, estrechamiento intrínseco, vena cava inferior duplicada, embolia pulmonar recurrente después de colocar un filtro de vena cava en una posición infrarrenal, embarazo.
- Misma técnica de inserción de la vena cava inferior.
- Debe realizarse con precaución en caso de riñón único funcional, disfunción renal grave o trombosis de la vena renal previa (riesgo de trombosis de la vena renal inducida por el filtro en pacientes de alto riesgo).
3. Vena cava superior:
- En los casos de trombosis venosa periférica de miembros superiores: Vena cava axilar, subclavia, braquiocefálica y superior (5-10% de los casos de TEV), cuyos principales factores de riesgo son la malignidad y el catéter venoso central (75%).
- El acceso es obligatorio por la vena yugular interna derecha, requiriendo una técnica de implantación modificada, además de mayor dificultad por la pequeña extensión de la vena cava superior.
- Se implanta distalmente a la confluencia de las venas braquiocefálicas.
- Las complicaciones relacionadas con el implante incluyen taponamiento cardíaco, perforación aórtica, neumotórax recurrente, trombosis asociada con el esfuerzo (enfermedad de Paget-Schroetter).
- Mayor tasa de complicaciones en relación con la vena cava inferior (4% y 0.5%, respectivamente), especialmente en hombres menores de 60 años.
4. Ambas venas ilíacas:
- Indicación de excepción en megacava (diámetro > 30 mm).
Implante
No requiere profilaxis antibiótica.
Inicia con la evaluación de la anatomía de la cava.
Se realiza preferentemente a través de los vasos del lado derecho: Vena yugular interna o femoral; preferiblemente, sin el uso de un catéter venoso central previo.
Cuando se implanta en la vena cava inferior, se debe prestar atención a la ubicación de las venas renales, minimizando el riesgo de trombosis de la vena renal e insuficiencia post-renal.
Remoción
La mayoría de las complicaciones relacionadas ocurren después de su uso prolongado. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al tiempo máximo de uso de un filtro de vena cava.
La retirada de los filtros removibles fue evaluada como no indicada según cuatro parámetros clínicos: Edad avanzada, sexo masculino, antecedentes de neoplasia maligna o antecedentes de fracaso de la anticoagulación.
Guidelines of the Society of interventional Radiology:
- No hay indicación de filtro permanente.
- No se puede prever un riesgo elevado clínicamente significativo de embolia pulmonar después de la interrupción de un tratamiento primario sostenido o cambio en el estado clínico.
- No hay anticipación de volver a un estado de alto riesgo de embolia pulmonar por interrupción del tratamiento primario, cambio en el manejo clínico o condición clínica.
- La expectativa de vida del paciente es lo suficientemente larga como para obtener beneficios potenciales de la interrupción del filtro.
- Normalmente, dicha evaluación se lleva a cabo después de tres meses de la implantación del filtro.
Las guías de la American College of Clinical Pharmacy indican el inicio de la anticoagulación en pacientes con filtro de vena cava, tan pronto como se resuelva el riesgo de sangrado, con el objetivo de intentar retirar el filtro de forma precoz (recomendación grado 2B) .
Complicaciones
Relacionadas con el procedimiento:
- Hematoma retroperitoneal.
- Hematoma inguinal.
- Perforación de la vena cava inferior.
Relacionadas con el dispositivo:
- Daño del dispositivo.
- Mal posicionamiento.
- Migración (cambio de posición en imagen > 2 cm).
- Recurrencia de embolia.
- Congestión de miembros inferiores.
- Trombosis.
- Perforación venosa.
- Estenosis venosa.
(Ver – Tromboembolismo pulmonar)
Referencias bibliográficas
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